中枢神经系统感染课件

中枢神经系统感染

(InfectionsoftheCentralNervousSystem

)1课程目的与要求（SessionObjectives）了解中枢系统感染的概念、分类及感染途径掌握单纯疱疹病毒性脑炎的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗掌握结核性脑膜炎的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗2目录1

概述

2

单纯疱疹病毒性脑炎3

结核性脑膜炎4

小结3概述（Overview）1是不是感染性疾病？

感染的部位在哪里？致病病原体是什么？

4概念（ThedefinitionofCNSinfections）：病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管引起的急性或慢性炎症性疾病。5中枢神经系统感染的分类感染部位脑、脊髓实质脑、脊髓被膜实质和被膜大脑间脑脑干脊髓

病原体病毒细菌真菌寄生虫螺旋体支原体朊蛋白发病进程急性亚急性慢性流行与传播散发性流行性病理特点包涵体性出血性坏死性亚急性增生性脱髓鞘性6感染途径（TheroutesofentryofpathogenicagentsintotheCNS）：血行感染直接感染神经干逆行感染7AcuteMeningitisSyndromeSubacuteorChronicMeningitisSyndromeAcuteEncephalitisSyndromeChronicEncephalitisSyndromeSpace-OccupyingLesionSyndromeToxin-MediatedSyndromesEncephalopathywithSystemicInfectionPost-infectiousSyndrome临床表现（ClinicalfeaturesofCNSinfections）FeverHeadache，vomitingMeningealirritationsignBehavioralchangesAlterationofmentalstatusFocalneurologicsignsEpilepticseizure8危险因素（RiskfactorsforCNSinfenctions）：地理分布（Geographicdistribution）季节分布（Seasonalprevalence）伴随疾病（Concomitantillnesses

）9查体和神经影像学的意义：Toidentifycontraindicationstolumbarpuncture

Toprovidecluestotheinfectiousetiology

TodefinethesiteofCNSinfection10Cerebrospinalfluidtest11单纯疱疹病毒性脑炎（Herpessimplexvirusencephalitis

）2单纯疱疹病毒急性CNS感染任何地方、任何季节、任何人群大脑颞叶、额叶及边缘系统出血性坏死和/或变态反应性脑损害预后取决于疾病严重程度及治疗时机12单纯疱疹病毒（Herpessimplexvirus，HSV）属疱疹病毒家族成员是一种嗜神经双链DNA病毒有HSV-1和HSV-2两个血清型最大的致病特点为可导致潜伏感染（Latentinfections）13疱疹病毒致病的共同特点14HSV-1和HSV-2在人体的传播模式HSV-1唾液，HSV-2性接触和母婴光照、激素改变、创伤、应激激活HSV-1HSV-215部位HSV-1HSV-2皮肤腰部以上疱疹腰部以下疱疹（生殖器）口龈口炎罕见眼角膜结膜炎罕见中枢神经系统脑炎脑膜炎新生儿罕见经产道感染，皮疹，脑炎免疫功能低下患者中向内脏播散容易，如食管炎、肺炎罕见HSV-1和HSV-2致病特点比较16HSV-2生殖器疱疹HSV-1口唇疱疹HSV-2骶尾部皮疹HSV-2指头炎17未处理脑组织示出血坏死性改变脑组织标本冠状位切片示非对称性颞叶、岛叶坏死大体病理18脑膜,血管周围,脑实质炎症反应

血管周围炎症和细胞内包涵体19免疫组化示神经元内HSV抗原原位杂交示神经元内HSV-DNA电镜示细胞核内HSV颗粒20临床表现（ClinicalfeaturesofHSE）发热90%头痛80%定向力障碍70%人格改变70-85%局灶或全面性癫痫发作40-67%记忆障碍25-45%瘫痪30-40%失语33%免疫缺陷患者的临床及影像表现均不典型注意：上述临床表现均不具有特异性21发热血常规检查：白细胞计数可轻度升高人格、精神行为改变脑电图检查：弥漫性高波幅漫波2260岁，女性，急性起病，表现为精神行为改变为主要表现，PCR-provenHSE2368岁，男性，因病毒感染的前驱症状和急性意识模糊到急诊室就诊，完善MRI检查（A、B、C），考虑HSE，给予抗病毒治疗，随后的PCR检查HSV-1阳性，2周后NECT（D），5月后MR（E、F）T2*24疑似HSE患者CSF检查至关重要，必要时脑活检颅内压增高95%淋巴细胞为主的白细胞增高10-1000/μL90%蛋白中度升高，糖正常脑脊液中查出红细胞或黄变提示出血，与预后不良相关16%的儿童HSE脑脊液细胞数、蛋白、糖均在正常范围30%PCR证实的HSE脑脊液中可检出anti-NMDAR95%的脑脊液中培养不出HSVPCR检测HSVDNA敏感性98%和特异性94%与脑活检相比抗体检测敏感性和特异性均差25Diagnosis&Differentialdiagnosis症状、体征、实验室检查、影像学检查均不具有特异性确诊靠PCR和活检26Treatment疑似病例尽早、足疗程应用抗病毒药物（高龄、低GCS、入院至抗病毒治疗超过48h）阿昔洛韦（口服达不到有效脑脊液浓度）更昔洛韦、西多福韦、膦甲酸钠糖皮质激素的使用对症支持治疗27Prognosis

致死率，致残率仍高有研究发现有一半的幸存者存在严重残疾后遗症包括难治性癫痫，精神行为紊乱，儿童发育学习障碍，运动感觉损害康复治疗28结核性脑膜炎（

Tuberculousmeningitis）3MycobacteriumtuberculosisTuberculosisoftheNervousSystemTuberculousmeningitis（70%）血行播散软脑膜下种植生长，结核结节结节破溃进入蛛网膜下腔29厚厚的黄白色分泌物附着在脑基底部，视交叉处最明显侧脑室内衬结节状增厚大体病理30结核瘤干酪样坏死结核性血管炎结核性脑膜渗出31AIDS结核性脑膜炎患者软脑膜HE染色病理，注意没有肉芽肿结构AIDS结核性脑膜炎患者软脑膜抗酸染色病理，注意大量抗酸杆菌32结核性脑膜炎相关特点成人儿童就诊前平均病程（范围）2周（1天-9月）2周（3天-3月）密切结核接触史（范围）28%（2-50）56%（45-70）既往结核病史（范围）23%（5-45）不确定胸部X线异常（范围）45%（22-55）61%（35-75）结核皮肤试验阳性（范围）51%（40-70）72%（50-95）低钠血症（SIADH）（范围）46%（25-75）44%（25-65）死亡率（范围）27%（7-45）19%（3-40）Garcia-MoncoJC.Centralnervoussystemtuberculosis.NeurolClin.1999;17(4):737–59.

33结核性脑膜炎的症状体征成人儿童发热72%（55-85）76%（45-95）头痛67%（45-85）34%（20-40）脑膜刺激征67%（55-90）62%（25-75）精神状态异常59%（30-80）42%（25-75）CT示脑积水52%（40-65）85%（75-100）呕吐43%（30-70）58%（30-70）不适-纳差41%（45-65）52%（30-70）脑神经麻痹24%（20-40）29%（10-45）视乳头水肿15%（5-30）9%（9）肢体瘫痪12%（5-20）24%（5-40）癫痫发作11%（7-10）25%（10-55）Garcia-MoncoJC.Centralnervoussystemtuberculosis.NeurolClin.1999;17(4):737–59.

34辅助检查（Auxiliaryexaminations）血常规大多正常血沉部分增高注意将影像学检查安排在腰穿之前腰穿脑脊液检查很关键35PulmonaryTuberculosisasaDiagnosticClue

Miliarytuberculosis

ReactivatedpulmonaryTB

A:6月婴儿，结核性脑膜炎，平扫CT示急性梗阻性脑积水，扩张的侧脑室颞角，外侧裂稍高密度渗出物B:同一个病人，增强CT示整个基底池充满厚厚的强化的渗出物，外侧裂区最为突出

36结核性脑膜炎，磁共振T1增强扫描，显示脑积水，基底池及蛛网膜下腔大量强化渗出物；C：左侧顶叶小结核瘤（黑色箭头）37Multipletuberculomas

Tuberculousbrainabscess

Multipletuberculomas

3820–25%的免疫功能正常的患者中首次脑脊液以中性粒细胞为主，在随后的24-48小时转换为淋巴细胞为主；最初为淋巴细胞为主的可在治疗后快速（数天内）转换为中性粒细胞为主，可能与机体对结核杆菌抗原发生的罕见超敏反应相关，其发生也与临床症状恶化同步。结核性脑膜炎脑脊液特点成人儿童平均细胞计数223/μL（0-4000）200/μL（5-590）细胞数正常6%（5-15）3%（1-5）中性粒细胞计数＞50%27%（15-55）21%（15-30）平均蛋白水平2240mg/L（200-10000）2190mg/L（500-13000）蛋白在正常水平6%（0-15）16%（10-30）糖低于2.5mmol/L或血糖40%72%（50-85）77%（65-85）涂片阳性25%（5-85）3%（0-6）培养阳性61%（40-85）58%（35-85）39TBM临床表现、脑脊液变化、影像学表现多样，不具特异性结核杆菌是细胞内寄生菌，很多检测方法敏感度、特异度不高目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题2009年TBM国际专家共识

LancetInfectDis.2010;10(11):803–812.

40Treatment

特异性抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合）辅助免疫调节治理（糖皮质激素可降低死亡率和致残率）抗栓治疗（阿司匹林，双嘧达莫等）管理颅内压（脱水剂，利尿剂，腰穿，侧脑室穿刺引流等）对症支持治疗41一线抗结核药物的用量及疗程42Prognosis

TBM是可治性疾病耐药性结核不少见（治疗两周反应差）死亡率约1/3提示结核性脑膜炎预后不良的因素病情严重意识障碍神经功能缺损，癫痫发作年龄过小或过大合并粟粒性肺结核椎管梗阻脑脊液糖水平过低影像学异常HIV