2016中国痛风诊疗指南解读课件

2016中国痛风诊疗指南解读基于最佳循证证据立足中国临床实践

——2016中国痛风诊疗指南解读2016中国痛风诊疗指南解读主要内容234指南更新背景：指南制定与规范的新高度新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新12016中国痛风诊疗指南解读中国痛风指南更新发布历史2016年2011年2004年为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要，中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学专家编写了22种常见风湿性疾病的诊治指南，《中华风湿病学杂志》将“指南”以“草案”刊出，以进一步征集广大医师的意见。中华医学会风湿病学分会在2004年发布草案基础上，参照国际上有关痛风的诊断和治疗的最新进展，制订并推出了中国痛风诊断和治疗指南为了更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法和步骤，基于当前最佳证据，制订了2016版中国痛风诊疗指南。中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊治指南(草案).中华风湿病学杂志.2004;8(3):178-181.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.2016中国痛风诊疗指南解读我国当前痛风临床实践存在的问题我国临床医生关注的诊疗问题不同国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国诊疗医生不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，前期调研显示该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题国外指南未引用我国高质量研究国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表国内外临床实践中痛风治疗药物不完全相符国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐丙磺舒，但我国临床实践中的药物主要为苯溴马隆近年来我国专业学会制定的指南尚未更新痛风分类标准、新型影像诊断技术应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析2016中国痛风诊疗指南解读2016中国痛风诊疗指南制定的方法和步骤指南注册与计划书撰写发起和制定：中华医学会风湿病学分会方法学与证据支持：GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心指南设计与制定步骤：2014年《世界卫生组织指南制订手册》，2016年中华医学会制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序成立指南工作组填写利益冲突声明临床问题的遴选和确定证据的检索国际实践指南注册平台注册号IPGRP-2015CN006多学科专家工作组：风湿免疫科、肾内科、心内科、内分泌科、影像诊断、循证医学等，分为指南专家小组和证据评价与分级小组指南工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接相关的利益冲突指南主要作用之一是解决一线临床医生遇到的诊疗问题，第一轮搜集125个临床问题和180个结局指标，第二轮形成44个临床问题和45个结局指标，临床问题和结局指标按重要性分别分为1-7分和1-9分检索Medline、Embase、CochraneLibrary、Epistemonikos、CBM、万方和CNKI数据库，纳入系统评价、Meta分析、网状Meta分析，检索UpToDate、DynaMed、CBM、万方和CNKI数据库，纳入原始研究(包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等)，截止2016年4月15日证据的评价初步形成18条推荐意见一轮德尔菲法一轮专家共识会一轮反馈问卷调查最终形成12条推荐意见中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.2016中国痛风诊疗指南解读新指南对证据的评价及推荐意见的分级方法GRADE证据质量分级与定义质量等级定义高（A）非常确信真实效应值接近效应估计值中（B）对效应估计值有中等程度的信心：真实效应值有可能接近效应估计值，但仍存在两者大不相同的可能性低（C）对效应估计值的确信程度有限：真实效应值可能与效应估计值大小相同极低（D）对效应估计值几乎无信心：真实效应值很可能与效应估计值大不相同GRADE推荐强度分级与定义推荐强度说明表达方法表示方法支持使用某项干预措施的强推荐干预措施明显利大于弊推荐使用1支持使用某项干预措施的弱推荐干预措施可能利大于弊建议使用2反对使用某项干预措施的弱推荐干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确建议不使用2反对使用某项干预措施的强推荐干预措施明显弊大于利推荐不使用1证据质量的评价方法评价方法质量评价对象系统评价的方法学质量评价工具，AMSTAR系统评价、Meta分析、网状Meta分析方法学质量评价Cochrane偏移风险评价工具随机对照试验方法学质量评价诊断准确性研究的质量评价工具，QUADAS-2诊断试验方法学质量评价纽卡斯尔-渥太华量表，NOS观察性研究方法学质量评价推荐意见分级的评估、制定及评价，GRADE对证据体和推荐意见进行分级中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.2016中国痛风诊疗指南解读主要内容234指南更新背景：指南制定与规范的新高度新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新12016中国痛风诊疗指南解读痛风分类标准从1977年ACR标准更新为

2015年ACR和EULAR标准推荐意见1：2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准（2B）2016目前多采用1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准进行诊断。2011更新为更新解读：

旧版指南使用了1977年ACR制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用2015年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2016中国痛风诊疗指南解读2015ACR/EULAR痛风分类标准项目分类评分第一步：纳入标准(符合准入标准方可应用本标准)存在至少1次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛第二步：充分标准(如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列其他要素)有症状的关节或滑囊中存在MSU晶体(如在滑液中)或痛风石第三步：标准(不符合充分标准情况下使用)临床症状发作曾累及的关节/滑囊踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节)1累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一部分)2关节炎发作特点(包括以往的发作)受累关节发红(患者自述或医生观察到)符合左栏1个特点1受累关节不能忍受触摸、按压符合左栏2个特点2受累关节严重影响行走或无法活动符合左栏3个特点3发作或者曾经发作的时间特征无论是否抗炎治疗，符合下列2项或2项以上为一次典型发作到达疼痛高峰的时间＜24小时一次典型的发作1症状缓解≤14天典型症状复发(即2次或2次以上)2发作间期症状完全消退(恢复至基线水平)痛风石的临床证据透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表面血管覆盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在42016中国痛风诊疗指南解读2015ACR/EULAR痛风分类标准项目分类评分实验室检查血尿酸：通过尿酸酶方法测定理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数值为准＜40mg/L(＜0.24mmol/L)-460-＜80mg/L(0.36-＜0.48mmol/L)280-＜100mg/L(0.48-＜0.60mmol/L)3≥100mg/L(≥0.60mmol/L)4有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检查者进行检测)MSU阴性-2影像学尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证据：超声中“双轨征”或双能CT显示有尿酸盐沉积存在(任何1个)4痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传统影像学表现有至少1处骨侵蚀存在4AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.注：总分之和最大为23分，总分之和≥8分即可诊断为痛风2016中国痛风诊疗指南解读与其他已有标准相比，2015ACR/EULAR痛风分类标准敏感度、特异度均较高AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为0.92，特异度为0.89，AUCROC为0.95若仅考虑临床表现，诊断痛风的敏感度为0.85，特异度为0.78，AUCROC为0.892016中国痛风诊疗指南解读对于痛风疑似患者

推荐两种影像学检查进行辅助诊断推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B）推荐意见3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断（2B）2016未做推荐2011更新为更新解读：

在诊断方面，超声检查和双源CT不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，是基于目前的循证证据做出的与时俱进的推荐，强调了新的无创关节检查在痛风关节炎诊断中的价值。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2016中国痛风诊疗指南解读近年来国内外研究表明

超声检查和双源CT在痛风诊断中具有重要价值

作者对象检查方法结果Ogdie等文献回顾及Meta分析(9篇原文+2篇会议摘要)超声检查"双轨征"的敏感度为0.83(95%CI0.72～0.91)，特异度为0.76(95%CI

0.68～0.83)，AUCROC为0.84痛风石的敏感度为0.65(95%CI

0.34～0.87)，特异度为0.80(95%CI

0.38～0.96)，AUCROC为0.75张立峰等42例痛风关节炎超声检查超声影像中尿酸盐结晶沉积在第一跖趾关节软骨表面，呈双轨征、暴风雪征象，痛风石及肌腱周围强回声的检出率高(P<0.05)双轨征诊断痛风关节炎的敏感度为0.78，特异度为0.97姚庆荣等334例痛风关节炎超声检查第一跖趾关节更容易出现双轨征、非均匀回声结节(P<0.05)Ogdie等文献回顾及Meta分析(9篇原文+2篇会议摘要)双源CT检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积的敏感度为0.87(95%CI

0.79～0.93)，特异度为0.84(95%CI

0.75～0.90)，AUCROC为0.90盛雪霞等Meta分析(9篇)双源CT诊断痛风关节炎的敏感度为0.92(95%CI

0.84～0.96)，特异度为0.88(95%CI

0.83～0.92)，AUCROC为0.91(95%CI

0.88～0.93)AnnRheumDis.2015;74(10):1868-1874.浙江临床医学.2015;17(11):1997-1998.中国医学影像技术.2013;29(5):787-790.实用放射学杂志.2015;31(6):974-977.2016中国痛风诊疗指南解读主要内容234指南更新背景：指南制定与规范的新高度新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新12016中国痛风诊疗指南解读痛风急性发作期将NSAIDs作为首选推荐用药推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24小时内）进行抗炎止痛治疗（2B）推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状（1B）2016NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素3类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。2011更新为更新解读：

旧版指南明确指出痛风急性发作期应及早、足量使用NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素，3种药物均列为一线用药，并未指明NSAIDs的地位。在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为12～24小时甚至更早，NSAIDs应作为首选用药。选择性COX-2抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2016中国痛风诊疗指南解读Cochrane系统评价：

24h内进行抗炎止痛治疗减轻疼痛症状更优CochraneDatabaseSystRev.2014Sep16;(9):CD010120.CochraneDatabaseSystRev.2014Aug15;(8):CD006190.24h内应用NSAIDs疼痛症状减轻50%的疗效优于安慰剂(RR＝2.75,95%CI

1.13～6.72)低剂量秋水仙碱(1.8mg/d)在24h内疼痛症状减轻50%(RR2.74,95%CI

1.05～7.13)，32h内疼痛症状减轻50%(RR2.43,95%CI

1.05～5.64)的疗效优于安慰剂2016中国痛风诊疗指南解读Meta分析显示：针对OA和RA患者

双氯芬酸和萘普生、布洛芬的疗效无显著差异ArthritisResTher.2015Mar19;17:66.针对骨关节炎和类风湿关节炎患者，双氯芬酸和萘普生、布洛芬在6周和12周的疼痛缓解程度、6周和12周的身体功能改善程度、心血管不良事件发生率方面差异均无统计学意义双氯芬酸胃肠道不良事件发生率低于萘普生(RR=0.30,95%CI0.20-0.60)和布洛芬(RR=0.50,95%CI0.30-0.90)2016中国痛风诊疗指南解读针对痛风患者

不同NSAIDs药物在疗效与安全性方面的比较

作者对象研究方法结果Zhang等急性痛风发作Meta分析(6篇)依托考昔治疗痛风急性发作的疗效优于吲哚美辛(WMD＝-0.18,95%CI

-0.30～-0.07)依托考昔在疼痛缓解方面优于双氯芬酸(WMD＝-0.46,95%CI

-0.51～-0.41)依托考昔在总不良反应(RR＝0.77,95%CI

0.64～0.93)、药物相关不良反应(RR＝0.64,95%CI

0.50～0.81)、胃肠道不良反应(RR＝0.42,95%CI

0.27～0.66)、头晕(RR＝0.37,95%CI

0.16～0.85)等方面优于吲哚美辛和双氯芬酸潘奇等136例急性重度痛风性关节炎随机对照试验依托考昔临床症状改善优于双氯芬酸(P＜0.05)，治疗总有效率显著高于双氯芬酸(96%vs79%)，不良反应发生率低于双氯芬酸(3例vs9例,P＜0.05)夏红梅等80例急性痛风随机对照试验依托考昔疼痛缓解度优于塞来昔布(P<0.05)Patricia等痛风急性发作基于社区人群观察性研究的系统回顾发生心血管事件的风险比依次为：依托考昔(OR＝2.0595%CI

1.45～2.88)依托度酸(OR＝1.55,95%CI

1.28～1.87)罗非昔布(OR＝1.45,95%CI

1.33～1.59)双氯芬酸(OR＝1.4095%CI

1.27～1.55)吲哚美辛(OR＝1.3095%CI1.19～1.41)布洛芬(OR＝1.18,95%CI

1.11～1.25)萘普生(OR＝1.09,95%CI

1.02～1.16)ClinRheumatol.2016;35(1):151-8.中国医药指南.2016;14(8):107-108.中外医药.2015;34(28):156-157.PLoSMed.2011;8(9):e1001098.2016中国痛风诊疗指南解读痛风急性发作期推荐低剂量秋水仙碱和短期应用糖皮质激素为二线用药，不推荐联合用药推荐意见6：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（2B）推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似（2B）2016秋水仙碱起效较慢，因此在开始用药第1天，可合用NSAIDs。糖皮质激素通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。2011更新为更新解读：

旧版指南提到痛风急性发作期联合用药的问题，主要为在服用低剂量秋水仙碱时合用NSAIDs。胃肠道反应是「三剑客」的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐联合用药，而是推荐除了NSAIDs，其次可以选择低剂量秋水仙碱，对NSAIDs和秋水仙碱都不耐受时再使用糖皮质激素。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2016中国痛风诊疗指南解读低剂量vs高剂量秋水仙碱

临床疗效无显著差异，但不良反应发生率更低中国药业.2015;24(16):21-24.系统评价不同剂量秋水仙碱治疗急性痛风的疗效及安全性。纳入秋水仙碱治疗急性痛风的随机对照试验，试验组口服秋水仙碱1.5-1.8mg/d，对照组口服秋水仙碱4.8-6.0mg/d。结果共纳入4个RCT317例患者，高剂量秋水仙碱和低剂量秋水仙碱在服药后24h、32h关节疼痛缓解和疼痛评分减少≥2分方面差异均无统计学意义。与高剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱能明显减少胃肠道反应(RR＝2.95,95%CI2.24～3.89)2016中国痛风诊疗指南解读低剂量vs常规剂量秋水仙碱

临床疗效无显著差异，但不良反应发生率更低通过Meta分析比较小剂量与常规剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作的疗效和安全性，总计11篇随机对照试验纳入分析，结果低剂量秋水仙碱与常规剂量秋水仙碱在关节疼痛评分减少≥2分比例、疼痛缓解率和临床有效率方面差异均无统计学意义。与常规剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱的胃肠道不良反应发生率(RR＝0.25,95%CI

0.19～0.34)和总不良反应发生率(RR＝0.36,95%CI

0.26～0.50)显著降低中国临床药理学与治疗学.2014;19(6):656-662.临床疗效比较Meta分析森林图(小剂量秋水仙碱vs常规剂量秋水仙碱)安全性比较Meta分析森林图(小剂量秋水仙碱vs常规剂量秋水仙碱)2016中国痛风诊疗指南解读短期单用糖皮质激素(30mg/d,3d)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用且安全性良好作者对象药物研究方法结果Janssens等急性痛风发作曲安奈德吲哚美辛Meta分析(3篇)曲安奈德对比吲哚美辛的镇痛效果，在1～2d、3～4d、10～14d后的关节疼痛得分方面，差异均无统计学意义Rainer等香港416例急性痛风患者泼尼松龙吲哚美辛随机双盲对照试验口服泼尼松龙(30mg/d)与吲哚美辛前2h以及第1-14天的镇痛效果相似，吲哚美辛的不良反应比泼尼松龙更多(19%vs6%，P<0.001)Janssens等荷兰120例急性痛风患者泼尼松龙萘普生随机双盲对照试验第4天时对痛风关节炎初始治疗的效果相似。90h后，泼尼松龙组(35mg/d)患者的疼痛视觉模拟评分减少44.7mm，萘普生组减少46.0mm，差异无统计学意义。两组不良反应发生率相似且较小，均在随访3周内消失马亚萍等中国116例急性痛风关节炎泼尼松秋水仙碱随机对照试验小剂量泼尼松(10mg,1次/d)对比秋水仙碱(0.5mg,3次/d)治疗有效率分别为100%和86%(P<0.05)，关节疼痛缓解时间分别为6.2±0.5h和11.2±0.6h(P<0.05)。小剂量泼尼松组无明显不良反应，秋水仙碱组消化道不良反应发生率高CochraneDatabaseSystRev.2008Apr16;(2):CD005521.AnnInternMed.2016Apr5;164(7):464-471.Lancet.2008May31;371(9627):1854-60.陕西医学杂志.2016;45(3):352-353.2016中国痛风诊疗指南解读主要内容234指南更新背景：指南制定与规范的新高度新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新12016中国痛风诊疗指南解读在痛风患者降尿酸治疗的指征上，新指南的推荐比旧版指南更加清晰，易于操作推荐意见8：对急性痛风关节炎频繁发作(＞2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）2016使用降尿酸药物的指征是：急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等。2011更新为更新解读：

在痛风患者降尿酸治疗的适应证上，新版指南的推荐比旧版指南更加清晰，易于操作。降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，有助于缓解症状，控制病情。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2016中国痛风诊疗指南解读既往12个月内痛风发作＞2次的患者

血尿酸水平是痛风急性发作的独立危险因素ArthritisCareRes(Hoboken).2016Oct;68(10):1573-7.对既往12个月内痛风发作>2次的患者，血尿酸水平(OR1.36,95%CI

1.08～1.72)、痛风病程(OR1.27,95%CI

1.10～1.46)是痛风急性发作的独立危险因素2016中国痛风诊疗指南解读Cochrane系统评价：

降尿酸药物通过降低尿酸可以减少痛风石形成CochraneDatabaseSystRev.2014Oct20;(10):CD010069.苯溴马隆、别嘌醇、苯溴马隆联合别嘌醇、非布司他、聚乙二醇重组尿酸酶(尚未在我国被批准上市)通过降低尿酸，可以减少痛风石2016中国痛风诊疗指南解读当血尿酸持续数年控制在＜6mg/dl时

能减少大部分患者膝关节滑囊尿酸盐结晶形成JRheumatol.2001Mar;28(3):577-80.一项长达10年前瞻性队列研究，按照血尿酸(SUA)控制水平分为A组(SUA＞6mg/dl)和B组(SUA≤6mg/dl)，随访结果显示，当SUA持续数年控制在＜6mg/dl时，能减少大部分患者膝关节滑囊的尿酸盐结晶形成2016中国痛风诊疗指南解读新指南促尿酸排泄药物唯一推荐苯溴马隆；

增加抑制尿酸生成新药非布司他，推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（2B）；抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（2B）或非布司他（2B）2016抑制尿酸生成药广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。目前我国这类药物只有别嘌醇一种。促尿酸排泄药有丙磺舒，苯磺唑酮和苯溴马隆。2011更新为更新解读：

在中国苯溴马隆被临床广泛运用，其安全性和有效性高于丙磺舒。新版指南根据国情促进尿酸排泄药物唯一推荐苯溴马隆，Ccr＞20ml/min时无需调整剂量。作为抑制合成降尿酸药物，非布司他的安全性和有效性优于别嘌醇。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2016中国痛风诊疗指南解读新指南建议在合并慢性肾病的患者中评估肾功能并优先选择对肾功能影响小的降尿酸药推荐意见10：对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应（2C）2016别嘌醇：肾功能不全会增加不良反应风险，应根据肾小球滤过率减量使用。促尿酸排泄药：肾功能异常影响其疗效。一般慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者。2011更新为更新解读：

新指南中唯一个C级证据的推荐，虽然证据有限，但是考虑到降尿酸药物的肾脏安全性，故新指南建议在合并慢性肾病的痛风患者中先评估肾功能，再决定降尿酸药物的选择，尽量选择对肾功能影响小的药物并严密监测不良反应。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2016中国痛风诊疗指南解读降尿酸药物的种类降尿酸药物促尿酸排泄药(URAT-1抑制剂)抑制尿酸生成类药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂促进尿酸分解类药物-尿酸氧化酶传统的抑制尿酸重吸收类药物：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮新型的抑制尿酸重吸收类药物：Lesinurad嘌呤类：别嘌醇非嘌呤类：非布司他2016中国痛风诊疗指南解读降尿酸药物的作用机制比较近曲小管别嘌呤醇黄嘌呤氧化酶抑制剂苯溴马隆尿酸转运蛋白-1（URAT-1）抑制剂分泌肾小球肾小球滤过尿酸2016中国痛风诊疗指南解读URAT-1是为维持血尿酸的关键通道尿酸转运蛋白1（URAT1）为有机阴离子家族(OATfamily)成员，分布在肾近曲小管的管腔刷状缘及导管内腔侧的细胞质；URAT1通过介导尿酸、乳酸及氯离子等有机阴离子交换，将尿酸由肾小管的管腔重吸收入肾小管上皮细胞内，URAT1对尿酸盐的亲和力高、底物特异性强，是维持血尿酸水平的关键离子通道。ActaOdontolScand.2013;71(2):312-316.Nature.2002;417(6887):447-452.2016中国痛风诊疗指南解读Cochrane系统评价：

苯溴马隆降尿酸疗效和安全性优于丙磺舒CochraneDatabaseSystRev.2014Nov14;(11):CD010457.相对于丙磺舒，使用苯溴马隆治疗的痛风患者在2个月后更易达到血尿酸目标值≤5mg/dl(82%vs57%，RR=1.43，95%CI1.02-2.00)；苯溴马隆在因不良事件停药(2%vs17%，RR=0.15，95%CI0.03-0.79)、总不良事件发生(21%vs47%，RR=0.43,95%CI0.25-0.74)方面优于丙磺舒苯溴马隆和丙磺舒血尿酸达标的Meta分析森林图苯溴马隆和丙磺舒因不良事件停药的Meta分析森林图2016中国痛风诊疗指南解读新指南推荐降尿酸治疗初期应用秋水仙碱的疗程延长至至少3-6个月，不再推荐NSAIDs推荐意见11：痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发（2B）（痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少3-6个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好）2016在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月，以起到预防急性关节炎复发的作用。2011更新为更新解读：

开始使用降尿酸药物时，必然带来血尿酸波动，诱发或加重痛风性关节炎。旧版指南降尿酸时使用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月，新版指南仅推荐秋水仙碱不再推荐NSAIDs，至少3～6个月，与国外指南推荐一致。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2016中国痛风诊疗指南解读在别嘌醇降尿酸的基础上使用

秋水仙碱至少3-6个月可有效降低痛风急性发作JResMedSci.2006;11(2):104-107.一项随机对照试验入组190例痛风性关节炎的患者随机分为3组，在服用别嘌醇降尿酸治疗基础上分别接受秋水仙碱(1mg/d)治疗3-6个月、7-9个月和10-12个月，至少每3个月进行一次随访，随访1年。在随访6个月后发现，痛风急性发作率分别为46%、11%、6%，随访1年后痛风急性发作率分别为54%、28%、23%。平均复发时间分别为8个月、11个月、11个月。3～6个月使用秋水仙碱预防与7～9个月、10～12个月使用秋水仙碱预防，在痛风急性发作频率和平均复发时间方面差异均有统计学意义(P<0.05)三组患者随访期痛风急性发作率比较三组患者随访期痛风复发Kaplan-Meier生存曲线随访时间(月)概率Log-RankTestP＜0.00110-12月1.11.00.90.80.70.60.50.4024681012147-9月3-6月1.11.00.90.80.70.60.50.4024681012142016中国痛风诊疗指南解读新指南1B级别推荐调整生活方式有助于痛风的预防和治疗，并将生活方式调整扩展至10条推荐意见12：调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则:(1)限酒(2)减少高嘌呤食物的摄入(3)防止剧烈运动或突然受凉(4)减少富含果糖饮料的摄入(5)大量饮水(每日2000ml以上)(6)控制体重(7)增加新鲜蔬菜的摄入(8)规律饮食和作息(9)规律运动(10)禁烟。（1B）2016①避免高嘌呤饮食：动物内脏，海产品和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少。②对于肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量，以保持理想体质量。③严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。④每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。2011更新为更新解读：

此条的推荐级别也是较高的1B级。在常规的生活方式干预之外，新版指南依据最新的研究成果进行推荐，如防止剧烈运动和受凉、规律饮食运动和作息、禁烟亦可防止痛风发生或发作。这些研究来自国家风湿病数据中心及国内其它关于痛风的基于中国人群的高质量研究，既适用国人又十分接地气。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2016中国痛风诊疗指南解读Meta分析显示

饮酒可能增加痛风发作风险ClinRheumatol.2013Nov;32(11):1641-8.一项纳入12篇研究共42924例人群的Meta分析显示：轻度饮酒(≤12.5g/d)(RR1.16,95%CI1.07～1.25)、中度饮酒(12.6～37.4g/d)(RR1.58,95%CI

1.50～1.66)和重度饮酒(≥37.5g/d)(RR2.64,95%CI

2.26～3.09)均比不饮酒或偶尔饮酒容易发生痛风2016中国痛风诊疗指南解读规律饮食和作息、不吸烟者

发生痛风/高尿酸血症的风险较低中华老年医学杂志.2014;34(2):455-457.该研究对我国黑龙江