慢性病管理课件VIP

慢性病管理1一、慢性病防治组织、网络2社区卫生服务中心（乡镇场卫生院）由院长（或分管院长）牵头，成立慢性病防治领导小组及工作专班，将项目工作任务分解落实到科室和专业人员,定期组织考核。1.成立领导小组和工作专班、有专业防治科室、有分管领导，执行落实汉川市卫生局文件精神，按期完成任务。2.专业人员配备到位，要求专业人员专业能力和责任心较强，工作主动性好，积极性高。3.基础设施要求配备有电脑、打印机、U盘，并保证数据传输网络通畅。3

（一）相关制度规章制度健全，岗位责任制明确，结合实际制定具体的慢性病管理规章制度及岗位责任制度。（二）工作流程二、慢性病防治相关制度及工作流程41、高血压筛查流程图

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5<1>.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。<2>.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。<3>.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。62、糖尿病服务流程

7对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。8

<1>.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。9<2>.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。<3>.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。<4>.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。<5>.了解患者服药情况。10<6>.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。②对第一次出现空腹血糖控制不满意空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。11<7>.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。12三、慢性病防治工作计划

（防治工作计划、背景分析、定义与与诊断标准、目标、指标、具体措施）

13（一）慢病防治工作有计划，重点突出，内容详实。

①围绕省、市慢病防治工作重点，制定年度工作计划并认真组织实施；②领导重视，将慢病防治工作列入议事日程，定期组织召开慢病会议（包括会议主要内容、存在的问题、对策等）；③防治工作有指导、有检查，对社区慢病管理工作进行定期督导和检查。全年对辖区社区服务站（村卫生室）督导不少于4次，并及时下发督导报告。督导报告内容完整准确、有针对性、及时掌握辖区社区服务站（村卫生室）慢病防治工作的跟进及运作情况；④培训慢病专业人员。举办辖区社区服务站（村卫生室）慢病防治专业人员培训班，全年不少于2次，每次培训不得少于3个学时，培训材料提前上报市CDC备案。要求留存：培训教材、签到表、学员意见反馈、照片等。14（二）背景分析

2009年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”。为贯彻落实医改意见和实施方案关于促进基本公共卫生服务均等化的要求，中央财政下拨2009年基本公共卫生服务补助资金104亿元。这标志着全体城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐。根据医改实施方案的要求，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为居民做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。

15（三）定义与诊断标准1、高血压定义：高血压（hypertension）是以体循环动脉血压持续升高[成年人收缩压≥140mmHg(18.4kPa)和或舒张压≥90mmHg(12.0kPa)]为主要表现的疾病，可分为两类，少部分高血压是其它疾病(如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾上腺和垂体腺瘤等)的一种症状，称为症状性高血压或继发性高血压。绝大部分高血压是原因尚未完全明了的一种独立性疾病，称为原发性高血压或特发性高血压，它占整个高血压中的90％。原发性高血压病因尚未完全清楚，目前比较明确的致病因素有如下几种：遗传因素、膳食因素、职业和社会心理应激因素、其它因素（如超重或肥胖、吸烟、年龄增长和缺乏体力活动等）。原发性高血压的发病机制并未完全清楚，目前认为原发性高血压是由彼此相互影响的多种因素共同引起的结果。主要发病机制有①长期精神不良刺激②交感神经兴奋③钠水贮留。162、高血压的诊断标准简明标准：其定义是：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压大于、等于140毫米汞柱，舒张压大于、等于90毫米汞柱；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达到上述水平，亦应诊断为高血压。详细标准：即3次检查核实后，按血压值的高低分为正常血压、临界高血压和诊断高血压。17

(1)正常血压：收缩压在18.7kPa(140mmHg)或以下，舒张压12.0kPa(90mmHg)或以下，而又非低血压者，应视为正常血压。

(2)临界高血压：收缩压在18.8～21.2kPa(141～159mmHg)和舒张压在12.1～12.5kPa(91～95mmHg)之间者为是。

(3)确诊高血压：收缩压达到或超过21.3kPa(160mmHg)和舒张压达到或超过12.7kPa(95mmHg)者为是。18附表：血压水平的定义和分类表19糖尿病定义

3、糖尿病定义：糖尿病是由于人体内胰岛素缺乏或相对缺乏所致的一种慢性内分泌代谢性疾病，以糖代谢紊乱为突出表现，未治疗状态下，高血糖为主要特征，并伴有蛋白质及脂肪代谢异常。糖尿病分为四类：1型糖尿病、2型糖尿病、其他类型糖尿病及妊娠糖尿病。1型糖尿病即胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，2型糖尿病即从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗。202型糖尿病定义：

2型糖尿病定义：2型糖尿病也叫成人发病型糖尿病，多在35-40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病病人体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大打折扣，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有部分病人需要像1型糖尿病那样进行胰岛素治疗。2型糖尿病中一部分病人以胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，因胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，血中胰岛素增高以补偿其胰岛素抵抗，但相对病人的高血糖而言，胰岛素分泌仍相对不足。此类病人早期症状不明显，常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症。饮食治疗和口服降糖药多可有效。另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主，临床上需要补充外源性胰岛素。212型糖尿病的特点2型糖尿病的特点①2型糖尿病多发于成年人，尤其是中老年人居多。流行病学资料表明2型糖尿病发病的年龄多在40～60岁，从40岁开始糖尿病的患病率逐渐增高，在60岁老年人中达到高峰。②2型糖尿病病情一般比较缓和、隐蔽，病程较长，典型的糖尿病症状(三多一少等)较少出现。③2型糖尿病患者多有家族史，个人肥胖史。④2型糖尿病病人往往不需要依靠使用胰岛素来维持生命。但是如果使用口服降糖药血糖控制不满意，或者是因为急性或慢性并发症的出现，也是需要使用胰岛素的。224、糖尿病诊断标准：①根据WHO（1999年）标准，空腹血糖》7.0mmol/L、或随机血糖》11.1mmol/L可诊断为糖尿病。②空腹血糖》6.1mmol/L但<7.0mmol/L，可诊断为空腹血糖受损，需进行OGTT（糖耐量试验），OGTT2小时血糖》11.1mmol/L可诊断为糖尿病；③OGTT2小时血糖》7.8mmol/L但<11.1mmol/L为糖耐量减退。23糖尿病诊断新标准24诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)25（四）目标及指标1、通过实施基本公共卫生服务慢性病管理工作，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。2、到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群健康管理率城乡分别达到90％和50％。3、2009年启动本工作，在2009年工作年度实施期内高血压患者和2型糖尿病患者健康管理率城乡分别达到30％和20%。2010年工作年度实施期内高血压患者和2型糖尿病患者健康管理率城乡分别达到60%和40%。26（五）具体措施

1、项目内容（1）、高血压患者管理根据《高血压患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上原发性高血压患者进行规范管理，补助经费按照每名高血压患者60元测算，部分经费用于工作培训等管理工作。

27①高血压患者发现要求三年内对全部对象全覆盖，其发现途径有：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。28

②对确诊的高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

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③高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，按市卫生局要求增加心电图检查项目。上述项目一律免费向辖区内35岁及以上原发性高血压患者提供，对免费检查对象和免费检查内容实行公示，告知辖区内所有居民，自觉接受群众监督。30（2）、2型糖尿病患者管理根据《2型糖尿病患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，补助经费按照每名糖尿病患者60元测算，部分经费用于工作培训等管理工作。31①2型糖尿病患者发现要求三年内对全部对象全覆盖，其发现途径有：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。32

②对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。33

③2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，按市卫生局要求增加心电图检查项目。上述项目一律免费向辖区内35岁及以上2型糖尿病患者提供，对免费检查对象和免费检查内容实行公示，告知辖区内所有居民，自觉接受群众监督。34

2、项目组织与实施（1）组织形式35①市卫生局全面负责项目的组织实施工作，市财政局负责核拨经费和资金管理。②市卫生局成立项目领导组和技术指导组，负责全市项目的领导与协调；市疾病预防控制中心为全市项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。③原则上项目由辖区内社区卫生服务站或村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责对其技术指导。36（2）、职责与任务市卫生局负责工作的组织和协调，负责工作实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等；市疾病预防控制中心为工作管理单位，具体负责工作督导和培训，并实施技术指导、考核验收和相关材料印制等。工作表格由省级统一制定模板，市疾病预防控制中心负责印刷和分发。社区卫生服务中心（乡镇场卫生院）为工作实施单位，负责工作的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。

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(3)、项目考核与评估①市卫生局将组织工作专家组针对方案实施的年度计划，定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价，形成书面报告并上报。38

②主要考核与评估以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等，工作执行期末,具体考核指标如下。39

2009年工作年度实施期内考核指标：1、高血压患者健康管理率城乡分别达到30%和20％；2、高血压患者规范管理率达到50%；3、糖尿病患者健康管理率城乡分别达到30％和20％；4、糖尿病患者规范管理率达到50%；40

2010年工作年度实施期内考核指标：1、高血压患者健康管理率城乡分别达到60%和40％；2、高血压患者规范管理率达到60%；3、糖尿病患者健康管理率城乡分别达到60％和40％；4、糖尿病患者规范管理率达到60%；41备注:规范管理是指每年定期随访监测、行为干预和治疗指导不少于4次；相关信息及时记录归档，至少每年更新1次；纸质和/或电子资料记录完整不缺项、无逻辑错误。按目前国家社区慢性病综合防治方案要求开展工作的视为规范管理。42高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。高血压患者人数=常住人口数*72.22%*18.8%

43高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。44糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。

糖尿病患者人数=常住人口数*72.22%*2.6%45糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。46(4)、奖惩措施对于完成上一年度工作指标的项目执行单位予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成上一年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究执行单位责任。47四、慢性病登记簿

48五、35岁及以上人群首诊测血压情况

1、工作目标35岁及以上人群首诊测血压率≥90%。49

2、测量对象辖区内35岁及以上居民，到医疗机构门诊就诊的所有35岁及以上人员。503、测量方法及注意事项⑴选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准（BHS和AAMI）检验合格的电子血压计进行测量。⑵使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80%上臂。大多数人的臂围25-35cm，应使用长35cm、宽12-13cm规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带；儿童使用小规格袖带。⑶被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。51

⑷被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。52

⑸将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。⑹测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。在心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。53

⑺在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。<12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。54⑻血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.133kPa。⑼应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。554、工作要求

①提高认识，加强组织领导。各单位要加强对高血压防治工作的领导，统一组织实施辖区内35岁及以上人群首诊测量血压工作，并将此项工作纳入对各科室的日常考核，定期督查，确保血压测量工作制度化、规范化、科学化。56

②明确工作职责，落实工作制度。全市各级各类医疗机构为责任单位，其所有的临床医护人员为责任人。各责任单位应建立本单位首诊测血压制度，认真组织对本单位的医护人员相关知识的培训，把首诊测血压工作列入相应责任人员岗位目标考核管理。对就诊的35岁及以上病人须在市卫生局统一印制的门诊日志上记录血压测量结果，同时在病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。57

社区卫生服务中心（乡镇场卫生院）要建立高血压登记簿，并将登记的高血压病人相关资料及时反馈给病人所在社区卫生服务站（村卫生室）。市疾病预防控制中心要加强对35岁及以上人群首诊测量血压工作的培训和业务指导，并将在不同地区发现的高血压病人及时反馈给病人常住地社区卫生服务中心（乡镇场卫生院）。58③加强信息管理，建立报告制度。各责任单位应明确专人，每旬对35岁及以上首诊人数、测血压数和高血压检出数进行统计，按月上报至市疾病预防控制中心；市疾病预防控制中心每半年向汉川市卫生局和孝感市疾病预防控制中心报告全市35岁及以上人群首诊测量血压工作开展情况和质量控制结果。59

④加强督导检查，确保目标完成。市疾病预防控制中心要定期对辖区内医疗机构35岁及以上人群首诊测量血压工作开展情况进行督查，针对实施过程中存在的薄弱环节和重点问题，不断加大统一管理和指导力度，确保工作目标的完成。

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61六、居民健康体检计划（一）健康体检对象健康体检对象为本辖区内35岁及以上居民。（二）健康体检项目健康体检项目为物理体检（内、外科）、B超（肝、胆、双肾,女性可选择双肾或子宫附件）、心电图、血常规、尿常规、血糖、血脂（胆固醇、甘油三脂）、肝功能、肾功能等。

62（三）健康体检时间和方式1、健康体检为两年一次；2、健康体检采取在乡镇场、村（社区）组织的统一安排下，在规定时间内持健康体检卡自行到所属乡镇场卫生院参加体检。3、体检工作初步安排至9月份截止，具体体检时间由乡镇场根据辖区内35岁及以上人数情况，以村（社区）为单位，根据实际情况合理安排。10月份后对全年的工作进行总结和查漏补缺。63(四)、保障措施1、乡镇场卫生院要为参加体检的城乡居民建立健康档案，配备专职人员对健康体检档案实行长效动态管理。2、各乡镇场要积极做好城乡居民健康体检的宣传和引导工作，采取多种形式向群众宣传健康体检的重要意义，组织人员到乡镇场卫生院接受体检。

64七、居民健康体检表65

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70填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。71

3．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。724．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。73

6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。7．中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。748．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。75八、居民健康体检阳性者登记表

76九、居民健康体检工作小结发展社区卫生服务，是不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，是提高人民健康水平的重要保障，是党和政府全心全意为人民服务宗旨的体现。为切实履行好社区卫生服务“六位一体”的公共卫生职责，做好居民健康体检的保障工作，按照汉川市卫生局川卫发[2010]号文件要求，社区卫生服务中心（或乡镇场卫生院）在辖区内各社区居委会（村）的积极配合宣传下，于**年*月*日完成了本辖区内居民健康体检工作任务，体检工作小结如下：（一）体检总人数（35岁及以上）***人。（二）体检情况：1.筛查出高血压患者***人，占总检查人数**%2.筛查出糖尿病患者***人，占总检查人数**%3.其他疾病：******（三）这次体检，本单位按照相关规定完成了：***人次的《社区居民健康管理登记表》；***人次的社区居民健康档案管理信息采集，并为***位慢性病建立个人健康档案；告知慢性病健康体检结果并进行相应干预，对发现已确诊的高血压患者**人和2型糖尿病患者**人，纳入相应的慢性病患者管理。同时对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的慢性病制定定期随访计划。让每个受检者清楚本人存在的主要健康问题及提供疾病预防、自我管理及伤害预防、自救等健康指导。（四）在下发体检结论反馈和健康管理通知书的同时，对受检者进行面对面的健康咨询及讲解管理知识，发放健康处方，进行健康教育宣传。（五）效果此次本单位的体检……，但由于体检前的宣传工作和体检中、体检后的服务工作较为扎实，……。此次受检的居民中，绝大多数是第一次享受健康体检，而且是免费健康体检，第一次比较全面地了解到自身的健康状况和影响健康长寿主要存在的问题。通过体检结论反馈、健康管理通知书和健康咨询，提高了对健康的意义的认识，认识了一些自我防护健康的知识。同时也深感党和政府对他们身心健康的关爱，对大众健康的重视。（六）存在的问题及下一步工作安排77十、慢病病人档案（病人基本情况、治疗、指导及建议、随访记录等）

1．对门诊或者监测项目和专题调查中发现的高危人群及患者建立《居民健康档案》（含慢性病专档），2010年底高血压患者和糖尿病患者健康管理率城乡分别达到60%和40%。2、社区医生对慢病患者进行规范化管理，实施定期（高血压、糖尿病患者进行分级管理，按分级管理随访要求按时进行随访）随访管理，医生随访时对病人进行身体检查，了解病情及相关危险因素控制情况，在档案中记录病人的近期检查（化验）结果，根据病人实际情况开出健康处方、填写随访记录，并录入慢病信息管理系统。根据病情需要服药的由社区中心医生诊治，需要转诊的要及时转移到上级医院治疗。可采取门诊、居委会设点、义诊、上门等方式进行随访，每年要提供至少四次面对面随访，所有高血压、糖尿病专档应每年度更新一次。附表：1、居民健康档案信息卡

2、居民健康档案封面

3、个人基本信息表

4、接诊记录表

5、会诊记录表

6、双向转诊单

7、填表基本要求

8、高血压患者随访服务记录表

9、2型糖尿病患者随访服务记录表78

79

8081

8283

8485868788附表7 填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字12。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。四、其他（一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。（三）在健康档案袋的封面应贴有红（高血压）、黄（糖尿病）、粉红（重性精神病）等颜色的标签以便于区别不同类型的健康档案，以便于查找和管理。（四）统一居民健康档案编码。《湖北省城乡居民健康档案（2009年版）》编号说明：42□□□□－□□□－□□－□□□□□行政区划代码-乡镇（街道）-村（居）委会-家庭流水号89高血压患者随访服务记录表（1）随访日期

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状0.没有症状1.头痛头晕2.恶心呕吐3.眼花耳鸣4.呼吸困难5.心悸胸闷6.鼻衄出血不止7.四肢发麻8.下肢水肿□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□其他：其他：其他：其他：体征血压mmHg

／mmHg／mmHg／mmHg／mmHg体重Kg

／

／

／

／BMI心率

／

／

／

／其他生活方式指导吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天运动

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□90高血压患者随访服务记录表（2）实验室检查血糖___（mmol/Lmg/dl）其他：血糖___（mmol/Lmg/dl）其他：血糖___（mmol/Lmg/dl）其他：血糖___（mmol/Lmg/dl）其他：用药情况服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物名称1用法1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其它药物用法4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用1无2有

1无2有

1无2有

1无2有

转诊科别原因此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症下次随访时间随访医生签名91随访方式：根据本次随访方式填写。症状：根据相应症状的编号在空格中填写，可填写多次。体征：填写血压、体重的数值。药物降压：服药情况分为“规律、间断、不服药”，从中选出一个在“□”内标记“√”。“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药，“间断”是指不按照医嘱服药。药物名称：填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。根据药物剂型，在mg/次或片/次上选出一个划上“√”。不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，要写明是哪种药物，什么副作用。实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。高血压患者随访表填写说明（1）92行为生活方式：吸烟：填写目前吸烟量，不吸烟填“O”饮酒：填写目前饮酒量，不饮酒填“O”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“**两/天”。饮食：“合理”指热量摄入合适，营养素搭配合理。“不合理”指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二者之间。转诊治疗：如果转诊要写明转往的医院或科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。控制情况：由责任医生在“□”内填写控制情况序号。“控制满意”意为血压正常，无其他异常，“血压控制不满意”意为血压异常，“副作用”意为存在药物不良反应，“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。下次随访时间：写明具体时间，并告知患者。由此次随访医生签名。高血压患者随访表填写说明（2）93糖尿病患者随访服务记录表（1）随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次

次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）////控制油盐摄入盐

克/天油

克/天盐

克/天油

克/天盐

克/天油

克/天盐

克/天油

克/天心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□94糖尿病患者随访服务记录表（2）随访医生签名

下次随访日期机构及科别原因转诊胰岛素药物名称3药物名称2每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次用法药物名称1用药情况1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□此次随访分类1无2偶尔3频繁

□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□低血糖反应每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次用法每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次用法1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□药物不良反应1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□服药依从性糖化血红蛋白％检查日期：月日

糖化血红蛋白％检查日期：月日

糖化血红蛋白％检查日期：月日

糖化血红蛋白％检查日期：月日

其他检查*

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L空腹血糖值辅助检查95体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量