关节结核影像表现与部分肿瘤、肿瘤样病的鉴别(病例随访)课件

关节结核影像表现与部分肿瘤、肿瘤样病变鉴别汇报人：谈**指导老师：**教授2017-05-05.关节结核好发于儿童、青少年，是一种常见的慢性关节疾病，占全身骨、关节结核约40%。目前老年人发病有增加趋势。关节结核多在大的关节如髋和膝关节，一般为单发。关节结核

（一）组织病理学：渗出期、增殖期、干酪样变性期。

（二）临床病理分类：最初病理变化为单纯骨结核或单纯滑膜结核，以单纯骨结核多见，病情进一步发展可致全关节结核。

1.单纯骨结核：松质骨结核以溶骨性破坏为主；皮质骨结核以骨膜增生为主，老年人皮质骨结核增生不明显，常呈溶骨性破坏。

2.单纯滑膜结核：多发生在滑膜丰富部位，早期肿胀、充血、炎细胞浸润；晚期滑膜肥厚、暗红、粗糙、纤维素附着，表面乳头样增生和结核结节，深层干酪样坏死和小脓肿灶，关节液混浊脓性渗出，纤维素凝块或游离体。

3.全关节结核：骨结核→软骨下→软骨（游离）→滑膜；滑膜结核→软骨边缘潜行→软骨下→骨。病理

病理(一)单纯骨结核(二)由骨结核引起的全关节结核(三)单纯骨结核穿破皮肤形成窦道(1)单纯滑膜结核(2)由滑膜结核引起的全关节结核(3)全关节结核穿破皮肤形成窦道1、早期滑膜明显肿胀充血，表面常有纤维素性炎性渗出物或干酪样坏死物所覆盖。2、随后由于纤维组织增生而致滑膜增厚；关节渗出液中常缺少蛋白质溶解酶，因而关节软骨破坏出现较晚。3、病变进一步发展，滑膜肉芽组织先破坏关节软骨，再侵入软骨下的骨质；亦可从关节囊附着部位，即关节非承重面，侵入骨内，沿关节软骨下蔓延。4、镜下可分为两大类，即渗出型和增殖型。前者见滑膜为大量巨噬细胞所浸润，后者见滑膜内有较多典型的结核结节形成。病理起病多缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）。儿童起病可急骤。病变部位→多单发，可有多发，但对称性十分罕见。早期浅表关节检查可有压痛伴肿胀、积液，半屈→晚期出现肌肉萎缩、梭形肿胀。临床表现寒性脓肿（冷脓肿）形成混合感染病理性脱位、骨折后遗症：①关节纤维性强直；②关节屈曲挛缩；③儿童肢体不等长。临床表现轻度贫血、白细胞（WBC）正常或↑、血沉（ESR）↑（是检测病变是否静止和有无复发的重要指标）。C反应蛋白（CRP）与炎症反应程度相关，故CRP亦可用于结核活动性及临床治疗疗效的判定。结核菌素试验（PPD）阳性：儿童<1岁可作为诊断依据。结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的重要指标。其他检测手段：涂片查找抗酸杆菌、结核感染T细胞斑点试、血清抗结核抗体检测、结核分枝杆菌DNA检测等。实验室检查病理学检查见到典型结核结节和结核性肉芽肿，及通过抗酸染色或其他细菌学检查证据证明为结核杆菌感染是确诊的依据。病理检查影像学表现X线：(1)骨型关节结核：以髋、肘关节常见。X线表现较为明显，即在骺、干骺端结核征象的基础上，又有关节周围软组织肿胀、关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏等。关节结核

2)滑膜型关节结核：较常见，大多累及一个较大关节。以髋关节和膝关节常见，其次为肘、腕和踝关节。早期：表现为关节囊和关节节软组织肿胀膨隆，密度增高，软组织层次模糊，关节间隙正常或稍增宽。邻近关节骨质疏松，可持续几个月到一年以上。2）滑膜型关节结核病变发展：滑膜肉芽组织逐渐侵犯软骨和关节面，首先累及非承重面，虫蚀状骨质破坏，常上下骨面对称受累。关节软骨破坏出现较晚。可发生半脱位。邻近骨骼骨质疏松明显，肌肉也萎缩变细。关节周围软组织常因干酪液化而形成冷性脓肿。2)滑膜型关节结核晚期：病变愈合，则骨质破坏停止发展，关节面骨质边缘变得锐利。骨质疏松也逐渐消失。严重病例，愈合后产生关节强直，多为纤维性强直，关节间隙变窄，但无骨小梁通过关节间隙。CT：（1）滑膜型：关节周围软组织肿胀、关节囊增厚以及关节腔积液；骨性关节面的虫蚀状骨质破坏；关节周围脓肿，呈稍低密度影，增强可出现边缘强化。（2）骨型：除以上滑膜型关节结核外，见骨骺、干骺端的骨质破坏，尤其是X线片不易显示的破坏区内是否存在小的死骨。

MRI表现滑膜型早期，增厚滑膜及关节腔积液，呈长T1、长T2信号；进展期结核性肉芽组织呈T1WI均匀低信号、T2WI为等、高混杂信号；软骨破坏呈不连续T1WI信号减低；干酪样坏死物T2WI为较低信号，邻近骨髓出现反应性水肿，T1WI低信号、T2WI高信号影、脂肪抑制序列T2WI高信号影；晚期，脓肿呈T1WI低信号、T2WI高信号，其内可见斑点状和条索状低信号钙化以及纤维化。增强检查时，关节滑膜、肉芽组织以及脓肿壁可见明显强化。男，65岁，主诉：右肩疼痛2年余，右肩活动受限1年余。简要病史：患者2年前无明显诱因出现右肩关节疼痛，阵发性。就诊当地医院，按“肩周炎”保守治疗，疼痛无明显缓解。既往史：否认伤寒、结核、肝炎等传染病，否认外伤史、手术史。病例1病例111.X线：关节间隙狭窄；骨质破坏；周围软组织肿胀X线病例1CT23图2：肱骨头及关节盂骨质破坏明显，形成砂砾样死骨，关节间隙狭窄明显；图3：关节囊周围软组织肿胀明显45图4-5：冷脓肿病例1MRI3图6：TWI1可见骨质破坏及滑膜增厚、冷脓肿图7：TWI2，周围软组织水肿明显67病例1MRc+图8：增强脓肿壁强化病例2男，67岁。主诉：左肘关节疼痛伴活动障碍4年余，加重8月余。简要病史：首先诊断为“痛风”，保守治疗4年，自感左肘症状无缓解。既往肺结核病史，正规治疗后，治愈。病例2X线病例2TWI1病例2TWI2病例2CTCT：关节局部骨质破坏，关节间隙狭窄，周围软组织肿胀病理结果：滑膜软骨瘤病病例2Milgram分期和诊断标准：Ⅰ期：滑膜增生肥厚，软骨结节位于滑膜内，有时可见少量点状钙化；Ⅱ期，滑膜增厚，软骨结节向滑膜外游动，可见悬垂体及游离体存在，钙化增多明显；Ⅲ期，滑膜轻度增厚或已恢复正常，软骨结节游离于关节腔内，出现更明显的钙化或骨化。滑膜软骨瘤病，影像学表现的特点本病的X线平片典型表现为关节内或关节周围有钙化或骨化的骨软骨游离体,呈圆形、卵圆形、桑椹形或条形影,聚集者可呈石榴籽样形态,中心密度相对较低,周围有钙化或骨化阴影,数目不等（有的多达近百）、大小不一,病变关节面骨质正常,也可呈退行性变表现。I～II期在游离体未表现钙化前X线平片可无异常表现,CT检查可发现隐蔽未钙化的小体,增厚的滑膜和少量的关节内积液,III期病变在X线、CT上均有上述典型的表现。病例2滑膜软骨瘤病，一般早期无关节面骨质的破坏，该患者关节面骨质破坏似炎症性的骨质破坏。滑膜骨软骨瘤病的病理特征，关节滑膜增生并化生软骨，是结节中心发现软骨成分，即可诊断为滑膜软骨瘤。考虑该病是关节结核可能大，并存滑膜的该病。病例2男，17岁。主诉：右髋部疼痛、活动受限8月余。简要病史：患者8个月前外伤出现右髋部疼痛不适，6月前出现右侧髋关节行走时疼痛，之后出现活动受限，并逐渐加重，关节镜治疗后，无明显效果。病例3病例3病例3病例3病例3病例3病例3病理结果：软骨母细胞瘤病例3软骨母细胞瘤（CB）部位：多发生于长骨骨骺或骨突部、中心或稍偏心，极少数病灶可突破骨端进入关节。发病部位以股骨(33%)、肱骨(20%)和胫骨(18%)等长管状骨最常见,近一半发生于膝关节周围,少数可位于手足等不规则骨。外形：CB内软骨成分常形成软骨小叶状改变,病灶边缘常因此而呈结节状突起;CB瘤骨界面呈扇贝状或花边状,病理基础反映软骨小叶对正常骨结构的挤压。病例3软骨母细胞瘤（CB）境界：CB多呈境界清楚的溶骨样骨质破坏,长管状骨的骨质破坏多呈圆形,CB境界清楚,多数可见明显硬化边,少数伴有不太宽的硬化带,一方面与肿瘤缓慢生长,刺激邻近成骨细胞有关,也可能为肿瘤边缘钙化所致。极少数发展较快的肿瘤缺乏硬化带或硬化边缘。硬化边的存在对于鉴别诊断很有价值,因为绝大多数骨巨细胞瘤缺乏硬化边病例3软骨母细胞瘤（CB）钙化：25%～50%的CB病灶内部可见钙化,位于软骨小叶间隔的钙化呈直径1～2cm的环状、弓状,具有定性诊断价值;位于小叶内的钙化呈斑点或雀斑状,无序排列,无诊断特异性。骨膜反应、软组织反应：伴随炎症反应。30%～50%的CB引起骨膜炎,导致骨膜增生,10%增生范围广泛、致密、粗厚,成层并与骨干平行。具有鉴别诊断价值。30%的CB有关节腔积液。CT和MRI上相对常见,X线平片则少见。病例3典型软骨母细胞瘤影像诊断5-25岁长骨骨骺、骨突、可跨越骨骺溶骨性破坏，硬化边可见内可有弧形钙化部分周围伴炎症改变关节结核鉴别结核接触史、午后低热、盗汗史，病程一般较长与正常骨分界清楚无硬化边冷脓肿周围骨质疏松病例4女，57岁，主诉：发现右大腿肿物7年，右臀部肿物5年。简要病史：查体两处肿物表面均无红肿、疼痛，无压痛。自觉右下肢无规律，阵发性隐痛，疼痛可放射至足背。病程中患者自觉半月前午后低热，自测体温未发现明显升高。病例4病例4病例4病例4病例4病例4病理结果：弥漫性腱鞘巨细胞瘤（关节外色素绒毛结节滑膜炎）病例4腱鞘巨细胞瘤（GCTTS）2002年版WHO软组织分类将GCTTS划入所谓纤维组织细胞性肿瘤，将色素沉着绒毛结节性滑膜炎归入了GCTTS弥漫型。GCTTS具有一定的侵袭性、复发性，部分可恶变，因此，在分型方面，2013年版ＷＨＯ软组织分类在2002WHO软组织分类基础上增加了恶性GCTTS，即将GCTTS分为局限型GCTTS（F-GCTTS）、弥漫型GCTTS（D-GCTTS）和恶性GCTTS（M-GCTTS）。好发年龄

26～40岁最多。女：男＝2：1。好发部位膝、髋、腕、肘、肩关节、常单关节发病。症状与体征起病缓慢、疼痛、关节活动受限。关节进行性肿胀、血性积液可达66％。病理发生在滑膜、滑囊及腱鞘的纤维组织细胞增殖，脂质及含铁血黄色过量沉积，滑膜呈黄棕色的绒毛结节状突起。影像学表现关节积液及滑膜增厚、结节，或分叶状软组织肿