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文档简介

牙龈牙齿问题对全身健康的影响协议书甲方：_____________________（以下简称“医院”）地址：_______________________法定代表人：___________________联系电话：_____________________乙方：_____________________（以下简称“患者”）地址：_______________________身份证/护照号码：_______________联系电话：_____________________鉴于：患者为牙龈牙齿问题的患者，希望在医院接受相关治疗和咨询服务。根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的约束，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：第一条项目与价格1.1医院在以下项目中，对牙龈牙齿问题提供相关诊疗服务：（1）全口检查与诊断（2）口腔卫生保健指导（3）牙周治疗（4）牙齿美容修复（5）种植牙手术与修复（6）拔牙与手术（7）牙列矫正（8）口腔颌面外科手术（9）其他相关服务具体项目、服务内容以医院提供的相关资料为准。1.2乙方同意根据医院的建议和专业诊断结果接受相应的治疗服务，并支付相应的费用。1.3乙方同意支付治疗费用如下：（1）诊疗费用：根据具体项目和医院收费标准收取。（2）药品费用：根据具体使用的药品种类和数量计算。（3）检查费用：根据具体项目和医院收费标准收取。（4）其他费用：由医院根据实际情况提供。第二条服务承诺与义务2.1医院承诺为乙方提供专业、诚信、安全的诊疗服务，并确保医疗过程符合相关法律法规和行业标准。2.2医院承诺对乙方个人信息进行保密，不得泄露或非法使用。2.3乙方需如实提供个人健康状况、牙龈牙齿问题的相关情况和其他必要的信息，以确保医院能够提供准确的诊疗服务。2.4乙方在接受治疗期间应积极配合医院的治疗计划和医嘱，如有特殊情况需提前通知医院。第三条费用支付3.1乙方在接受治疗时应按照医院规定的方式完成费用支付。3.2医院可根据具体情况要求乙方一次性支付全部或部分治疗费用，作为预约或保证金。3.3乙方需自行承担支付治疗期间产生的交通费、食宿费等额外费用。第四条服务质量和纠纷处理4.1若乙方在治疗过程中出现不满意或纠纷，应第一时间与医院沟通，寻求合理解决方案。4.2如无法通过协商得到满意结果，医院和乙方同意将纠纷提交相关行业主管部门、法院或仲裁机构进行处理。第五条协议的生效和解除5.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为_________________。5.2双方协商一致，可随时解除协议，但需提前书面通知对方。第六条其他事项6.1本协议未尽事宜，双方可协商后签署补充协议。6.2本协议正本一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。甲方（医院）：乙方（患者）：签字：______________________签字：____________

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