抗菌药物合理使用的管理课件

抗菌药物

合理使用管理内容2.

抗菌药物应用的基本原则

3.

抗菌药物的不良反应4.

抗菌药物在特殊状况下的应用原则6.

门诊合理应用抗菌药物的管理

1.

抗菌药物的应用分类

5.

抗菌药物的分级

7.

抗菌药物应用的管理（PDCA）

抗炎抗感染抗炎（消炎）=抗感染（抗菌）？？感染Sirs①T>38℃或<36℃;②HR>90次/分;③R>20次/分或PaCO2<32mmHg;④WBC>12*109或<4*109，或幼稚型细胞>10%.（出现两种或两种以上）Infection微生物侵入人体SepsisInfection+SirsSevere

sepsisSepsis+器官功能不全、组织灌注不良或低血压SepticshockSeveresepsis的一种特殊类型Sepsis发生的病理生理Septicshock临床上有明确的感染（Infection）SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome有SIRS的存在Chest1992;101:1644.有组织灌注不良表现如少尿（<30ml/h）超过1h或有急性神志障碍等SepticshockSP<90mmHg或较原基础值下降40mmHg以上至少1h，或血压依赖输液或/和血管活性药物维持Septicshock抗炎(Sirs)糖皮质激素、血必净、乌司他丁等抗感染(Infection)抗菌素、抗病毒药等SevereSepsisisincreasinginincidenceAngusetal.CritCareMed2001;27:1363–1310第一个“Septicshock”治疗指南

除抗菌药物外另有EGTD、血糖控制、免疫支持等40余条建议2012年指南高死亡率（2002年：50%）2007指南“巴塞罗那宣言”——5年后Septicshock的死亡率下降至25%。集束化治疗、CRRT等仍不理想？大部分死于MODS？Severesepsis预防！院内感染预防——通风、洗手！抗菌药物应用管理内容2.

抗菌药物应用的基本原则

3.

抗菌药物的不良反应4.

抗菌药物在特殊状况下的应用原则6.

门诊合理应用抗菌药物的管理

1.

抗菌药物的应用分类

5.

抗菌药物的分级

7.

抗菌药物应用的管理（PDCA）

抗菌药物的应用分类针对细菌：一般细菌（G+、G-）、特殊细菌（结核分枝杆菌）针对真菌：针对其他：支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫万古霉素抗菌药物应用的基本原则

抗菌药物应用中存在的问题：不熟悉抗菌谱及同类抗生素的差别、不了解院内常见感染菌和耐药状况、不分轻重缓急将二、三线抗生素作为一线药使用滥用、无指征或无依据的盲目选用对病原体无效或疗效不强的药或经验用药剂量不足或过大，给药途径和时间间隔不正确，过早停用或不及时停用产生耐药二重感染时未能及时更换敏感药，或应用单一药时而盲目用联合，或联合不当忽视原发病的治疗与控制：局部病灶清除、脓肿切开引流抗感染时不注意整体：如提高免疫力、维持内环境稳定、改善营养状况等预防用药不当抗菌药物应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用尽早明确病原菌。用抗生素前送标本，反复送。正确解读病原菌（寄生菌、污染菌、致病菌）及药敏报告（MIC、EBSL+、抑菌圈半径）按照药物作用特点及体内过程选择用药（PK/PD）抗生素联合用药：不明确的严重感染；混合感染；易产生耐药的感染（如结核、深部真菌）；降低药物毒性（如两性霉素+氟胞嘧啶）疗程：症状消退后72—96h，但脓毒血症、感染性心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、深部真菌、结核较长抗菌药物的PK/PDPK（药代动力学）PD(药效动力学）PK/PD.

药物浓度与效应之间的关系

药物吸收、分布、代谢和排泄规律。即一定剂量的药物在体液中浓度的时间变化过程。反应药物剂量、血药浓度、药效之间的关系PK吸收：口服易吸收（可达90%以上）如阿莫西林、左氧氟沙星、异烟肼、磺胺类；口服几乎不吸收如氨基糖苷类、多粘菌素B及E、两性霉素B、万古霉素等分布：药物水溶性高，蛋白结合率高则易保留在血浆如磺胺类、青霉素类、头孢类等；脂溶性高则细胞内（或组织内）浓度高如氟喹诺酮类、大环内酯类分布的影响因素：组织血流量、血浆蛋白结合力、细胞膜通透性和药物油水分配系数代谢：多肝脏代谢，对肝酶有抑制作用的药如许多大环内酯类（红霉素）、氟喹诺酮类（依诺沙星），可干扰其他药物如茶碱等代谢而产生中毒排泄：肾多见，另有胆汁、分泌物、粪便等。注意肠肝循环。PK/PD类别PK/PD参数药物时间依赖性（短PAE）t>MIC青霉素、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑浣酮类、氟胞嘧啶时间依赖性（长PAE）AUC0-24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性AUC0-24/MIC或Cmax>MIC氨基糖苷类、头孢曲松、氟喹诺酮类、甲哨唑、两性霉素B、酮内酯、daptomycin.PK/PD氨基糖苷类日单次给药：提高抗菌活性；降低耐药性产生；降低耳、肾毒性喹诺酮类：具有较长的抗生素后效应。研究表明：左氧氟沙星对G-菌的24hAUC/MIC比值应在100以上，对肺炎链球菌的24hAUC/MIC比值应达25-30内酰胺类：多次给药内容2.

抗菌药物应用的基本原则

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抗菌药物的不良反应4.

抗菌药物在特殊状况下的应用原则6.

门诊合理应用抗菌药物的管理

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抗菌药物的应用分类

5.

抗菌药物的分级

7.

抗菌药物应用的管理（PDCA）

抗菌药物的不良反应毒性反应过敏反应二重感染抗菌药物的不良反应毒性反应：肾脏：氨基糖苷类、多粘菌素、万古霉素、两性霉素B、四环素类、磺胺类等。早期为蛋白尿、管型尿、继之有红细胞、尿量增多或减少、肾功能减退、氮质血症等。肝脏：四环素类、红霉素、磺胺类、异烟肼、利福平、氟胞嘧啶、酮康唑、氯霉素、两性霉素B等。胃肠道：口服制剂。神经系统：青霉素类（尿毒症者更易发生）、氨基糖苷类对听神经，喹诺酮类引起癫痫者再发。造血系统：氯霉素、磺胺类、半合成青霉素类、头孢菌素类引起三系均可减少；头孢孟多、拉氧头孢、头孢哌酮及羧苄西林引起凝血酶原减少和凝血因子降低致出血。抗菌药物的不良反应过敏反应过敏性休克药疹及药物热光敏反应：多见于四环素类、某些喹诺酮类抗菌药物的不良反应二重感染：长期应用广谱抗菌素常见为耐药的G-、葡萄球菌属、真菌等内容2.

抗菌药物应用的基本原则

3.

抗菌药物的不良反应4.

抗菌药物在特殊状况下的应用原则6.

门诊合理应用抗菌药物的管理

1.

抗菌药物的应用分类

5.

抗菌药物的分级

7.

抗菌药物应用的管理（PDCA）

抗菌药物在特殊状况下的应用原则肝功能减退者老年患者肾功能减退者：内生肌酐清除率（ml/min=[（140-年龄）*标准体重（kg）]/[血肌酐值（mg/dl）*72]女性则乘以系数0.85CRRT者真菌感染预防治疗：对免疫功能抑制者：如高危的粒细胞缺乏者；接受免疫抑制治疗的高危肿瘤者；细胞或器官移植者经验治疗：对拟诊患者，未获病原学结果前抢先治疗：对临床诊断患者目标治疗：对（病原菌）确诊患者内容2.

抗菌药物应用的基本原则

3.

抗菌药物的不良反应4.

抗菌药物在特殊状况下的应用原则6.

门诊合理应用抗菌药物的管理

1.

抗菌药物的应用分类

5.

抗菌药物的分级

7.

抗菌药物应用的管理（PDCA）

抗菌药物的分级分类（一级）非限制使用抗菌药物（二级）限制使用抗菌药物（三级）特殊使用抗菌药物青霉素类青霉素G、青霉素V钾、阿莫西林、哌拉西林、氨苄青霉素、卞星青霉素阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林头孢菌素类头孢氨苄（一代）、头孢羟氨苄（一代）、头孢唑啉（一代）、头孢拉定（一代）、头孢克洛（一代）、五水头孢唑啉（一代）、头孢丙烯口服剂型（二代）、头孢呋辛口服剂型（二代）、头孢呋辛注射剂（二代）、头孢替安（二代）、头孢西丁（二代）、头孢美唑（二代）、头孢匹胺（三代）、头孢曲松（三代）、头孢米诺（三代）、头孢地尼（三代）、头孢克肟（三代）、头孢唑肟（三代）、头孢噻肟（三代）、头孢他啶（三代）、头孢哌酮/他唑巴坦钠（三代）、头孢哌酮（三代）、头孢哌酮/舒巴坦钠（三代）头孢吡肟（马斯平）（四代）其他B-内酰胺类酶抑制剂氨曲南亚胺培南/西司他丁钠（泰能）抗菌药物的分级分类（一级）非限制使用抗菌药物（二级）限制使用抗菌药物（三级）特殊使用抗菌药物氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素妥布霉素、大观霉素酰胺类氯霉素糖肽类万古霉素、去甲万古霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、阿奇霉素克拉霉素四环素四环素、多西环素、金霉素磺胺类SMZco、柳氮磺胺吡啶、磺胺醋酰钠抗菌药物的分级分类（一级）非限制使用抗菌药物（二级）限制使用抗菌药物（三级）特殊使用抗菌药物喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星氟罗沙星、依诺沙星、加替沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌药制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶、益康唑氟康唑、咪康唑、伊曲康唑其他类林可霉素、利福平、异烟肼、克林霉素权限划分住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师、主治医师、副主任医师、主任医师、副主任医师、主任医师、抗菌药物的分级备注：紧急抢救时，临床医师可越级使用高于权限的药物，但处方应标有“急”，且仅限一天用量非限制类：住院医师仅限用一代药物限制类：主治医师仅限用二代药物特殊类；副主任医师以上及三级医院专家会诊后使用。特殊使用类适用科室药名及剂型限用适应证、人群及其他ICU亚胺培南/西司他丁注射剂多重耐药革兰阴性杆菌重症感染，需氧菌厌氧菌混合感染重症患者。ICU头孢吡肟注射剂敏感革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌外)所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎。ICU去甲万古霉素注射剂甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性球菌所致败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等重症感染。ICU万古霉素注射剂同去甲万古霉素注射剂。内容2.

抗菌药物应用的基本原则

3.

抗菌药物的不良反应4.

抗菌药物在特殊状况下的应用原则6.

门诊合理应用抗菌药物的管理

1.

抗菌药物的应用分类

5.

抗菌药物的分级

7.

抗菌药物应用的管理（PDCA）

门诊合理应用抗菌药物的管理门诊原则上只能选择非限制类。如病情需要，选择限制类时应有中级以上职称同意并处方上加签名；选择特殊类时应有高级职称同意并处方上加签名。急诊时应根据病情采取相应措施门诊原则上用单一抗菌药物，需要联合时，一般选两种非限制类。一般严禁三种抗菌素联用（抗结核、麻风除外）门诊原则上使用时间不超过3天，3天以上病情未控制则应收住院门诊应以口服或肌注为主，严格控制静脉输液或注射内容2.

抗菌药物应用的基本原则

3.

抗菌药物的不良反应4.

抗菌药物在特殊状况下的应用原则6.

门诊合理应用抗菌药物的管理

1.

抗菌药物的应用分类

5.

抗菌药物的分级

7.

抗菌药物应用的管理（PDCA）

抗菌药物应用的管理（PDCA循环）PDCA抗菌药物应用的管理宣布并在医嘱中执行制定科内抗生素管理规范，合理使用制度。有针对科内使用的抗生素，根据分类、分级具体到每级（具体有哪些医生）医师能使用的权限另注明特殊情况下的处理（请示签名制度）在“管理台帐本”上记录：每月抽查一定数量的病历，查不合理使用、越级使用、科内近期常见细菌、药物敏感性等问题，具体负责医生。有评价指标。是否合理等。针对上述问题分析原因，提出整改措施。进入下一“PDCA循环”。2012年抗菌药物整治方案规定严格控制门诊抗菌素比例住院患者抗菌素使用率不超过60%门诊患