肾脏功能障碍的监测与支持课件

肾脏功能障碍的监测与支持1急性肾衰竭的定义、诊断和病理生理学ARF的RIFLE分期GFR标准UO标准风险（R）GFR↓25%或SCr升高1倍6h<0.5ml/（kg.h）损伤（I）GFR↓50%或SCr升高2倍6h<0.5ml/（kg.h）衰竭（F）GFR↓75%或SCr升高3倍，或急增>44，或>350umol/L24h<0.5ml/（kg.h）或无尿>12h丧失（L）持续ARF，肾功能丧失>4周终末（E）终末阶段肾病>3个月1急性肾衰竭的定义、诊断和病理生理学2ARF早期诊断标记物在ICU近50%ARF由全身性感染引起，单纯ARF病死率45%，而全身性感染合并ARF病死率高达70%反映GFR降低的生物学标记物半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，其血清水平可比肌酐早1~2d预测ARF的发生。激素可增加其基因转录，甲状腺素亦使其增高，动脉粥样硬化和主动脉瘤使其水平降低pro-ANP，对预测ICU危重症ARF患者的预后有良好前景反映肾小管损伤的生物标记物尿酶、Na+/H+交换体3、中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白、肾损伤分子-1、白细胞介素-182ARF的监测与预防1非药物性肾保护策略充分水化：液体不足和使用Lasix都会增加高危患者造影剂肾病的风险维持肾脏灌注（CO、MAP-IAP）：NE应在充分扩容后应用，MAP65mmHg，高血压病史或肾血管病史MAP80mmHg；同时通过膀胱内压测定IAP>20需紧急处理，必要时外科手术减压肾毒性药物：氨基糖苷类抗生素（每日1次给药）、AmB（改用脂质类）、造影剂肾病（选用等渗、非离子造影剂、低剂量，辅以水化）2ARF的监测与预防2药物性肾保护策略袢利尿剂：改善容量负荷过重，并不能预防ARF，可能有害甘露醇、小剂量多巴胺、非诺多泮：不推荐利钠肽、茶碱：待RCT评价NAC：高危患者使用NAC预防造影剂肾病3目前不推荐预防性血滤来预防造影剂肾病4小结——充分的容量支持，适宜的MAP和减少肾毒性药物的暴露，是预防ARF最为有效的策略3肾脏替代治疗肾脏替代治疗是抢救ARF的最有效措施，也是FDA的推荐目前ARF的RRT方式主要有IHD、CRRT、HRRT、PD、BAK，ICU中50%ARF需透析，CRRT最常用CRRT的模式——ICU中最常用的是CVVH肾性适应证：ARF合并心衰/脑水肿/高分解代谢/MODS；ARF/CRF合并以下情况：血流动力学不稳定，需TPN的患者；肾移植非肾性适应证：SIRS或脓毒症、ARDS、SAP、泵衰竭或CHF失代偿、严重电解质紊乱、药物/食物中毒、挤压综合征、肝性脑病或肝移植术后、心肺分流术、各种原因所致顽固性水肿、乳酸酸中毒、控制体温、肿瘤溶解综合征3肾脏替代治疗CRRT时机：通常将尿素氮>35.7mmol/L合并严重代酸、药物难以控制的高血钾、对利尿剂拮抗的高容量负荷和肺水肿及出现精神症状、UGH等尿毒症并发症作为CRRT指征。2005AKIN会议：是否存在AKI也可作为CRRT的重要指征。血管通路：首选中心静脉留置导管，当患者继续依赖透析的可能性很大时，若可能应避免选择锁骨下静脉（血管狭窄率很高）。>11Fr，若导管需留置3~4周可选择柔软的硅胶导管。目前公认聚氨基甲酸酯和硅胶导管首选。抗生素涂层导管尚存争议。置换液选择：kaplan配方：仅适于CVVHRCA（局部枸橼酸抗凝）：最大优点为在体外循环抗凝效果确切，适于有出血的急危重患者；但需重要低钙血症、高纳血症、代碱置换液途径——通常采用后稀释法，特殊情况用前稀释法入RCA3肾脏替代治疗关于抗凝的推荐意见：出现以下情况不建议抗凝：INR>2~2.5；APTT>60s；PLT<60*109/L；高危险出血；当病人接受活化蛋白C治疗对凝血功能正常、BPC正常且无出血危险的患者，可使用UFH或LMWH——须每日监测PLT建议使用UFH，抗凝后6h检查APTT，目标值为1~1.4倍，但需注意，APTT并不是总能反映UFH的抗凝效果ACT是不精确的，不推荐用于危重病时用以监测凝血状态当使用LMWH时，应制定个体化药物使用原则，但长期使用，推荐监测抗-Xa的水平（目标0.25~0.35U/ml）目前没有证据表明新型肝素替代物优于UFH/LMWHRCA应制定严格的治疗方案若有高出血风险，前列腺素也是有效的抗凝剂前稀释可作为抗凝的辅助手段，并强烈推荐若不用抗凝时选择前稀释，为保护滤过效率，超滤液量需要相应增加3肾脏替代治疗CRRT治疗剂量的选择尿素清除率常用于衡量慢性透析剂量，并不适于ARF患者。在CRRT中尿素通过透析膜快速平衡，尿素清除率基本上等同于透析液流量CRRT的药物剂量负荷剂量不需调整须结合PK/PD调整药物剂量充分考虑基础功能对药物清除的影响监测血药浓度3肾脏替代治疗并发症大量的置换液体和血液流经体外的循环管路时，可以导致热量的丢失和临床上显著的体温过低滤