麻醉并发症 课件

麻醉并发症——

呼吸、循环部分马尔丽麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望发生的组织损伤或病态反应。了解麻醉并发症，可以在一定程度上避免麻醉意外的发生。循环相关并发症低血压高血压心律失常循环相关并发症低血压是常见的围手术期间的并发症。最常发生在手术维持过程中常认为血压降低幅度大于基础值30%，即认为存在低血压。低血压循环相关并发症低血压可以导致患者重要脏器（心、脑、肾等）低灌注，组织缺血缺氧，乳酸分泌增多，重要脏器损害。低血压的原因低血容量性（绝对或相对）心源性（心功能障碍、心律失常）外科操作（相应血管受压或神经反射），或正压通气、气胸导致回心血流减少低血压循环相关并发症心源性因素心功能不全（心脏疾病基础）心动过缓（药物或心脏疾病基础）心动过速低血压循环相关并发症低血压的危害重要脏器缺血或梗塞，功能障碍：心肌、脑、肾、脊髓、肠道等；静脉血流降低，增大深静脉血栓和肺栓塞的可能，（尤其是长时间手术时）；肝缺血，功能受损，药物代谢延迟；低氧血症心跳骤停低血压循环相关并发症低血压的处理排除假性低血压（无创袖带问题，或有创动脉的校对、排气问题）判断原因：低血容量？心源性？补液或血液制品控制心率：镇静、镇痛、使用阿托品等药物（注意：心动过速伴低血压时不使用抗心律失常药物）血管活性药物纠正酸中毒低血压循环相关并发症高血压多发生于麻醉恢复阶段血压升高幅度大于基础值30%，即认为存在高血压高血压循环相关并发症高血压的原因和诱因既往高血压病史喉镜或插管刺激药物（用药失误）手术刺激或浅麻醉呼吸相关（低氧血症、高二氧化碳血症）疼痛、焦虑等其他：嗜铬细胞瘤、甲亢、恶性高热、高颅压、液体超负荷、寒战、尿潴留等高血压循环相关并发症高血压的危害心肌梗塞、心衰、心律失常肺水肿脑血管意外术中出血增多术中知晓高血压循环相关并发症高血压的处理术前维持降压药物排除假性高血压（无创袖带）通常可以用加深麻醉的办法，快速、有效地降低血压停止不恰当的升压药物使用停止不恰当的手术刺激检查目前麻醉措施（设备）有无失误、有无低通气使用降压药物病因处理（嗜铬细胞瘤、甲亢、恶性高热、高颅压、液体超负荷、寒战、尿潴留等）高血压循环相关并发症降压药物利尿剂β-阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACE—I）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）钙拮抗剂α-阻滞剂硝酸酯类高血压循环相关并发症常用药物乌拉地尔(Urapidil)，每次12.5～25mg静脉推注，或2～4μg/(kg.min)静脉点滴硝普钠，30～70μg/min静脉点滴硝酸甘油，10～100μg/min静脉点滴酚妥拉明，每次0.5～1mg静脉推注，或0.3～0.5mg/min静脉点滴高血压循环相关并发症心动过缓的原因药物（阿片类、司可林、新斯的明、去甲肾上腺素）病态窦房结综合征心肌缺血严重低氧血症手术操作（迷走反射）心律失常循环相关并发症心动过缓的处理病因治疗停止不良手术刺激改善缺氧、心肌缺血等药物治疗（阿托品、麻黄碱或肾上腺素等）起搏器心律失常循环相关并发症心动过速的原因不良刺激（疼痛、焦虑；尿潴留；气管内插管）浅麻醉呼吸相关（低氧、高二氧化碳）代谢相关（低血糖、酸中毒）心肌缺血低血容量药物（如多巴胺、硝酸酯类、氯胺酮等）心律失常循环相关并发症心动过速的处理病因处理控制心率:

受体阻滞剂等胺碘酮电复律（伴低血压）心律失常循环相关并发症早搏室上性，室性早搏的处理病因处理心肌缺血电解质紊乱、酸碱失衡基础病因，如高血压等药物β受体阻滞剂；利多卡因心律失常呼吸相关并发症误吸喉痉挛气管痉挛肺不张呼吸相关并发症反流/误吸是常见的全身麻醉并发症。小儿相对更容易出现此类并发症。误吸最常发生在麻醉诱导插管期间。误吸呼吸相关并发症误吸发生的危险因素急诊，口咽、上消化道大量出血饱胃孕妇肠梗阻膈疝、反流性食管炎（食管括约肌张力降低）胃内压增加（药物，如司可林；诱导时胃内积气）药物松弛食管括约肌（吗啡、哌替啶、抗胆碱能药物如阿托品等）误吸呼吸相关并发症误吸的危害气道梗阻继发低氧血症、喉痉挛、气管痉挛吸入性肺炎、肺不张ARDS肺水肿心动过缓，甚至心跳骤停Mendelson综合征：误吸后的哮喘样综合征，临床表现为发绀、心动过缓、支气管痉挛和呼吸困难。高酸性（PH<2.5）胃液误吸，肺泡、间质损害更严重。误吸呼吸相关并发症误吸的处理预防（禁食、抑酸药物、环状软骨压迫、清醒或快诱导）头低、侧卧位（插管前）加深麻醉，吸引、清洁气道纯氧支气管、肺泡灌洗呼吸机辅助通气+PEEP/CPAP气管扩张药物（氨茶碱、肾上腺素等）皮质类固醇药物、抗生素误吸呼吸相关并发症喉痉挛是气道阻塞的一种表现，是麻醉并发症中相当常见的一种。喉痉挛表现吸气性喘鸣/气道阻塞用力吸气（三凹征）胸腹反常运动低氧、紫绀、心动过缓喉痉挛有时可能表现隐匿。喉痉挛呼吸相关并发症喉痉挛发生的危险因素困难气道，多次插管浅麻醉下刺激（吸痰、分泌物、血液等异物）返流/误吸小儿上呼吸道感染吸入麻醉药物耳鼻喉科手术肥胖伴阻塞性睡眠性呼吸暂停(OSAobstructivesleepapnoea)喉痉挛呼吸相关并发症喉痉挛的危害低氧血症阻塞后肺水肿误吸心动过缓心跳骤停喉痉挛呼吸相关并发症喉痉挛的处理停止刺激，通畅气道（排除异物、托下颌）给氧（纯氧、面罩加压给氧）加深麻醉（异丙酚）司可林再次插管对症治疗（阿托品）喉痉挛呼吸相关并发症在麻醉期间可以独立表现，或伴发其他并发症，如过敏。多发生在诱导和麻醉维持阶段。支气管痉挛表现低氧血症呼气时喘鸣音呼气时间延长，ETCO2增高（严重时，可能降低或为零）潮气量降低肺吸气压力增大（IPPV）严重时，可表现沉默肺支气管痉挛呼吸相关并发症支气管痉挛发生的危险因素既往呼吸道疾病，如哮喘、COPD，（气道高反应性）吸烟过敏（液体，如胶体；药物，如抗生素、鱼精蛋白）气道刺激（喉镜、异物误吸、分泌物）气管内插管（位置失误，如插入食道、一侧支气管）气胸、肺水肿浅麻醉手术或药物（硫喷妥钠）刺激迷走兴奋，组胺释放支气管痉挛呼吸相关并发症支气管痉挛的处理预防（戒烟；解痉药物；氯胺酮；气道表面麻醉）纯氧停止不良刺激（吸痰、药物）加深麻醉确认器官内导管位置处理病因如果使用喉罩，考虑是否误吸伴有低血压时，考虑是否过敏回顾既往呼吸道病史，分析是否存在肺水肿、气胸药物（氨茶碱、肾上腺素、皮质类固醇激素）支气管痉挛呼吸相关并发症肺不张，或肺膨胀不全，可以发生在麻醉诱导、维持和恢复各阶段多发生于全身麻醉，呼吸机辅助通气后；也可发生于局部麻醉，病人自主呼吸时心脏手术（CPB）后最多见仰卧位患者，肺不张多出现在近膈部位肺不张呼吸相关并发症肺不张的危险因素年龄（小儿、80岁以上老人）病理性肥胖（FRC降低、腹内压高、肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）高）COPD病史吸烟ARDS高吸入氧浓度（FiO2）肺不张呼吸相关并发症肺不张的机制压迫吸收肺泡表面活性物质缺失肺不张呼吸相关并发症肺不张的机制——压迫麻醉抑制，吸气肌张力降低，肺组织重力压迫膈肌张力降低，腹内压力增高，导致胸腔被推挤压迫肺不张可以在诱导后、或停用PEEP后迅速出现，其原因考虑为压迫机制肺不张呼吸相关并发症肺不张的机制——吸收远端小气道闭合，产生闭合死腔；死腔内气体压力近大气压；混合静脉血的气体分压低于大气压；死腔内气体不断被吸收，最终塌陷。（气体吸收的速度取决于吸入氧浓度）吸入气体通气血流比（VA/Q）低于临界值当吸入气体进入肺泡的量，和肺泡气体被血液吸收的量，二者达到平衡的时候即为达到临界值吸入氧浓度（FiO2）高时，肺泡气体吸收迅速；吸入VA/Q低于临界值，肺泡塌陷麻醉维持和拔管前，低FiO2可以减少肺不张肺不张呼吸相关并发症肺不张的机制——肺泡表面活性物质缺失产生减少，破坏增多。如误吸肺泡塌陷后，肺泡表面活性物质产生和释放被抑制；因此塌陷肺泡再开放后，仍有再次塌陷的趋势叹息样呼吸（大潮气量呼吸），有利于肺泡表面活性物质产生肺不张呼吸相关并发症肺不张的危害低氧血症通气血流比例失调（动静脉分流）；通气不足导致心肌缺血、谵妄等肺炎肺不张呼吸相关并发症肺不张的处理预防诱导时保持PEEP过度通气策略：气道压力（峰压40cmH2Oor>30cmH2O）维持7-8秒；PEEP15cmH2O+过度通气（潮气量18ml/kg，or