IDSA念珠菌指南课件

念珠菌病管理临床实践指南：

美国感染病学会2009年更新ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCandidiasis:2009UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica内容指南发行背景相对于2004年的主要变化念珠菌属敏感性念珠菌病管理中的抗真菌药物卡泊芬净在念珠菌病管理中的应用特殊人群的管理检查和评估总结2跨越5年的更新：2004~2009从2004年以来，念珠菌病的管理发生了显著改变新药问世新研究发表预防高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的前瞻性资料问世可疑成人侵袭性念珠菌病的经验性治疗数据问世ClinicalInfectiousDiseases2009;48:000–000整合至新版指南中此前版本：2004年发行ClinInfectDis2004;38:161-1893指南的主要变化：2009vs.20042004年IDSA指南2009年IDSA指南主要变化内容棘白霉素和广谱唑类抗真菌药在念珠菌血症、其他形式侵袭性念珠菌病和粘膜念珠菌病管理中的正确使用ClinicalInfectiousDiseases2009;48:000–00042009念珠菌病管理指南：发生变化的领域念珠菌血症的治疗可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗新生儿念珠菌病治疗念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗5念珠菌属的敏感性菌属氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶两性霉素B棘白菌素白色念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS~Ra光滑念珠菌S-DD~RS-DD~RS-DD~RS-DD~RSS~IS克柔念珠菌RS-DD~RSSI~RS~IS葡萄牙念珠菌SSSSSS~RSI:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感;a

棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的62009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症大部分成人患者的一线治疗推荐(A-I)氟康唑[负荷剂量800mg(12mg/kg),随后400mg/d(6mg/kg/d)]棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d米卡芬净：100mg/d阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d针对不同人群，专家组赞同的用药选择棘白菌素类(如卡泊芬净）：中重度～重度患者；近期使用过唑类药物的患者(A-III)氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者(A-III)棘白菌素转换为氟康唑：对氟康唑敏感（如白色念珠菌）、病情稳定的患者(A-II)72009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症光滑念珠菌的治疗推荐首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)未明确分离株敏感性时，不建议换用氟康唑或伏立康唑(B-III)对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用唑类完成治疗(B-III)近平滑念珠菌的治疗推荐推荐采用氟康唑(B-III)对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)82009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症可选治疗：两性霉素B的使用推荐如果对其他抗真菌药物不耐受或无其他抗真菌药物可以选择两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-d)

0.5~1.0mg/kg/d或脂质体两性霉素B(LFAmB)3~5mg/kg/d(A-I)分离株对氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情临床稳定的患者建议从AmB-d或LFAmB转换为氟康唑(A-I)可选治疗：伏立康唑的使用推荐400mg(6mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200mg(3mg/kg)，2次/d，

治疗念珠菌血症有效(A-I)但是与氟康唑相比优势很小推荐作为1)克柔念珠菌或2)伏立康唑敏感的光滑念珠菌病例的降阶梯口服治疗(BIII)92009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症疗程和其他推荐无明显转移的念珠菌血症患者推荐疗程：血液中念珠菌清除及念珠菌血症症状消失后2周(A-III)对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者强烈建议拔除静脉导管(A-II)102009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症大部分患者的一线治疗推荐LFAmB：3~5mg/kg/d(A-II)棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d(A-II)米卡芬净：100mg/d(A-II)阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d(A-III)可选治疗：唑类药物的使用推荐氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者可以选择负荷剂量800mg(12mg/kg)，随后400mg(6mg/kg/d)(B-III)伏立康唑：需要覆盖其他霉菌时400mg(6mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200mg(3mg/kg)，2次/d(B-III)112009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症光滑念珠菌的治疗推荐首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)LFAmB：有效，但较少选用(B-III)对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用唑类完成治疗(B-III)近平滑念珠菌的治疗推荐推荐采用氟康唑或LFAmB作为起始治疗(B-III)对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)克柔念珠菌的治疗推荐推荐采用棘白菌素（如卡泊芬净）、LFAmB或伏立康唑(B-III)122009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症疗程和其他推荐无明显转移的念珠菌血症患者推荐疗程：血液中念珠菌清除以及念珠菌血症症状消失后2周(A-III)对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者建议拔除静脉导管(B-III)13可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者氟康唑：负荷剂量800mg(12mg/kg),随后每日400mg(6mg/kg)(BIII)卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/日(BIII)阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d(BIII)米卡芬净：100mg/d(BIII)起始治疗推荐首选棘白菌素（如卡泊芬净）的患者：最近接受唑类治疗、病情为中重度或重度、光滑念珠菌或克柔念珠菌高危感染患者(BIII)如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药，下列是可选方案AmB-d(0.5~1.0mg/kg/d)或LFAmB(3~5mg/kg/d)(B-III)可选治疗推荐AmB-d：两性霉素B脱氧胆酸盐制剂14可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：中性粒细胞减少患者氟康唑：负荷剂量800mg(12mg/kg)，随后400mg/d(6mg/kg/d)(B-I)伊曲康唑：200mg/d(3mg/kg/d)，2次/dAmB-d：有效，但是发生毒性事件的风险高于LFAmB(A-I)LFAmB：3~5mg/kg/d(A-I)卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d(AI)伏立康唑：6mg/kg，静脉2次/d，共2剂；随后3mg/kg，2次/d(B-I)起始治疗推荐对于大部分中性粒细胞减少患者，在使用抗生素仍持续发热4天后开始经验性抗真菌治疗血清学诊断试验和CT扫描可能有帮助对于曾经接受唑类预防性治疗的患者，不应当使用唑类进行经验性治疗(B-II)可选治疗推荐15念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗实体器官移植受者&ICU患者肝(A-I)、胰腺(B-II)、小肠(B-III)移植受者术后预防性抗真菌治疗推荐氟康唑200~400mg(3~6mg/kg/d)L-AmB1~2mg/kg/d疗程7~14天成人ICU高危患者预防性抗真菌治疗推荐(B-I)氟康唑400mg/d(6mg/kg/d)16念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗化疗诱导中性粒细胞减少患者&干细胞移植患者化疗诱导中性粒细胞减少患者在中性粒细胞减少期间预防性抗真菌治疗推荐氟康唑400mg(6mg/kg/d)(A-I)泊沙康唑200mg，3次/d(A-I)卡泊芬净50mg/d(B-II)伏立康唑(200mg，2次/d)有效(A-I)，但较其他药物的优势很小，且耐受性较差干细胞移植受者合并中性粒细胞减少的预防性抗真菌治疗推荐氟康唑400mg(6mg/kg/d)(A-I)泊沙康唑200mg，3次/d(A-I)米卡芬净50mg/d(A-I)17念珠菌病管理中的抗真菌药物：4大类抗真菌药物多唏类两性霉素B脱氧胆酸盐制剂(AmB-d)两性霉素B脂质体(L-AmB)AmB脂质复合物(ABLC)AmB胶质分散体(ABCD)三唑类氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素类卡泊芬净阿尼芬净米卡芬净氟胞嘧啶18念珠菌病管理中的抗真菌药物：AmBAmB的大部分使用经验来自AmB-d3种脂质体剂型的AmB获准用于人体：ABLC,ABCD,L-AmB与AmB-d抗菌谱相同有不同的药理学特性和治疗相关不良事件发生率互换须谨慎AmB-d的剂量对于大部分形式的侵袭性念珠菌病，典型剂量是0.5~0.7mg/kg/d敏感性差的侵袭性白色念珠菌感染，剂量为1mg/kg/d脂质体剂型AmB的剂量侵袭性念珠菌病，典型剂量是3~5mg/kg/dAmB-d相关的最常见不良事件肾毒性急性肾衰发生率高达50%脂质体剂型的AmB价格高于AmB-d，但肾毒性显著减少19念珠菌病管理中的抗真菌药物：三唑类成员：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑抗菌活性对大部分念珠菌属的抗菌活性相似对光滑念珠菌和克柔念珠菌的活性均较差所有唑类均抑制细胞色素P450酶加用或停用唑类药物时要认真考虑对现有用药方案的影响20念珠菌病管理中的抗真菌药物：棘白菌素成员卡泊芬净阿尼芬净米卡芬净剂型：全部是静脉制剂抗菌活性针对广谱念珠菌属，包括光滑念珠菌和克柔念珠菌，MIC均很低循证证据非对照/对照临床研究证实可以有效治疗食道和侵袭性念珠菌病不良事件：均很少药理性质：使用方法：1次/d，静脉给药主要清除方式：非酶降解无需因肾功能不全或透析调整剂量少量卡泊芬净和米卡芬净经肝代谢，均不是细胞色素P450的底物在中-重度肝功能不全患者中，推荐减少卡泊芬净剂量治疗侵袭性念珠菌病的剂量方案卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d米卡芬净：100mg/d21念珠菌病管理中的抗真菌药物：氟胞嘧啶抗菌活性针对大部分念珠菌属具备广谱抗菌活性，克柔念珠菌除外剂型：口服制剂药理性质半衰期短(2.4~4.8h)肾功能正常患者用法：25mg/kg，4次/d口服后吸收良好(80%~90%)大部分药物以原型从尿中排出肾功能不全时需要调整剂量对于侵袭性疾病，例如念珠菌心内膜炎或脑膜炎，氟胞嘧啶很少单独应用，常与AmB联用22可疑念珠菌病经验性治疗念珠菌血症其他形式的念珠菌病卡泊芬净在念珠菌病管理中的应用23卡泊芬净治疗念珠菌血症：指南推荐非中性粒细胞减少患者大部分患者的一线治疗药物

-近期曾接受过唑类药物治疗

-中-重度疾病

-对唑类或两性霉素B过敏或不能耐受

-克柔念珠菌或光滑念珠菌高感染风险负荷剂量70mg，随后50mg/d中性粒细胞减少患者大部分患者的一线治疗药物负荷剂量70mg，随后50mg/d24卡泊芬净治疗念珠菌血症：循证证据卡泊芬净：中性粒细胞减少患者念珠菌血症治疗成功率可达50%~70%双盲对照研究:卡泊芬净vs.AmB-dn=14n=1050%40%两项回顾性研究:卡泊芬净,AmB-d,氟康唑68%64%64%卡泊芬净AmB-d氟康唑n=68n=45n=45基线中性粒细胞减少患者念珠菌血症治疗成功率25卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：指南推荐非中性粒细胞减少患者一线治疗药物负荷剂量70mg，随后50mg/d中性粒细胞减少患者一线治疗药物负荷剂量70mg，随后50mg/d26卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：循证证据卡泊芬净经验性治疗：疗效与L-AmB相当总体成功率基线有真菌感染患者的成功率持续发热伴中性粒细胞减少患者经验性抗真菌治疗：卡泊芬净vs.L-AmB190/556181/53933.7%33.9%14/277/2751.9%25.9%卡泊芬净(N=556)L-AmB(N=539)P=NSP=0.04TJWalshetal.NEJM2004;351:1391-40227卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：循证证据卡泊芬净经验性治疗：耐受性显著优于L-AmB提前退出研究任何药物相关不良事件持续性发热伴中性粒细胞减少患者经验性抗真菌治疗：卡泊芬净vs.L-AmB14.5%10.3%2.6%11.5%54.4%69.3%肾毒性卡泊芬净(N=556)L-AmB(N=539)*P=0.03；**P<0.001*****TJWalshetal.NEJM2004;351:1391-40228卡泊芬净vs.L-AmB治疗可疑念珠菌病TJWalshetal.NEJM2004;351:1391-40229卡泊芬净vsL-AmB治疗可疑念珠菌病TJWalshetal.NEJM2004;351:1391-40230?可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗何时开展经验性抗真菌治疗有侵袭性念珠菌病危险因素的重危患者无其他发热原因开展经验性抗真菌治疗的依据危险因素的临床评价侵袭性念珠菌病的血清学指标和/或非无菌部位的培养结果31如何进行经验性治疗？

哪些患者需要进行经验性治疗？经验性治疗的指征具有高危因素的危重患者是重要的经验性治疗指征之一。除外其他原因的发热临床、血清学标志和/或非无菌部位的培养结果提示侵袭性念珠菌病呼吸道分泌物培养阳性的念珠菌极少提示侵袭性感染，所以不应该作为抗真菌感染的指征。(A-III)33肺念珠菌的诊断非常困难！确诊：肺组织活检病理证实血培养阳性存在问题：确诊病例太少痰培养诊断价值太低34危重患者呼吸道分泌物分离出念珠菌的临床意义25例机械通气、非粒缺的危重患者念珠菌的验出率40%,但是死亡后病理检查确定为念珠菌感染仅为8%（2/25）.患者整个肺的不同部位均有念珠菌的定植。

呼吸道标本的念珠菌定量培养结果对念珠菌肺炎没有诊断重要的意义。

AJRCCM,1997;156:58335念珠菌积分(Candidascore)判断IC折点发生率(%)(95%CI)相对危险性(95%CI)<32.3(1.1-3.5)138.5(4.2-12.73.7(1.8-7.7)416.8(9.7-23.9)7.3(3.7-14.5)52