脊髓栓系综合征疼痛病例讨论

病例讨论上海市奉贤区中心医院疼痛科朱新杰病例1周某，男，46岁，腰臀部、双下肢痛1月余，以大腿痛为重，弯腰、翻身、久行、久坐后症状加重，自诉有腰椎间盘突出症，休息后稍有好转，否认高血压、糖尿病等其他慢性疾病。查体：L3-5椎旁（+-），棘间（—），直腿抬高实验（+-），双大腿前侧、内侧浅感觉减退，4字实验（—），腰椎间盘CT报告（患者未带CT片）示：L3—4，L4-5椎间盘膨隆，压迫硬膜囊及相应神经根。处理：给予美洛昔康、乙哌立松及弥可保口服，患者一周后复诊，诉症状无明显好转并有加重，行走明显受限，要求作骶管注射治疗。查体：直腿抬高实验（+），双大腿前侧、内侧浅感觉明显减退。给予骶管20ml自配药物注射治疗，骶管穿刺顺利，回抽无血无液，注射过程无任何不适及异感。注射完毕1分钟，患者诉双下肢有麻木，双下肢可以活动，3分钟后患者诉下肢不能活动，感觉缺失，无头晕，胸闷。查体：双下肢深、浅感觉缺失，平面至T12水平。10分钟后患者平面至T4水平，稍有烦躁，，有恐惧感，告知其症状需3—6小时方能缓解，作安慰后患者情绪稳定。2小时后患者脚趾能轻微活动，3小时后踝关节能活动，4小时后患者下肢活动恢复正常但自觉乏力，双臀部感觉有轻微麻木，5小时后患者下地行走正常，自觉疼痛症状比治疗前明显减轻，给予其预约腰椎MRI，嘱其有任何不适随时就诊并留联系电话，无不适一周后复诊。再行观察30分钟无异常后患者自行离院。一周后患者带MRI片复诊，MRI示：骶管内占位并脊髓栓系综合征，结合皮肤改变考虑为先天性可能，L3-4椎间盘膨隆。患者诉原有症状好转90%以上，活动正常。第三周作腰骶部MRI增强检查示：骶管囊肿并脊髓栓系综合征。病例2患者杨某男41岁腰痛伴双下肢痛半月，无麻木，久坐弯腰后症状加重，休息后好转。职业驾驶员，有长时间驾车史，查体：直腿抬高实验（+），屈颈试验（+），L3-5椎旁棘间压痛（—），腰椎间盘CT示：L3-4，L5-S1椎间盘突出，作骶管注射治疗（20ml混合液），注射后2分钟感觉下肢麻木，5分钟后下肢无感觉，不能活动，测平面至T10水平，患者生命体征稳定，血压心率正常。1小时后平面退至髂前上棘水平，双下肢仍不能活动。即刻预约MRI，甘露醇250ml，地塞米松10mg静脉注射。3小时后患者双下肢能轻度活动，不能下床，4小时后患者可以行走，但自感下肢乏力。再行观察1小时后患者活动正常，后在家属陪同下离院，嘱其随访。期间MRI示L3-4椎间盘向左后突出，L5-S1椎间盘向后突出，骶管略扩张，S2、3水平终丝马尾周围脂肪组织堆积（先天性）。讨论1、患者作骶管注射治疗后为何会出现类似腰麻的双下肢感觉和运动功能障碍？2、该类患者是否可以再次作骶管注射治疗？再次注射会否出现永久性损伤甚至截瘫？3、若不可以再次作注射治疗采取何种治疗措施较好？4、第二例患者S2、3水平终丝马尾周围脂肪组织堆积是什么疾病？如何处理？脊髓栓系综合征脊髓栓系综合征(tetheredcordsyndrome,TCS)是指由于先天或后天的因素使脊髓受牵拉、圆锥低位、造成脊髓出现缺血、缺氧、神经组织变性等病理改变，临床上出现下肢感觉、运动功能障碍或畸形、大小便障碍等神经损害的症候群。TCS可于任何年龄段发病，由于病理类型及年龄的不同，其临床表现各异。脊髓位于脊椎管中，人在生长发育过程中，脊椎管的生长速度大于脊髓，因此脊髓下端相对于椎管下端逐渐升高。脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管的末端不能正常上升，使其位置低于正常。它是多种先天性