传染病学：艾滋病的诊疗

艾滋病概述艾滋病：获得性免疫缺陷综合征

(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)艾滋病病毒：人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）概述传播途径：性接触、血液、母婴传播发病机制：病毒侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能严重缺陷，最终并发各种机会性感染和肿瘤临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高病原学单链RNA病毒，逆转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组包膜：gp120、gP41核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分为Ⅰ型和Ⅱ型HIV颗粒HIV外界抵抗力

煮沸可迅速灭活，56℃10分钟可灭活室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3天内有传染性以下消毒剂37℃处理10分钟可灭活：70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏、0.3%过氧化氢医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的流行病学积华8流行情况自1981年美国首次报道，已有200个以上国家和地区发现HIV-1感染者WHO估计，全球HIV感染者至少8000万人，已有2480万人死亡。新增HIV感染者500万/年、1.6万/天、11例/分钟非洲、美洲、欧洲多发，亚洲HIV感染者快速增加（已近1000万）1985年传入我国，流行已进入快速增长期（估计近100万）积华9我国艾滋病流行特点疫情地区差异大疫情继续呈上升趋势传播途径仍以吸毒为主，但三种途径并存发病和死亡持续增加呈高危人群向普通人群扩散态势女性感染者比例上升积华10传染源AIDS病人和携带者是传染源病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大血液、体液（精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒传播途径

性接触传播：约占70％～80％，男同性恋→异性恋(分别为5％～10％、>70%)经血传播：①静脉注射吸毒；②接受血液或血制品；③献血员感染的传播；④医源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等）母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等高危人群性乱者（男同性恋、娼妓与嫖客）静脉药瘾者血友病、多次接受输血或血制品者HIV(+)的性配偶及婴儿

发病机制HIV生活周期注入病毒壳内容物HIV颗粒RNA和逆转录酶前病毒DNA整合到宿主DNA整合酶转录翻译蛋白酶病毒组装完整的HIV颗粒成熟积华15发病机制

HIV主要的靶细胞是CD4＋T细胞

HIV可通过其表面分子gp120与淋巴细胞表面的CD4分子结合，然后在gp41的协助下HIV与淋巴细胞融合。HIV进入细胞后，在宿主细胞中复制并整合，从而使宿主细胞功能减低，数量减少。临床表现临床分期急性感染期无症状感染期艾滋病前期艾滋病期积华18积华19HIV自然史与临床症状、免疫功能和病毒复制关系积华20积华21表现为急性发热、出汗、头痛、咽痛、厌食、全身肌肉酸痛等。可有红色斑疹、腹泻、全身淋巴结肿大，WBC和血小板减少。持续１－２周可自愈。热退后淋巴结渐缩小。1.急性HIV感染刚感染时，CD4/CD8>1,CD4数在正常范围,随后血浆病毒载量明显下降，CD4+细胞数量回升（但仍低于感染前水平），而后呈进行性减少．P24抗原阳性可出现在抗HIV阳性前2-3个月。一般于感染后2周-3个月,最长可达六个月，抗HIV由(-)→(+)．2.无症状感染期多无任何症状和体征血浆病毒载量稳定在较低水平（波动很少超过1个对数值或10倍）CD4+细胞数呈进行性减少（降低速度为50～100个/μL·年）平均持续8年（数月～数年）3.艾滋病前期持续性全身淋巴结肿大(PGL)艾滋病相关综合征（ARC）病毒载量开始上升，CD4+细胞减少速度明显加快PGL综合征4.艾滋病期CD+细胞计数<200个/μl或出现一种以上艾滋病指征性疾病：

卡氏肺孢菌肺炎、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、HIV相关性脑病、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、HIV相关性消瘦综合征积华26长期发热伴盗汗持续性腹泻超过1个月体重下降>10%基线体重除全身淋巴结肿大外可有肝脾肿大。艾滋病期全身性症状积华27恶液质表现消瘦综合征积华28头痛癫痫痴呆综合征生活自理能力丧失、无定性力、无逻辑性等。艾滋病期神经系统积华29

艾滋病期机会性感染

卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐包子虫、隐球菌、念珠菌结核杆菌、鸟分枝杆菌、巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒感染部位肺/消化道/脑积华30积华31孢子丝菌病真菌性角膜炎积华32口腔真菌感染积华33疣带状疱疹积华34尖锐湿疣积华35HPV感染积华36艾滋病人播散性颈部淋巴结核积华37最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎

Pneumocystis

cariniipneumonia（PCP）积华38艾滋病期继发肿瘤

因免疫缺陷而发生肿瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群可发生在HIV感染的各个阶，甚至在CD4+细胞水平较高时可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结卡波济肉瘤

KS，Kaposi’ssarcoma积华40下眼睑卡氏肉瘤艾滋病人恶性淋巴瘤积华42实验室检查1.抗体检查；P24抗体及gp120抗体2.抗原检查：主要查P24抗原3.HIV—RNA检测：RT-PCR检测HIV—RNA4.确证实验Westernblot（免疫印迹试验)确证实验

Westernblot（免疫印迹试验）分子生物学检测（1）HIVRNA检测——RT-PCR（逆转录-聚合酶链反应）PCR：高温变性(94℃)→低温退火(55℃)→适温延伸(72℃)；经25~30个循环，成倍数扩增荧光定量PCR：比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针（带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子）应用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血浆中的病毒RNA积华45实验流程HIV抗体检测初筛试验用ELISA(主要检查P24抗体和GP120抗体)确证实验

如两次阳性再进一步做免疫印迹法(WesternBlot,检查9种主要的HIV抗原蛋白)予以确诊HIV感染。积华46急性期潜伏期窗口期HIV抗原、抗体变化图Anti-P24Anti-gp41/120(anti-gp36)HIVRNAHIVAg1周2周…..1月2月….1年2年3年…………….10年………..艾滋病期HIVAb诊断依据流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；其它（如职业暴露或医源性感染史）。临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等，各种机会性感染及恶性肿瘤。实验室检查：①HIV抗体阳性，并经确证试验确认；②血浆HIVRNA阳性；③CD4+T淋巴细胞数明显减少。治疗治疗原则健康的生活方式和营养作基础合理应用抗病毒药物正确使用抗机会性感染和肿瘤药物辅以适当的支持、对症治疗最终目标：提高生存质量和生存期抗病毒治疗药物核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）蛋白酶抑制剂

（PI）核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应齐多夫定(AZT/ZDV)200mg，每日3次骨髓抑制（贫血或粒细胞减少）地丹诺辛(DDI)200mg，每日2次周围神经炎、腹泻、胰腺炎、癫痫扎西他滨(DDC)0.75mg/kg，每日3次周围神经炎、腹泻、胰腺炎司他夫定(d4T)40mg(>60kg)或30mg(<60kg)，每日2次周围神经炎、转氨酶升高拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次贫血、恶心、头痛、疲乏、粒细胞减少、胰腺炎、周围神经炎非核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应奈韦拉平(NVP)200mg，每日2次，共14天；然后400mg，每日2次皮疹、转氨酶升高台拉韦平(DLV)400mg，每日3次皮疹、头痛施多宁(EFZ)200mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻洛韦胺(Loviride)100mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻积华54作用:

抑制病毒蛋白酶,妨碍前体蛋白列解成结构蛋白或功能性蛋白,阻止病毒装配形成完整的病毒颗粒,但并不能消除机体内已有的HIV。3.蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应英地那韦(IDV)800mg，每8小时1次，空腹服药，或与无脂肪低蛋白饮食同服，足量饮水肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素升高、血小板下降里托那韦(RTV)600mg，每8小时1次，与食物同服消化道症状、感觉异常、转氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韦(SQV)600mg，每8小时1次，与大量食物同服消化道症状、转氨酶升高、血糖升高奈非那韦(NFV)750mg，每8小时1次，与大量食物同服腹泻、血糖升高联合方案高效抗逆转录病毒治疗（HAART，哈特）：

1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法优点：①药物分布广、达到靶细胞；②起协同作用，持续抑制病毒复制；③延缓或阻断HIV变异产生耐药性常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂+1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂）一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP治疗机会性感染和肿瘤卡氏肺孢菌肺炎：戊烷脒、复方新诺明其他真菌感染（念珠菌/隐球菌）：多烯类、吡咯类（咪唑类/三唑类）、棘白霉素类（卡泊芬净）、氟胞嘧啶、中草药类病毒感染（HSV/CMV/EBV）：阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦弓形虫病：螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、复方新诺明隐孢子虫病：螺旋霉素结核菌感染：异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合鸟型分枝杆菌感染：氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇卡波济肉瘤：长春新硷、博来霉素和阿霉素联合（可再加干扰素）预防性治疗预防结核：HIV感染而结核菌素皮试阳性，服INH四周预防卡氏肺孢菌肺炎：

CD4+细胞<200个/mm3，采用戊烷脒雾化、或口服复方新诺明被污染针头刺伤或实验室意外：2小时内服康卞韦或司他夫定（d4T）+地丹诺辛（DDI）