第八章 生命体征的观察与护理

生命体征的观察与护理

observingandnursing

ofVitalSigns王继坤黑龙江中医药大学附属第一医院第八章生命体征(VitalSigns)体温(temperature)脉搏(Pulse)呼吸(respiration)血压(bloodpressure)第一节体温的观察和护理一、正常体温的生理变化二、异常体温的观察护理三、体温的测量方法与记录体温的形成产热与散热体温调节正常体温影响体温的因素〔一〕体温过高〔二〕体温过低

(一)体温计的种类(二)体温计的消毒(三)体温的测量体温〔temperature〕是指身体内部—胸腔、腹腔和中枢神经的温度，相对稳定，称为体核温度〔coretemperature〕。皮肤温度称为体表温度〔shelltemperature〕，它低于体核温度，可随环境温度和衣着厚薄而变化.生理学上的体温就是指平均体核温度。一、正常体温的生理变化〔一〕体温的形成体温是由三大营养物质氧化分解而产生。

糖脂肪氧化分解而产生蛋白质三大营养物质在体内氧化时所释放的能量(产热散热)维持体温，并不断地散发到体外供机体利用，最终转化为热能散发到体外〔二〕机体的产热与散热(例)正常人的体温是由大脑皮层和丘脑下部体温调节中枢所调节，通过神经、体液因素调节产热和散热过程，保持产热和散热的动态平衡，所以正常人有相对恒定的体温。1、产热过程机体的产热过程是细胞的新陈代谢过程。人体以化学方式产热。主要的产热器官是肝脏和肌肉人体产热组织器官在安静和活动状态下的产热量〔二〕机体的产热与散热2.散热过程人体通过物理方式进行散热。散热的途径有皮肤、呼吸和排泄，皮肤是人体最主要的散热器官。散热的方式主要有：辐射、传导、对流、蒸发。辐射〔radiation〕传导〔conduction〕对流〔convection〕蒸发〔evaporation〕辐射散热〔radiation〕辐射指热由一个物体外表通过电磁波的形式传至另一个与它不接触物体外表的一种方式。人体在安静状态下处于气温较低环境中约有60%~65%的热量是以此方式散热，是主要的散热形式。辐射散热量主要受两方面因素的影响：〔1〕皮肤与环境间的温度差：一般体表温度高于环境温度时，两者温差越大，辐射散热量越多。〔2〕机体有效辐射面积：有效辐射面积越大散热就越多。传导散热〔conduction〕传导是通过直接接触使热由一物体传至另一物体或在一物体内由分子传递，使热由较热的部位传至较冷的部位。传导散热量取决于所接触物体的导热性能。由于水的导热性能好，临床上采用冰袋、冰帽、温〔凉〕水湿敷为高热病人物理降温，就是利用传导散热的原理。在人体散热中，传导散热大约占人体总散热量的3%左右。对流散热〔convection〕

对流是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式,是传导散热的一种特殊形式。对流散热量受气体或液体流动速度的影响，它们之间呈正比关系。蒸发散热〔evaporation〕

蒸发是指水分由液态转变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。每蒸发1g水可散失2.4KJ热量。蒸发散热的方式有两种不感蒸发可感蒸发

蒸发不感蒸发无论环境温度上下，从皮肤和呼吸道渗出的水分一直持续的被蒸发掉，这种在未聚集成明显水滴前就蒸发掉的一种散热形式，称为不感蒸发。其中皮肤水分的不感蒸发与汗腺活动无关，又称不显汗。可感蒸发又称发汗。是汗液在蒸发外表上以明显的汗滴形式而散热的一种形式。发汗是可意识到的明显的汗液分泌，汗液蒸发可散发大量体热。发汗的速度受环境温度和湿度影响，环境温度高，发汗速度快。人体24h的不感蒸发量为400～600ml，其中一半是呼吸道蒸发的，另一半是由皮肤的组织间隙直接渗出而蒸发的。当温度高、湿度大时，那么汗液不易蒸发，体热就不易散发，个体感觉闷热难受。〔三〕体温调节〔自学内容〕

1、自主性体温调节(下丘脑体温调节中枢)2、行为性体温调节〔四〕正常体温及其生理变化1、正常体温临床上测量体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准。正常成人不同部位的平均温度及范围部位平均温度正常范围口腔37.0℃〔98.6℉〕36.3～37.2℃〔97.3~99.0℉〕直肠37.5℃〔99.5℉〕36.5～37.7℃〔97.7~99.9℉〕腋窝36.5℃〔97.7℉〕36.0～37.0℃〔96.8~98.6℉〕★华氏度与摄氏度换算℉=℃×9/5+322、生理变化正常人体温在24h内呈周期性波动。清晨2～6时最低，午后2～8时最高，但波动范围不超过1.0℃这种规律性的变化与机体昼夜活动的生物节律有关，称为周期性节律，因而使机体的代谢、血液循环、呼吸功能等发生相应的周期性变化。但长期从事夜间工作者昼夜体温变化那么相反。昼夜差异体温不是固定不变的，而是受许多因素影响在一定范围内波动，但波动范围很小，一般不超过0.5~1℃。生理变化不同年龄由于根底代谢水平不同，体温不同。婴幼儿﹥成年人﹥老年人儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人0.6℃。老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人年龄差异生理变化女性体温平均比男性高0.3℃，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的根底体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升0.2-0.4℃经前期和妊娠早期体温可轻度升高性别差异生理变化肌肉活动进食情绪环境温度药物其他因素二、异常体温的观察护理〔一〕体温过高〔二〕体温过低1、发热的程度判断2、发热过程及症状3、常见热型4、伴随症状5、高热病人的护理1、定义2、临床分期3、临床表现4、体温过低的护理

〔一〕体温过高〔hyperthermia〕又称发热〔fever，pyrexia〕指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高判断标准:腋温>37℃,口温>37.5℃。一昼夜体温波动在1℃以上发热原因：感染性发热：较常见，主要由病毒、细菌、真菌、螺旋体、立克次体、支原体、寄生虫等病原体引起的发热。非感染性发热：由病原体以外的各种物质引起的发热。如：变态反响性发热、体温调节功能失常等引起的发热。1、发热的程度判断以口腔温度为例，发热可分为：◎低热37.5℃～37.9℃◎中等热38.0℃～38.9℃◎高热39.0℃～40.9℃◎超高热41℃以上机体最高的耐受温度为40.6℃~41.4℃，体温到达43℃时很少能存活。直肠温度持续升高超过41℃时，可引起永久性脑损伤，高热42℃以上持续2~4小时可导致休克及其他严重并发症。2、发热过程及病症体温上升期

高热持续期

退热期

特点：产热大于散热，体温升高方式：骤升、缓升骤升：体温突然升高，在数小时内升至39~40℃或更高，常伴有寒战。多见于肺炎、疟疾等。缓升：是指体温逐渐上升，经数日可达顶峰，多不伴有寒战。见于伤寒等表现：皮肤苍白、枯燥无汗、畏寒、寒战、疲乏无力、肌肉酸痛

特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态时间：可持续数小时〔大叶性肺炎〕数天〔流感〕甚至数周〔伤寒〕表现：颜面潮红、皮肤灼热、口唇枯燥、呼吸和脉搏加快〔体温每增高1℃，脉搏增加10-15次/min〕。头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力，尿量减少特点：散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常水平方式：骤降、渐降骤降型：体温急剧下降渐降型：体温逐渐下降表现：大量出汗和皮肤温度下降大量出汗：丧失大量体液，老年体弱患者和心血管患者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的病症。应严密观察配合医生给予及时处理3、热型〔fevertype〕*

将不同时间测得的体温绘制在体温单上，相互连接就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。1、稽留热(Continuedfever)2、弛张热(remittentfever)3、间歇热(intermittentfever)4、不规那么热(irregularfever)稽留热〔continuedfever〕体温持续在39～40℃左右，达数天或数月；24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等

弛张热〔remittentfever〕

体温可达39℃以上24h内体温波动在1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

间歇热〔intermittentfever〕

体温骤然升高至39℃以上持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。

不规那么热〔irregularfever〕

发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。

4、伴随病症寒战：发热前有明显寒战，多见于流感、肺炎球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、药物热或输血反响等。淋巴结肿大：局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症，如口、咽部感染常有颌下淋巴结肿大。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病等。4、伴随病症出血现象：常见于重症感染及血液病。前者包括流行性出血热、败血症等。后者包括白血病、急性再生障碍性贫血等。肝、脾肿大：见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、肝胆道感染等。4、伴随病症结膜充血：类似兔眼的表现。见于流行性出血热、斑疹伤寒等单纯疱疹：见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。关节肿痛：见于风湿热、败血症等。皮疹：常见于麻疹、水痘、药物热意识障碍：头痛和抽搐，见于中枢神经系统感染5、体温过高的护理措施〔1〕评估病人〔2〕降温：可根据患者情况采用物理降温或化学药物降温。行降温措施30min后应复测体温，并做好记录和交班〔3〕病情观察监测T：一般每日测量4次，高热者每4小时测量1次，待体温恢复正常3天后，改为每日测量2次。密切观察面色、P、R、BP，如有异常应及时与医生联系。注意发热类型、程度及伴随病症5、体温过高的护理措施〔4〕保暖：体温上升期，患者出现寒战时，应调节室温、卧具和衣着，加强保暖。〔5〕相关护理措施①卧床休息②口腔护理③皮肤护理④饮食护理⑤心理护理⑥平安护理相关护理措施卧床休息：高热时新陈代谢快，摄入减少而消耗增多，患者体质虚弱，应安置舒适的体位，嘱其卧床休息，同时调节室温和防止噪音心理护理评估患者的心理状态，对体温变化及伴随症状给予合理解释，以缓解其紧张情绪饮食护理补充水分和营养。高热时患者呼吸加快，皮肤出汗增多，水分大量丧失，应鼓励其多饮水，必要时静脉补充。进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。

口腔护理：发热时唾液分泌减少，口腔粘膜枯燥，抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，极易引起口腔的炎症、溃疡，应保持口腔清洁。皮肤护理：及时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、枯燥。防止压疮的发生平安护理：高热患者有时会躁动不安，如脑出血，护理人员要注意患者的人身平安，可采用加床挡，约束带固定病人等措施，保证病人平安。相关护理措施〔二〕体温过低(hypothermia)定义:各种原因引起的产热减少或散热增加，从而导致体温低于正常范围，称体温过低。判断标准：体温低于35℃原因

产热减少：重度营养不良、极度衰竭，末梢循环不良，使机体产热减少散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失；早产儿：体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节使热量散失体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血体温过低的临床分期

Classificationofhypothermia

分度温度范围(华氏)轻度：32～35℃〔89.6～95.0℉〕中度：30～32℃〔86.0～89.6℉〕重度：<30℃〔86.0℉〕可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃〔73.4～77.0℉〕临床表现发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白、四肢冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱晚期可能出现昏迷体温过低的护理措施〔1〕评估病人：一般情况，体温过低的原因〔2〕给予保暖措施：环境温度22～24℃左右为宜；增加衣物，给予热水袋、电热毯保持体温；给予热饮，提高机体温度；新生儿置温箱中。〔3〕密切观察病情：监测生命体征，至少1次/小时，直到体温回复至正常且稳定〔end〕三、体温的测量方法与记录〔一〕测量工具——体温计的种类〔二〕体温计的消毒〔三〕体温的测量〔一〕体温计的种类玻璃水银体温计电子体温计可弃式体温计红外体温检测仪〔一〕体温计的种类玻璃水银体温计优点：易消毒，可重复使用。缺点：容易破碎体温计刻度：35~42℃，每1℃分为10小格，每格0.1℃电子体温计

采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高有医院用(集体用)电子体温计和个人用电子体温计两种。医院用电子体温计只需将探头放人外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带可弃式体温计

为一次性使用的体温计，用后弃去其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，在60秒内能按特定的温度改变体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度红外体温检测仪红外体温检测仪组成结构：1.监测前端2.通讯连接3.现场主机系统123〔二〕体温计的消毒与校对目的保持体温计的清洁，防止体温计引起的交叉感染。传染病人设专用体温计，单独进行清洁消毒。常用消毒剂75％酒精、0.5％过氧乙酸、含氯消毒剂消毒方法采用带盖的容器盛装消毒溶液浸泡体温计。消毒溶液每天更换，容器、离心机

每周高压蒸汽灭菌消毒两次

1、体温计的清洁消毒法〔水银体温计〕体温计的清洁消毒法单独使用：用后应放入盛有消毒液的容器中单独浸泡，使用时取出用清水冲净擦干集体测温：将体温计先浸泡于消毒液容器内，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银(35℃以下)；再放人另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁容器内备用2、体温计的校对

检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35℃以下；在已测好的40℃以下的水中测试时间：3min后取出检视；标准：误差在0.2℃以上或汞柱有裂隙的体温计那么不能再使用〔三〕体温的测量方法目的判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及其伴随病症协助诊断，为预防、治疗、护理等提供依据评估病人的一般情况是否存在影响体温测量的因素测温部位有无破损、伤口、出汗等病人的心理状态和合作程度病人对体温测量的知识水平〔三〕体温的测量方法方案护士准备：衣帽整齐，洗手并擦干病人准备：体位舒适，情绪稳定。测温前假设有以下活动如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动应休息30min后再测量。

环境准备：整洁、安静、平安用物准备：体温测量盘内备一清洁枯燥的容器，内放体温计、消毒纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表。假设测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。实施〔操作步骤〕1、检查体温计的数目及有无破损，体温计的汞柱是否在35.0℃以下2、备齐用物携至床旁，向病人解释以取得合作3、测温〔根据具体病情选择测量体温的方法〕4、取出体温计—擦净—读数5、记录6、消毒口温测量法将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭唇含住口表，用鼻呼吸，测3～5分钟

放于舌系带两侧热窝处，舌下热窝是口腔中温度最高的部位，由舌动脉供血，勿用牙咬体温计腋下测温法

擦干汗液，将体温计水银端放于腋窝处并贴紧皮肤，指导患者屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟

腋下有汗，有助于散热，影响所测体温准确性小儿及不合作者由护士协助夹紧直肠测温法

协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部(可用20%肥皂液)润滑肛表水银端，轻插入肛门3-4cm〔婴儿：1.25cm;幼儿：2.5cm〕，测量3分钟婴幼儿、危重患者测温时护士应协助扶持体温计体温测量的应用〔选择〕要点*1.部位选择要适应病人特点2.注意禁用对象3.不同方法的注意要点4.不同部位的测量时间5.其他本卷须知6.记录方法及报告〔18章护理文件〕1、部位选择要适应病人特点2、注意禁用对象口温：刚进食或面颊部热敷后，应间隔30分钟后再测如不慎咬破体温计，应1、立即去除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。腋温：擦干腋窝肛温：坐浴或灌肠者30分钟以后再测3、不同方法的注意要点4、不同部位的测量时间1、口腔测温法

部位：舌系带两侧的舌下热袋

时间：3～5min

2、腋下测温法部位：腋窝深处时间：10min3、直肠测温法部位：肛门内3～4cm时间：3min5、其他本卷须知①测量体温前后，应清点体温计数目，检查有无破损，甩表时要用腕部的力量，不可触及其他物品，以防撞碎。②切忌将体温计放入热水中清洗或煮沸，并且消毒液的温度要在40℃以下，以免引起爆裂。③为婴幼儿、重病人测量体温时，护士应在旁守护。④假设发现体温和病情不相符，应在床旁监测，必要时做肛温和口温对照。第二节脉搏的观察与护理一、脉搏生理二、异常脉搏的观察

三、测量脉搏的方法〔一〕脉搏的形成〔二〕正常脉搏及其生理变化〔一〕脉率异常〔二〕节律异常〔三〕强弱异常〔四〕波形异常〔五〕动脉壁异常一、脉搏的生理变化定义：在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生周期性的波动，这种周期性的压力变化可引起动脉管壁发生有规律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。〔一〕脉搏的形成〔formingofpulse〕心脏窦房结自律细胞心脏收缩左心室射血主动脉压力升高管壁扩张〔心脏舒张动脉管壁弹性回缩〕这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动，即形成动脉脉搏，简称脉搏〔二〕正常脉搏及其生理变化1、脉率〔pulserate〕脉率是每分钟脉搏搏动的次数〔频率〕。正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/分。脉搏与呼吸的比例4～5：1影响脉率的因素：(1)年龄脉率随年龄的增加而逐渐减慢，老年略快(2)性别女性比男性稍快，每分钟差5次(3)体型身材高大者比同龄身材矮小者为低(4)其他因素进食、运动、情绪冲动时脉搏可增快；休息、睡眠、禁食时较慢〔二〕正常脉搏及其生理变化2、脉律〔pulserhythm〕脉律是指脉搏的节律性〔反映了左心室的收缩情况〕，正常脉律是搏动均匀，间隔时间相等。3、脉搏的强弱〔pulseforce〕血流冲击血管壁的力量大小程度。是触诊时血液流经血管的一种感觉，取决于心搏出量、脉压、外周阻力和动脉壁的弹性4、动脉壁正常动脉壁光滑、柔软且有一定的弹性二、异常脉搏的观察〔一〕脉率异常1、心动过速〔tachycardia〕成人安静状态下脉率超过100次/min常见于：发热、甲亢、大出血、心力衰竭、休克2、心动过缓〔bradycardia〕成人安静状态下脉率低于60次/min常见于：颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、运发动〔二〕节律异常*1、间歇脉〔intermittentpulse〕在一系列正常规那么的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一个较正常延长的间歇〔代偿间歇〕称间歇脉。每一个正常搏动后跟一次提早搏动(期前收缩)称二联律每2个后跟一次提早搏动称三联律。常见于：各种器质性心脏病如心肌病、心肌梗死等2、脉搏短绌〔pulsedeficit〕单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。特点是：心律不规那么、快慢不一、心音强弱不等。常见于：心房纤颤的病人正常脉搏间歇脉二联律三联律脉搏示意图〔三〕强弱异常(了解)洪脉(fullpulse)脉搏搏动强大有力，多见于高热、甲状腺功能亢进的患者。丝脉(threadypulse)

脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，亦称细脉，多见于心功能不全、大出血失代偿期、休克的患者。交替脉(ahemanspulses)

脉搏搏动节律正常，但强弱不一交替出现，多见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者。〔四〕波形异常(了解)水冲脉〔waterhammerpulse〕脉搏骤起骤降，急促而有力。主要由于收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。触诊时，如将病人手臂抬高过头并紧握其手腕掌面，就可感到急促有力的冲击。奇脉〔paradoxicalpulse〕吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎。是心包填塞的重要体征之一。〔五〕动脉壁的异常正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，假设仍能触到者，提示动脉硬化当动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多时，使动脉管壁变硬，使脉搏的传导加快由于动脉壁变硬失去弹性，呈纡曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上多见于动脉硬化的患者三、脉搏的测量方法

〔一〕脉搏测量的部位：临床上常用的测量部位多项选择择表浅、靠近骨骼的大动脉如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等最常选择的诊脉部位是桡动脉。

脉搏测量的主要部位*

Themainpointsfortakingpulses〔二〕脉搏的测量目的判断脉搏有无异常。动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据评估病人年龄、病情、治疗等情况。有无影响脉搏测量的因素。病人心理状态、合作程度。准备护士准备：衣帽整齐，洗手并擦干病人准备：体位舒适，情绪稳定。测脉搏前有以下活动：剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息30min后再测量。环境准备：整洁、安静、平安。用物准备：表〔有秒针〕、记录本、笔，必要时备听诊器。操作步骤〔以桡动脉为例〕1、洗手，备齐用物携至床旁，核对确认病人后，再解释以取得病人的合作。2、体位：协助病人取舒适的卧位或坐位，请病人手腕伸展，手臂放舒适位置，方便护士测量。3、护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，按压力量要适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。4、计数：正常脉搏测30s，乘以2即得出脉率。假设脉搏异常应测１min操作步骤5、假设发现病人为脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起〞或“停〞口令，计时１min。听诊部位选择左锁骨中线内侧1～2cm平第5肋间处。记录:分数式,心率/脉率/分，如180/64/分。6、记录：先记录在记录本上，再转录到体温单。7、洗手

本卷须知勿用拇指诊脉。因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆按压的力量适中。太大可阻断脉搏搏动，按压的力量太小感觉不到脉搏的搏动。休息20～30分钟后再测量，剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，为偏瘫患者测量，应选择健测肢体脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1分钟(end)第三节呼吸的观察与护理一、正常呼吸及其生理性变化二、异常呼吸的观察与护理〔※〕三、呼吸的测量方法

概述机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸〔respiration〕。呼吸是维持机体新陈代谢和其他功能活动所必需的根本生理过程之一，一旦呼吸停止，生命也将终结。一、正常呼吸的生理变化〔一〕呼吸过程外界空气肺动脉肺静脉呼吸道肺泡肺毛细血管左心右心动脉静脉毛细血管组织细胞O2CO2O2CO2肺通气肺换气外呼吸气体运输内呼吸〔二〕呼吸调节〔了解内容〕呼吸中枢呼吸的反射性调节化学性调节1、呼吸中枢

●指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群，它们分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质等部位，在呼吸运动调节过程中，各级中枢发挥各自不同的作用，相互协调和制约●延髓和脑桥是产生根本呼吸节律性的部位●大脑皮质可随意控制呼吸运动2.呼吸的反射性调节〔1〕肺牵张反射黑-伯氏反射由肺的扩张和缩小而引起的吸气抑制或兴奋的反射，称肺的牵张反射。生理意义是：能使吸气不致过长、过深，促使吸气转为呼气〔2〕呼吸肌本体感受性反射生理意义是随着呼吸肌负荷的增加，呼吸运动也相应地增强〔3〕防御性呼吸反射包括咳嗽反射和喷嚏反射〔保护性反射〕3、化学性调节PaC02对呼吸的刺激作用：血液中PaC02降低可引起呼吸暂停；PaC02升高可刺激外周和中枢的化学感受器，反射性引起呼吸加深加快，严重时可引起肌肉强直，甚至惊厥，引起C02醉导致呼吸停止Pa02降低可刺激外周化学感受器：反射性地引起呼吸加强；如Pa02过低，那么抑制呼吸，使呼吸减弱甚至停止[H+]对呼吸的作用：升高[H+]时，对呼吸的影响和C02类似，作用不如C02明显〔end〕〔三〕正常呼吸及其生理变化●正常呼吸频率、节律均匀平稳，呼吸运动可受意识的控制●成人呼吸频率为16-20次／分，节律规那么，呼吸运动均匀无声且不费力●呼吸与脉搏的比例为1:4●男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主生理变化

年龄：年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿约44次／分性别：同年龄的女性呼吸比男性稍快活动：剧烈运动可使呼吸加深加快；休息和睡眠可使呼吸减慢情绪：强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、愤怒、悲伤等刺激呼吸中枢，导致屏气或呼吸加快血压：血压大幅度变动时，可以反射性影响呼吸，血压升高，呼吸减慢变弱；血压降低，呼吸加快加强。其它：环境温度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快

二、异常呼吸的观察与护理※〔一〕异常呼吸1、频率异常2、深度异常3、节律异常4、声音异常5、形态异常6、呼吸困难1、频率异常

〔1〕呼吸过速(tachypnea)：成人呼吸频率超过24次/分，但节律仍规整，称为呼吸过速，也称气促。多见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进或缺氧等。体温每升高1℃，呼吸频率增加3-4次/分。〔2〕呼吸过缓(bradypnea)：成人呼吸频率低于12次/分，称为呼吸过缓。多见于呼吸中枢受抑制，如颅脑疾病、安眠药中毒等2、深度异常

〔1〕深度呼吸：又称库斯莫呼吸(Kussmauls)。是一种深长而规那么的大呼吸。多见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒发生机制：机体内产酸过多，使氢离子浓度升高，C02潴留，这样会刺激呼吸感受器，使肺换气加深加快，以便排出体内较多的C02来调节酸碱平衡。〔2〕浮浅呼吸：是一种浅表而不规那么的呼吸，有时呈叹息样。多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病和濒死的患者3、节律异常

〔1〕潮式呼吸：又称陈-施呼吸(Cheyne-Stokes)是一种周期性呼吸异常，周期约30秒～2分钟。特点是：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢,再经一段呼吸暂停(5～30s)后，又开始重复以上的周期性变化，其形态如潮水起伏。多见于：中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等机制：呼吸中枢的兴奋性降低，只有在缺氧严重，二氧化碳聚集到一定程度，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强，当聚集的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去了有效的兴奋性，呼吸又再次减弱或继而暂停，从而形成了周期性变化。3、节律异常〔2〕间断呼吸：又称毕奥(Biots)呼吸表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现特点有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸。如此反复交替。常发生在临终前。〔3〕点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随着呼吸上下移动，患者已经处于昏迷状态，是呼吸中枢衰竭的表现3、节律异常〔4〕抑制性呼吸定义：指由于胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制。表现：病人表情痛苦，呼吸较正常浅而快常见于：急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折等〔5〕叹息样呼吸定义：指在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。多为功能性改变。常见于：神经衰弱、精神紧张或抑郁症等。正常呼吸和异常呼吸4、声音异常

〔1〕蝉鸣样呼吸(strident)表现为：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响。由于声带附近阻塞，使空气吸入发生困难。多见于：喉头水肿、喉头异物等〔2〕鼾声呼吸(stertorous)表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声。由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于：昏迷患者5、形态〔式〕异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神经痛等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。由于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强6、呼吸困难概述：呼吸困难是由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力，称为呼吸困难。一种常见的病症及体征。病人主观上感到空气缺乏、呼吸费力，客观上表现为发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，并有呼吸频率、深度、节律的异常。分类：〔1〕吸气性呼吸困难〔2〕呼气性呼吸困难〔3〕混合性呼吸困难6、呼吸困难〔1〕吸气性呼吸困难原因是上呼吸道局部梗阻。特点是吸气显著困难、吸气时间延长，出现三凹征，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显的凹陷。见于：气管阻塞、气管异物、喉头水肿〔2〕呼气性呼吸困难原因是下呼吸道局部梗阻。特点是呼气费力，呼气时间延长。见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿〔3〕混合性呼吸困难原因是肺部病变是呼吸面积减少。特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。常伴有呼吸音减弱或消失。见于：肺部感染，大量胸腔积液和气胸〔二〕促进呼吸功能的护理措施※1、有效咳嗽方法：病人取坐位或半卧位，曲膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头用两肋夹紧，深吸气后屏气3s〔有伤口者，护理人员应将双手压在切口的两侧〕，然后病人腹肌用力，两手紧抓支持物〔脚和枕〕用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。〔二〕促进呼吸功能的护理措施2、叩击〔percussion〕用手叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外。叩击的手法是：病人取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状态，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠食指，有节奏地自下而上，由外向内轻轻叩打。边扣边鼓励病人咳嗽。每次15~30分钟为宜注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位扣打。3、体位引流〔posturaldrainage〕定义：置病人于特殊体位，借助重力作用将肺与支气管所存积的分泌物流入大气管并咳出体外的方法，称体位引流。适用于：支气管扩张、肺脓肿等大量脓痰者，可起到重要的治疗作用。禁忌：高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱等病人。体位：病人患肺处于高位，其引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位引流而咳出。(临床上应根据病变部位不同采取相应的体位进行引流)体位引流实施要点〔1〕嘱病人间歇深呼吸并尽力咳痰，护理人员轻叩相应部位，提高引流效果。〔2〕痰液粘稠不易引流时，可给予蒸气吸入、超声雾化吸入、祛痰药，有利排出痰液。〔3〕拍打与体位引流后，随即进行深呼吸和咳嗽，有助于分泌物的排出。体位引流实施要点〔4〕时间与次数：每日2～4次，宜选择在空腹时进行。每次15～30min。〔5〕观察：病人的反响如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停止引流。〔6〕记录：引流液的色、质、量，如引流液大量涌出，应防止窒息。如引流液每日小于30ml，可停止引流三、呼吸的测量方法

目的

通过判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况为协助诊断、治疗和护理提供依据评估

病人年龄、病情、意识、治疗等情况。有无影响呼吸测量的因素。病人心理状态、合作程度。操作前准备护士准备：衣帽整齐，洗手并擦干病人准备：体位舒适，情绪稳定。保持自然呼吸状态。环境准备：整洁、安静、平安。用物准备：带秒针表、记录本和笔，必要时备棉花操作步骤及要点〔1〕洗手，备齐用物携至床旁，核对。〔2〕协助病人取舒适体位，请病人精神放松，保持自然呼吸状。〔3〕护士将手放在病人的诊脉部位似诊脉状，眼观察病人胸部或腹部的起伏。防止引起病人的紧张。〔4〕观察呼吸频率〔一起一伏为一次呼吸〕、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难。〔5〕计数：正常呼吸测30s，乘以2。异常呼吸病人或婴儿应测１min。操作步骤及要点〔6〕危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。计时１min，以得到准确的测量结果。〔7〕记录：先记录在记录本上,再转录到体温单。本卷须知测呼吸时，使患者处于自然呼吸的状态，以保证测量的正确性观察呼吸时，注意女病人胸部起伏情况，男病人和儿童腹部起伏情况评价病人理解测量呼吸的目的，愿意配合。测量结果准确。病人知晓呼吸的正常值及测量过程中的本卷须知。〔end〕

第四节血压的观察和护理主要内容一、正常血压的生理变化二、异常血压的观察三、血压测量的方法概述●血压(bloodpressure)是血管内流动的血液对血管壁所施的侧压力，一般是指体循环的动脉血压。●测量血压时，是以血压和大气压作为比较的，用血压高于大气压的数值表示血压的高度●计量单位mmHg(毫米汞柱)或kpa(千帕)收缩压(systolicpressure)在心室收缩时,动脉血压上升到达的最高值舒张压(diastolicpressure)在心室舒张末期，动脉血压下降到达的最低值脉压(pulsepressure)收缩压与舒张压之差称为脉压平均动脉压(1neanarterialpressure)在一个心动周期中，动脉血压的平均值平均动脉压≈舒张压+1／3脉压或1／3收缩压+2／3舒张压一、正常血压的生理变化正常成人安静状态下血压范围为：收缩压90～140mmHg〔12.0～18.6kPa〕舒张压60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脉压30～40mmHg(4.0～5.3kPa)换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa〔四〕影响血压变化的因素1、年龄和性别2、时间3、环境寒冷环境血压可升高，高温环境血压可下降4、体位站位血压>坐位血压>卧位血压5、体型高大、肥胖者血压较高6、部位一般右上肢高于左上肢〔5-10〕，下肢高于上肢〔20-40〕7、其他因素情绪冲动、剧烈运动、兴奋、疼痛、吸烟等均可使血压升高血压及年龄的关系

各年龄的血压平均值

年龄血压mmHg1个月

84/54

1岁

95/65

6岁

105

/65

10～13岁

110

/65

14～17岁

120

/70

成年人

120/80老年人

140～160

/80～90儿童血压的计算公式收缩压=80+年龄×2舒张压=收缩压×2/3二、异常血压观察〔一〕高血压〔hypertension〕判断标准:收缩压大于或等于140mmHg(≥21.3kPa)舒张压大于或等于90mmHg(≥12.6kPa)原因：心血管疾病患者，如动脉硬化，颅内压增高等1999年世界卫生组织和国际高血压联盟(WHO/ISH)制定的高血压标准见下表

收缩压与舒张压属于不同级别时，按较高级别分类,既往有高血压史，血压正常也诊断为高血压二、异常血压观察〔二〕低血压〔hypotension〕判断标准：血压低于90／60mmHg有明显的血容量缺乏的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。原因：常见于休克、大出血等患者〔三〕脉压异常脉压增大：脉压大于60mmHg常见于：主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。脉压减小:脉压小于20mmHg常见于：心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。三、血压的测量方法三、血压的测量方法

血压计的种类和构造常用的血压计有：汞柱式血压计表式血压计电子血压计血压计

是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的。用于间接测量动脉血压〔一〕血压计的种类〔二〕血压计的构造加压气球和压力阀门袖带

为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm、外层布套长50cm下肢袖带长约135cm，比上肢袖带宽2cm；小儿袖带宽度是上臂长度的1/2-2/3袖带长度和宽度标准：宽度比被测肢体直径宽