汪龙德主任医师治疗脾胃病临床经验总结

汪龙德主任医师治疗脾胃病临床经验总结甘肃中医学院于立友，王宁汪龙德主任医师，毕业于甘肃中医学院中医医疗系。毕业后在甘肃中医学院附属医院长期主要从事消化内科的临床科研教学工作。他在临床中形成一套独特的诊疗思路与方法，我作为他的研究生，跟师1年多来收获颇丰，现将导师的经验总结如下。谨记脾胃病生理特性，细斟脾胃病致病特点“脾胃为后天之本”，脾在五行属土，应长夏，脾主四末，应四季之末各一十八日，所以脾土在春夏秋冬四季皆有所主，这充分说明了脾在五脏当中的重要性，也为脾为后天之本提供了理论依据。脾主运化，胃主受纳;脾为阴土，喜燥而恶湿，胃为阳土，喜润而恶燥；脾主升清，胃主降浊。所以脾和胃的关系就是化与纳、燥与湿、升与降的关系。脾主运化包括运化水谷精微和水湿，其病多因饮食不洁、暴饮暴食、喜食肥甘厚腻之品，也常受精神情致的影响，导致脾不升清，胃不降浊，中焦气机阻滞，运化无权，水湿停聚，湿聚成痰，痰湿日久不化，可导致热邪的出现，所以湿痰热是影响脾胃病的关键病理因素。脾与胃一脏一腑，互为表里，生理上相互联系，病理上也相互影响。导师认为脾与胃的发病谱是不一样的，在临床上要细心辨证区分。例如：纳谷不香、口淡乏味、纳呆之类，多是脾失健运，湿浊内生导致；而恶心、呕吐、嗳气之类，多是胃不降浊，胃气上逆之症。他强调脾病与胃病多同时出现，但二者当有轻重主次之分，临证时需仔细辨认，分而治之，才能药到病除。重视西医诊断，强调中医辨证导师认为西医理论和中医理论是两个完整而不同的理论体系。应当用各自理论指导各自的临床治疗，不可用西医理论指导中医的治疗。例如：某患者，西医诊断为脑出血，中医辨证为中风中脏腑之淤血阻络证，是否就不能用活血化瘀药了呢？这显然是错误的！他坚持为了使患者的利益最大化，尽量选择一种最为适合的治疗方法，哪个治疗方法疗效好就选哪个，不可中不中西不西。当然，如果中西医结合治疗有更好的疗效，二者同时应用也无可厚非，总之宗旨就一个，那就是一切为了患者的利益着想。现在对于住院病人的西医诊疗已经很规范。对于门诊的患者，导师强调也要做到准确性的西医诊断，诊断的时间不能超过三次门诊，需详细记录每次门诊的情况。导师根据多年临床经验，总结了消化内科的“三大常规”，即内镜、肝功和腹部超声。他认为消化系统大部分疾病的诊断不出这三项检查，还强调“逢泻必检”，据此可明确消化内科常见疾病的诊断。导师总是教导我们：临床问诊很重要，胃镜检查更重要，因为消化系统早期肿瘤大部分没有症状。他觉得作为一名医生，一定要有早发现、早诊断、早治疗的临床思维，这才是对患者的负责。一个医生，如果在他的医学生涯中发现几例，哪怕只有一例早期胃癌，也是对人类健康做出的巨大贡献。中医学最基本的特征就是整体观与辨证论治。对每一位患者进行诊治时都要做到因时、因地、因人制宜，不应有一成不变的处方，脑子里要有二十四节气的概念，要有天人相应的概念，只有这样才能做到准确的辨证论治。强调问诊，重视舌象《内经》云：“治病必求于本”，望闻问切，四者纵然皆重要，但大多数情况下问诊更为重要，因为脉象太复杂，好多脉象很难在短时间里琢磨清楚，而且容易受诊室病人多，再加上长时间坐诊，医生的心很难静下来等因素的影响，所以要强调问诊的至关重要性。导师认为问诊内容比较多，应主要抓主诉，根据主诉再问疾病发生的时间、原因、饮食量的多少，饮水的多少、温凉喜恶，疼痛的性质以及与饮食、情绪的关系，个别患者要侧重问其精神、情绪、性格，有无正常工作，工作的压力等情况。再加上口干与否、二便的情况对判断寒热有很大帮助。有诸内必形诸外，再加上舌为心之苗，人体内的病理变化可经过舌象反映出来，而且脾胃疾病在舌象上的表现更直接更客观准确。导师建议门诊和住院病人早晨起床后可以漱口，但不要进食和刮舌苔，这不仅有利于进行各项检查，更重要的是为了准确地判断患者的真实舌象，进而有利于辨证论治。舌诊时，先观其舌质的淡与红，以判断热症的有无；再观舌苔的厚薄以及颜色的白与黄，以判断湿邪的轻重。湿对应五色当中的黄，这里导师强调黄苔不是热证的主苔，黄苔首先反映的是湿，若舌质红，燥而欠津液，是因湿邪郁久化热，为湿热之邪主病；若苔黄，水滑，舌质淡，有津液，则是湿邪主病；若为厚腻白苔，舌质不红，多为湿邪或寒湿之邪主病，所以舌象对于脾胃疾病尤其对于湿邪的判断最为重要。当然水湿痰饮皆属同类，需结合其他四诊资料加以区别。治疗上强调健脾、运脾、醒脾，借助肝肾，时时不忘调中焦饮食不洁，暴饮暴食，醇酒厚味，宿食停滞等皆可助湿生痰。湿为阴邪，且湿性重浊粘滞，易困脾碍胃，所以健脾运脾醒脾是治疗脾胃疾病之本，导师多选用参苓白术散、香砂六君子汤、平胃散、胃苓汤等方药。“诸湿肿满，皆属于脾”。清气在下，则生飱泄；浊气在上，则生（月真）胀。脾不升清，胃不降浊，则使中焦气机发生紊乱。导师在临床上多选用党参、黄芪健脾，藿香、佩兰、石菖蒲等芳香之品醒脾，加入木香、砂仁等理气之品以运脾，见胃气上逆之证者，多选用旋覆花、代赭石、竹茹等降上逆之胃气，有便秘证者，根据患者的年龄体质情况选用生大黄或酒大黄，小剂量能健脾消食，中大剂量则可以降胃通便。《伤寒杂病论》中提到：“理中者，调中焦”。所以导师认为大凡治疗脾胃疾病，方中应采用升降沉浮的办法调理中焦升降之气机，选用升麻、柴胡以升提下降之清气，用厚朴、枳实、槟榔、大黄以降上逆之胃气，用枳壳以宽肠理气。导师强调在调理中焦气机时，有时升降之法会同时应用，但应根据患者的具体情况而有所侧重，因为清气不升胃气难降；胃之浊气不降，脾之清气难升，不可一味地降胃气或一味地升清。现如今人们的生活和工作压力越来越大，情致因素已成为影响脾胃功能的一个重要因素，肝气不疏可横逆反胃，即肝木克脾土。导师常选用柴胡疏肝散、四逆散、左金丸等方加减，他强调：治胃不治肝非其治也，临床上凡是因情致因素导致脾胃功能失调的患者皆可用疏肝和胃的方法。他同时强调，如果患者只表现脾胃气滞之证，也要借助疏肝理气和胃的方法，因为此法的疗效好于单纯应用调理脾胃气滞之法。导师在处理因脾肾阳虚脾胃虚寒引起的腹痛腹胀泄泻之证时，多从温肾