广州三和建筑工程有限公司笔村旧村改造项目“3??26”坍塌

广州三和建筑工程有限公司笔村旧村改造项目“3•26”坍塌一般生产安全事故调查报告事故单位：广州三和建筑工程有限公司事故地点：广州市黄埔区云埔街笔岗新村圣前大街东六巷十号事故日期：2020年3月26日伤亡情况：1死0重伤0轻伤事故类别：坍塌广州市黄埔区生产安全事故调查组二〇二〇年五月广州三和建筑工程有限公司笔村旧村改造项目“3•26”坍塌一般生产安全事故调查报告2020年3月26日17时30分许，位于广州市黄埔区云埔街笔村社区中南圣前大街东六巷10号拆除作业过程中发生一起坍塌事故。挖掘机驾驶员何良平使用炮机拆除圣前大街东六巷10号房屋时，墙体发生坍塌，将其砸压在自己驾驶的挖掘机驾驶室内，后经消防员破拆，120医务人员现场抢救无效后何良平死亡。一、事故基本信息（一）事故基本情况1.事故发生时间：2020年3月26日17时30分许2.事故地点：广州市黄埔区云埔街笔村社区中南圣前大街东六巷10号3.事故类别：坍塌4.伤亡情况：死亡1人5.事故等级：一般事故（二）事故单位基本情况事故单位一：广州三和建筑工程有限公司（以下简称三和公司）住所：广州经济技术开发区春晖六街255号413房（仅限办公）法定代表人：冯林海类型：有限责任公司（自然人投资或控股）注册资本：陆仟万元（人民币）经营范围：建筑装饰和其他建筑业(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)事故单位二：广州市齐力拆迁服务有限公司（以下简称齐力公司）住所：广州市黄埔区丰乐南路99号之三2号铺法定代表人：刘灼辉类型：有限责任公司（自然人投资或控股）注册资本：壹仟万元（人民币）经营范围：建筑装饰和其他建筑业(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)统一社会信用代码：91440101MA5AT84W2B（三）事故相关单位基本情况事故相关单位一：广州市中荔美投资有限公司（以下简称中荔美公司）住所：广州经济技术开发区东鹏大道37号法定代表人：朱振威类型：有限责任公司(法人独资)注册资本：壹仟万元（人民币）经营范围：商务服务业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）统一社会信用代码：91440116562284324B事故相关单位二：广州富力地产股份有限公司（以下简称富力公司）住所：广州市天河区珠江新城华夏路10号富力中心45-54楼法定代表人：李思廉类型：股份有限公司（中外合资、上市）注册资本：捌亿零伍佰伍拾玖万壹仟捌佰叁拾陆元整（人民币）经营范围：房地产统一社会信用代码：91440101190548279L（五）事故相关人员基本情况三和公司1.冯林海，男，45岁，广州三和建筑工程有限公司法定代表人。2.朱庆秋，男，49岁，广州三和建筑工程有限公司笔村旧村改造项目负责人。3.朱伟雄，男，47岁，广州三和建筑工程有限公司员工，朱庆秋合作人。4.刘金国，男，41岁，广州三和建筑工程有限公司工程部主管。5.范志成，男，40岁，拆除作业工程的实际承揽人。6.周石祥，男，33岁，施工现场安全管理人员。7.范四元，男，52岁，施工现场工人。8.黄杜云，男，28岁，施工现场工人。9.何兴权，男，50岁，个体户死者父亲。10.向应华，男，30岁，个体户死者表哥。11.何良平，男，27岁，挖掘机（型号XE370D）司机，事故死者。齐力公司1.郑锐彬，男，35岁，广州市齐力拆迁服务有限公司总经理。2.黄建伟，男，32岁，广州市齐力拆迁服务有限公司资料员。中荔美公司1.朱振威，男，52岁，广州市中荔美投资有限公司法定代表人。2.朱校辉，男，38岁，笔岗社区居委会安全生产负责人。富力公司1.刘剑虹，男，58岁，广州富力地产城市更新集团总顾问。2.张雷，男，41岁，广州富力地产城市更新集团笔村旧村改造项目负责人。3.李宇豪，男，28岁，广州富力地产股份有限公司投资副经理。（六）各单位和人员之间的关系情况事故发生在云埔街笔村旧村改造项目中的南圣前大街东六巷10号拆除作业过程中，发包单位是中荔美公司，拆迁项目的承包单位是齐力公司，拆除作业的施工单位是三和公司。三和公司派出朱庆秋作为该项目的负责人，朱庆秋通过合伙人朱伟雄找到了范志成承揽该房屋拆除作业，范志成又找来了了周石祥负责现场安全管理，范志成派出了范四元，找来了何兴权、何良平等人自带挖掘机炮机进行拆除房屋作业。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生详细经过2020年3月26日下午周石祥带领何良平等4人在笔村圣前大街东六巷拆除居民楼，周石祥负责现场的安全管理，黄杜云负责拆除现场喷水防尘，范四元负责警戒，周灵文负责操作水车，死者何良平负责驾驶挖掘机炮机拆除房屋。16时许开始圣前大街东六巷10号的拆除工作，该楼房的三层、四层大部分已被拆除，仅剩下西侧山墙。该山墙由于拆除了第四层屋面及第三层楼面，西侧山墙处于孤立半悬臂状态，山墙高度约为10m，此山墙由于已没有可靠的连接与支撑，随时都有倒塌的危险。17时30分许，何良平驾驶挖掘机炮机在清理二层楼面及拆解钢筋时，西侧的悬臂山墙突然倒塌，砸向挖掘机一侧，导致自己驾驶的挖掘机驾驶室被压垮，操作员何良平被掩埋。事故发生后，现场人员立即拨打120电话并报警，黄埔区消防队员、公安民警迅速赶到现场处置，经120医务人员全力抢救无效后死亡。（二）事故发生后的应急处置措施接报后，黄埔区公安分局、应急管理局、区城市更新局、云埔街道等相关部门均在接报后第一时间派人赶赴事故现场进行了善后协调与处置，要求富力公司、齐力公司做好事故善后工作，配合做好事故调查，笔村社区拆除作业立即停工进行安全生产隐患排查治理。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡情况人员伤亡情况：死亡1人、重伤0人、轻伤0人姓名性别年龄文化

程度用工形式工种级别本工种工龄安全教育

情况何良平男27//挖掘机司机/6.5年有伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注头部坍塌6000死亡/（二）人员伤亡和直接经济损失及善后情况事故造成1人死亡。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）等标准和规定统计，损失工作日为6000日，核定事故造成直接经济损失为136万元。三和公司与死者家属就善后赔偿达成一致意见，签订赔偿协议，向家属支付了赔偿款136万元人民币。事故调查情况（一）事故现场勘察情况2020年3月27日，执法人员在齐力公司总经理郑锐彬的陪同下，对事故现场进行了勘验，拍摄了现场照片。该栋楼房位于圣前大街东六巷10号，共4层，总高度约为14m，为钢筋混凝土框架结构。该栋楼房西面为圣前大街东六巷8号民宅，结构形式及规模与前者相同圣前大街东六巷10号，两栋楼房民宅相距不足2m，目前尚有人居住；北面为已拆除的空地，现场地面铺满已拆除的建筑垃圾，高约1.5m；东面为河涌（排污沟），沟宽约4m，深约2.5m；本次事故楼房东面外墙距河涌护栏不足2m；南面为圣前大街东五巷9号民宅。现场有两台挖掘机，分别位于该栋楼房的东侧及北侧。何良平驾驶的挖掘机在该栋楼房的东侧，为本次拆除楼房所用，其生产厂家为徐州工程机械集团有限公司（XCMG），型号为XE370D；另一台在楼房北侧的挖掘机为事故发生后用于救援所用，其型号为XE215DA。从现场实际情况看，何良平驾驶的挖掘机前臂基本处于铅垂状态，楼顶梁板、柱体的一端被挖掘机前臂挡住，另一端骑压在二层楼面上，驾驶室部分已基本被压平。待拆除楼房的东面一半已拆除，二楼以上部分倒向东侧，倒塌后仅剩西侧的一层、二层部分隔间及墙体依然基本完好。挖掘机机座处在东侧已拆除部分东北角与河涌之间的地块上。现场没有发现安全帽及其它安全警示标志，拆除作业现场未围蔽。经查阅相关资料，何良平驾驶的挖掘机其生产厂家为徐州工程机械集团有限公司，产品名称为液压挖掘机，型号为XE370D，出厂日期为2019年9月10日，最大挖掘高度10.445米，最大挖掘半径11.114米，该液压挖掘机有产品合格证书（合格证编号：091923700）。（二）事故现场图1.事故现场图（死者何良平抢救现场）2.事故现场图（挖掘机与西侧坍塌墙体）3.事故发生前图片（三）专家分析意见2020年3月27日，事故调查组成立了事故调查专家组，邀请了建筑、机械、安全方面的专家对本次生产安全事故进行调查与分析。专家组经现场勘查、查阅事故发生现场的照片、相关询问笔录以及事故现场遗留的物证资料，对事故发生的原因进行了技术分析，形成了事故技术分析报告，专家组认定，本次坍塌事故属于生产安全责任事故。（四）房屋拆除工程合同情况1.2019年4月10日，中荔美公司与齐力公司签订了进行笔村旧村改造项目的旧城拆迁项目，中荔美公司与齐力公司签订了《广州市黄埔区笔岗社区笔村旧村改造项目拆迁劳务合同》。2.2019年7月3日，齐力公司与三和公司签订了建设工程拆除作业施工合同。3.2019年10月8日三和公司与朱庆秋签订了员工内部承包协议书，将笔村拆除作业项目承包给朱庆秋。4.朱庆秋找到范志成来做拆除房屋的施工，范志成又找了周石祥负责现场安全管理工作，找到了何良平等人自带挖掘机进行拆除作业。5.拆除费用由齐力公司支付三和公司900万元人民币，拆除产生物料由拆除人员自行变卖后充抵拆除作业费用，并按照每平方5元的标准分给朱庆秋本人。（五）安全生产管理架构、管理制度、操作规程、事故隐患排查治理情况齐力公司、三和公司均未设置安全生产管理机构和派出专职的安全生产管理人员，齐力公司未制定落实安全生产责任制和安全生产规章制度，三和公司制定了安全生产责任制和房屋拆除施工组织设计规范，齐力公司、三和公司均未提供事故隐患排查治理台账。（六）安全教育培训情况三和公司有对周石祥、黄杜云、范四元、向应华、周灵文、何良平五名从业人员开展过三级安全培训教育，对朱庆秋、周石祥进行过技术交底，何良平未取得挖掘机的特种操作资质，周石祥未取得建筑企业的安全管理人员资质；朱庆秋未取得建筑企业的项目负责人从业资格。（七）施工现场安全管理情况齐力公司未对施工现场进行过安全生产的统一协调管理，未开展事故隐患排查治理；三和公司项目负责人朱庆秋未对拆除作业施工现场进行过安全检查督促；现场安全管理人员周石祥未对何良平的违规作业行为进行有效制止，现场安全管理不到位。（八）安全生产协议情况齐力公司和三和公司有签订《广州市建设工程施工合同》，合同中第四条第3项规定承包人应在施工场地设置专门的工程施工安全管理机构，配备专职管理人员，建立完善的管理制度；第七条第6项规定三和公司为因履行本合同而聘用的工作人员购买商业保险，加强上述工作人员的培训及管理，并承担工作人员在工作过程中受到的意外伤害赔偿责任。三和公司与朱庆秋签订有《广州三和建筑工程有限公司员工内部承包协议书》，协议中第四条第6项约定对发生概率大、危害大的事故风险应作为重大安全隐患重点监督防范。若施工现场发生高空坠落、物体打击、坍塌、触电等安全事故均由朱庆秋方承担全部责任及损失，负责全部经济赔偿及行政处罚，并保护公司形象不受到损害。五、事故原因及事故性质认定根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），本着事故调查处理“四不放过”的原则，事故调查组对本次事故原因分析如下：（一）事故原因分析：1.直接原因：挖掘机操作员何良平违反拆除作业操作规范，没有从上至下逐层拆除房屋，在拆除三层、四层楼板后，保留了房屋西侧山墙处于悬臂不稳定状态，挖掘机驾驶室被坍塌的墙体砸压，导致死亡。2.间接原因：（1）作业人员安全意识淡薄（2）施工单位现场安全管理不到位（3）安全技术交底和拆除作业施工方案未有效落实（4）安全生产隐患排查治理不到位（5）安全生产主体责任落实不到位（二）事故性质：综合事故原因分析，本次事故是一起作业人员违反操作规程，生产经营单位安全管理不到位导致的安全生产责任事故。六、事故责任认定及处理建议为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）等法律、法规，对本次事故的责任单位和个人作出如下责任认定及处理建议：（一）建议移送追究刑事责任的个人周石祥，事故现场安全管理人员依据《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”和《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）第4.2.机械拆除.2“施工中必须由专人负责监测被拆除建筑的结构状态，做好记录。当发现有不稳定的因素状态的趋势时，必须停止作业，采取有效措施，消除隐患。”的规定，周石祥作为拆除作业现场的安全管理人员，未检查本项目的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未及时纠正挖掘机驾驶员何良平违反拆除作业顺序，未采取有效措施，消除隐患的行为，违反了上述国家法律规定，对事故的发生负有责任。依据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第八条“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，涉嫌下列情况之一的，应予立案追诉：（一）造成死亡1人以上，或者重伤3人以上的……”以及《关于查处安全生产违法犯罪工作中协调配合的暂行规定》的规定，周石祥作为现场安全管理人员，没有认真履行安全管理人员职责，导致一人死亡的安全生产事故发生，涉嫌重大责任事故罪，建议移送广州市黄埔区公安分局调查处理。（二）建议给予行政处罚的单位和个人1.三和公司依据《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。《建设工程安全生产\t"/item/%E5%BB%BA%E8%AE%BE%E5%B7%A5%E7%A8%8B%E5%AE%89%E5%85%A8%E7%94%9F%E4%BA%A7%E7%AE%A1%E7%90%86%E6%9D%A1%E4%BE%8B/_blank"管理\t"/item/%E5%BB%BA%E8%AE%BE%E5%B7%A5%E7%A8%8B%E5%AE%89%E5%85%A8%E7%94%9F%E4%BA%A7%E7%AE%A1%E7%90%86%E6%9D%A1%E4%BE%8B/_blank"条例》第三十六条“施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员应当经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格后方可任职。”、《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.1“…施工单位应对拆除工程的安全技术管理负直接责任”的规定，三和公司允许未取得特种作业培训的何良平驾驶挖掘机从事拆除作业且未督促教育其执行规章制度和操作规程；三和公司将拆除作业项目发包给了不具备资质的朱庆秋个人，允许未经过建设部门考核合格的项目负责人朱庆秋和安全管理人员周石祥从事拆除作业的管理工作，违反了上述法律、国家标准，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门给予法律规定的行政处罚。”的规定，应给予三和公司法律规定的行政处罚，建议由广州市黄埔区（广州开发区）应急管理局组织实施。2.齐力公司依据《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十六条“……生产经营单位应对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”、《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）2.0.3“拆除工程施工区域应设置硬质封闭围挡及醒目警示标志，围挡高度不应低于1.8m,非施工人员不得进入施工区……”以及《广东省安全生产条例》第十七条“生产经营单位应当在危险作业场所和生产、储存设施等设置明显的安全警示和标志、标识，将作业场所和工作岗位存在的危险、危害因素和防范措施，以及发生直接危及人身安全的紧急情况时的应急措施等事项告知从业人员，保障从业人员的知情权。”的规定，广州市齐力拆迁服务有限公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未对三和公司的安全生产工作统一协调管理和定期安全检查，拆除作业现场未设置围挡，无明显的安全警示标志的行为违反了上述法律、法规，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门给予法律规定的行政处罚。”的规定，应给予齐力公司法律规定的行政处罚，建议由广州市黄埔区（广州开发区）应急管理局依法作出处理。3.冯林海，三和公司法定代表人、主要负责人依据《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制；(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；(三)保证本单位安全生产投入的有效实施；(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”，三和公司总经理冯林海作为企业的主要负责人，对公司将拆除作业项目发包给了不具备资质个人，允许未经特种作业培训的人员从事特种作业，允许未经过设部门考核合格的安全管理人员上岗作业，公司存在未制定落实安全生产责任制、安全生产规章，未及时消除事故隐患的行为，涉嫌违反了上述法律、国家标准。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款……”的规定，应给予冯林海法律规定的行政处罚。建议该处罚由广州市黄埔区（广州开发区）应急管理局组织实施。4.郑锐彬，齐力公司主要负责人依据《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制；(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；(三)保证本单位安全生产投入的有效实施；(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”，项目总经理郑锐彬作为公司主要负责人，存在未健全安全生产责任制、未组织制定安全生产规章制度，未及时消除事故隐患的行为，涉嫌违反了上述法律。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款……”的规定，应给予郑锐彬法律规定的行政处罚。建议该处罚由广州市黄埔区（广州开发区）应急管理局组织实施。5.朱庆秋，三和公司项目负责人依据《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款“施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。”和《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）2.0.1“项目经理必须对拆除工程的安全生产负全面领导责任”的规定，朱庆秋作为三和公司施工现场负责人，在未取得相应的执业资格，未对建设工程项目的安全施工负责，未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程的行为，违反了上述规定，对事故的发生负有责任，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予朱庆秋法律规定的行政处罚。6.何良平，挖掘机司机、事故死者依据《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和