肘管综合征-2课件

肘部尺神经卡压症TheCompressionSyndromeoftheulnarnerveintheregionoftheelbow

liugang1878年Parkas首先报道3例肘关节骨折术后12年因创伤性关节炎出现迟发性尺神经受压。Hunt于1916年称之为迟发性尺神经麻痹。1958年Feindel和Stratford将其称为肘管综合征。解剖：在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间有一较深的骨沟，有深筋膜覆盖其上，通过尺神经及尺侧上副动静脉

肘管内上髁尺骨鹰嘴尺神经肱三头肌尺侧上副动脉指深屈肌尺侧腕屈肌正中神经肱动静脉尺神经沟肘管综合症的解剖学基础1.肘关节屈曲时肘管的解剖形态改变，屈肘时弓状韧带拉紧，肘内侧韧带膨出，导致肘管容积减少55％。肘关节伸直时，肘管容积最大。屈肘时肘管压力明显增高，肘管内高压引起尺神经缺血缺氧或是直接机械性损伤。2.肘管节屈曲时尺神经被拉长，屈曲90度时，尺神经拉长7.2％，尺神经受到牵拉后，由于张力上升可影响神经内微循环，从而导致神经传导功能障碍。病因：1尺神经在肘部的机械性压迫2尺神经反复脱位或半脱位3肘关节类风湿性滑膜炎4陈旧性创伤如内上髁骨折不愈合，肘外翻,增生性关节炎5腱鞘囊肿6其他临床表现

尺侧一个半指的掌背侧感觉异常，骨间肌，小指展肌肌力减弱，小鱼际部肌及骨间肌萎缩，前臂上部尺侧肌萎缩，环小指指深屈肌，尺侧腕屈肌肌力减弱，手握力减弱，甚至出现爪状畸形。另外肘下3cm尺神经Tinel征阳性，Fromat征阳性。屈肘试验阳性或夹纸试验阳性。肌电图检查多表现为肘部尺神经传导减慢，手内在肌阵颤Erb波潜伏期延长，波幅下降等。尺神经自主支配区爪形畸形

215hospital

治疗

1保守治疗2手术治疗

保守治疗

目前发现早期，多采用。通过限制活动，尤其是肘关节屈曲活动，营养神经等治疗，Dellon认为约半数可以取得良好效果。经过保守治疗3月无效，则必须手术治疗。手术方法

手术治疗1.单纯原位尺神经松解术2.1926年Platt介绍了尺神经前移术3.内上髁切除术等。单纯减压松解的适应证：1尺侧腕屈肌两头之间的腱膜压迫2滑车上肘后肌的压迫

特点：具有手术单纯减压操作简单，手术损伤小，不损伤伴随血管，术后恢复快。

单纯减压松解术的缺点适应症较窄，术中对尺神经松解后易出现尺神经不稳，造成尺神经脱位或半脱位。尺神经松解后，仍不能消除屈肘时尺神经的张力。尺神经松解前移术

1术前尺神经有反复的半脱位脱位，或滑车上肘后肌切除松解后尺神经有半脱位脱位者2骨关节有明显改变者3腱鞘囊肿或肿物切除后，肘管底部不平整者4病程长，但尺神经外观正常或原因不明者

尺神经皮下前移215hospital适应证：

尺神经松解前移术适应证：1施行尺神经皮下前移失败者2骨关节改变明显，尤其是肘内前方有增生畸形者。尺神经松解深部前移215hospital尺神经前移的并发症⑼由于固定导致肘关节挛缩等。⑴前移的尺神经回到原位⑵固定前移的神经筋膜条形成新的卡压⑶远近端神经呈锐角走行形成扭曲⑷神经在新的通道产生疤痕⑸损伤尺侧腕屈肌的运动支⑹新的神经床血运差⑺神经内损伤，神经周围纤维化⑻神经伴随血管损伤致神经缺血215hospital肱骨内髁切除术内上髁切除术的并发症切骨处术后痛，肘关节不稳，尺神经易滑动、损伤，屈腕无力等并发症

自1958年Feinde提出肘管和肘管综合征概念。1990年GerardT,Gabel,Peterc,等总结前人行肘管综合征减压后失败率为10％－78％，Gerard经对30例再手术患者的临床研究，提出了5点卡压的观点。MarkR,Rogers,ThomasG.Bergfield

etal

于1991年也证实了5点卡压的观点。MarkR回顾了14例手术失败后再手术患者，提出尺神经前移的手术操作方法，疗效明显。尺神经血管造影Gerard认为有5处可以受到卡压，①内上髁近端10cm的Struths弓②内侧肌间隔③内上髁④肘管⑤内上髁远侧5cm指深屈肌腱膜等。虞聪顾玉东对肘管综合征的分度标准轻度：手无力。优感觉障碍，手内肌萎缩或肌萎缩（＋）。无爪形手，手指内收外展正常。中度：有感觉障碍，手内肌肌萎缩（++）。出现爪形手畸形，WartenbergSign（＋）。重度：有感觉障碍，手内肌肌萎缩（＋＋＋）或（＋＋＋＋）。严重爪形手畸形，手指不能并拢。中华手外科学会尺神经功能试用评定标准分数外形屈指感觉4无爪形畸形TAM优S4

3轻度爪形畸形（不伴肌萎缩）TAM良S32中度爪形畸形（伴肌萎缩）TAM可S21重度爪形畸形（肌萎缩明显）TAM差S1注屈指功能环，小指TAM的平均值综合评分：优10－12分，良7－9分，可4－6分，差3分以下。

MCRR周围神经功能评价标准运动功能评价感觉功能评价手术方法：在臂从麻醉下沿肘部尺神经走行方向作切口，术中对struths弓，内侧肌间隔，肘管，指深屈肌腱膜进行探查。有卡压进行松解。对于神经由筋膜卡压引起的，神经床好的病人可行单纯松解术。本组有8例。对于合并创伤性关节炎，肘外翻，肘关节屈曲畸形，尺神经半脱位的应行前移术。本组30例。术中应保护尺神经的血液供应，如尺侧上副动脉，尺侧下副动脉和尺侧返动脉尺神经外膜增厚的行外膜切开减压。术后不用石膏固定，早期活动。Struths弓

肘管指深屈肌腱膜

内侧肌间隔

探查及松解部位术中⑴尺神经前移后不要对神经形成新的卡压点。⑵神经松解范围要大，解除所有的压迫。⑶尺侧腕屈肌弓松解范围要够，预防神经前移后形成锐角扭曲。⑷若无条件，神经内松解要慎重，应在手术显微镜下松解。神经内松解可以减少神经内的血流量，增加粘连。术中及术后处理（一）⑸避免损伤前内侧皮神经，以免引起疼痛性神经瘤。⑹操作仔细，严密止血。神经前移于血运较好的肌肉内，减少术后粘连。术中及术后处理（二）⑺术中注意保护伴行血管⑻术后三周开始活动关节，促进神经滑动，减少粘连。参考文献：1．

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