颈椎病治疗课件

颈椎病的诊断及防治一、关于颈椎病的定义

Cervicalspondylosis颈椎间盘组织（或椎间关节）退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）出现相应的临床表现为颈椎病。颈椎病的诊断必须包括以下三个因素：颈椎间盘（或椎间关节）必须存在退行性变；此种退变影响了相应的脊髓、神经根、椎动脉和交感神经，从而出现了相应的临床表现；这些临床表现与影像学所见的节段相一致。诊断上注意两种倾向：1.不能仅仅根据影像学征象就做出颈椎病的诊断；2.也不能只根据临床表现，在没有必要的影像学检查证实相应的颈椎间盘或椎间关节退变的情况下确定诊断放射学医生不能只根据X线片任意做颈椎病诊断。55岁以上的人群中80％可在放射学上表现为退行性改变，他们绝大部分可无症状、体征。

单有临床表现，而无X线上退行性改变，一定注意与其它有关疾病相鉴别。颈椎病的很多临床表现可以在颈椎病以外的疾病中同样存在！二、颈椎病的分型及诊断标准根据受累组织结构的不同而出现不同临床表现为依据：1.颈型2.神经根型3.脊髓型4.椎动脉型5.交感型6.其它调查颈椎病各型的分布N根型59％（1009人中）脊髓型12.8%交感型10.3%椎A型10.3%混合型7.6%(一)颈型

由颈椎间盘退行性改变引起颈椎局部疼痛或发射性引起头、颈、肩疼痛。1.主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点;2.X线片：颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳，“双边”、“增生”3.除外颈部扭伤(落枕)、肩周炎、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱及其它非椎间盘退变引起的颈肩痛（二）神经根型

颈椎间盘退行性变刺激或压迫脊神经根引起感觉、运动功能障碍者。1.具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），其范围与脊神经所支配的区域一致；2.压颈试验或上肢牵拉试验阳性；3.X线片显示曲度改变、不稳、骨赘；4.痛点封闭无明显效果。5.临床表现与X线片上异常所见，在节段上相一致；6.除外TB、肿瘤、胸廓出口综合症、肩周炎、网球肘、肱二头肌肌腱炎……支配肩胛部肌肉的颈N根

肩胛部肌肉神经根提肩胛肌C3~4菱形肌C5冈上、下肌C5～6背阔肌C6～7神经根型颈椎病的定位C4、5（5）疼痛：颈、肩胛骨、肩、前胸、上臂外侧麻木：上臂的外侧、三角肌区无力：冈上肌、冈下肌、三角肌、重者肱桡肌旋后位反射障碍：肱二头肌、肱桡肌神经根型颈椎病的定位C5、6（6）疼痛：颈、肩胛骨、肩、前胸、上臂外侧、前臂的背侧麻木：拇指、食指无力：肱二头肌、桡侧伸腕肌反射障碍：肱二头肌神经根型颈椎病的定位C6、7（7）疼痛：颈、肩胛骨、肩、前胸、上臂外侧、前臂的背侧麻木：食指、中指无力：肱三头肌反射障碍：肱三头肌神经根型颈椎病的定位C7、T1（8）疼痛：颈、肩胛骨、肩、前胸、上臂和前臂的内侧麻木：前臂的尺侧无力：手内在肌无力反射障碍：无或有horner(由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏,引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征)。颈肩臂痛原因较复杂：外伤：骨折、脱位退行性变：颈椎病肿瘤：良恶性原发骨肿瘤，转移癌炎症：化脓性，TB性，脊柱炎（三）脊髓型

颈椎间盘退行性改变造成脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍，分为：中央型：发病从上肢向下肢发展周围型：发病从下肢向上肢发展半侧型：半侧运动障碍重，另半侧感觉障碍重交叉型：左上肢及右下肢损害重而右上肢及左下肢损害轻1.临床上有颈段脊髓受损表现；2.X线片上显示椎体后缘多有增生性骨赘，椎管矢状径狭窄；3.除外、椎管内肿瘤、蛛网膜粘连……4.必要时做脊髓造影、CTM、MRI。（四）椎动脉型

由于钩椎关节退变增生刺激或压迫椎动脉造成供血不足者。1.曾有猝倒发作并有颈性眩晕；2.旋颈试验（+），多伴有交感神经症状；3.X线上示椎间关节失稳或钩椎关节增生；4.除外耳源性或眼源性眩晕；5.除外神经官能症和颅内肿瘤。6.除外椎动脉颈段、枕段受压引起的基底动脉供血不足7.确诊，应根据椎动脉造影8.钩椎关节增生>1cm才构成压迫，还有交感神经因素……椎A型发病机理椎体间失稳、狭窄时椎A扭曲、挤压钩椎关节、关节突关节骨赘挤压椎A或刺激周围交感N痉挛，管腔变小血流基底A供血引起症状椎A型主要症状

发作性眩晕、复视伴眼震、恶心、呕吐、耳鸣甚至耳聋，与颈部体位有关，下肢突然乏力猝倒，但意识清醒，多在头处于某体位发生，可一过性瘫痪，发作性昏迷。影响枕段因素：枕骨大孔区畸形以及C12外伤，不稳，骨折脱位影响椎骨段因素：椎间隙变窄，使横突孔间呈多余扭曲，加失稳造成A壁交感N丛的刺激致椎A痉挛该处钩椎关节横向增生更易于直接压迫椎AD.S.A（动脉选择性造影）可证实，因下颈椎易发生退变，故椎A型好发于C4～6水平椎A型鉴别诊断内听A栓塞：突发耳鸣、聋及眩晕，症状重，持续不减美尼耳综合征：在中耳，原因不清的植物N紊乱，交感N过度兴奋为特征体位性脑缺血（五）交感型

颈椎间盘退行性改变刺激或压迫颈部交感神经纤维，引起一系列发射性症状者椎A之交感N起很重要的作用，可反射性引起脑膜血管扩张，颅压上升，引起偏头痛以上可见颈上、中、下交感N支均发出心支，控制心率，常误认为心脏病颈椎退行性改变引起一系列病理变化可以对局部的交感N末梢以及椎管内的脊膜返支形成病理性刺激，从而引起一系列的反射性症状。用颈交感N封闭和高位硬膜外封闭做诊断性治疗。（六）其它

如颈椎椎体前缘鸟嘴样增生压迫食道引起吞咽困难等。

三、急性颈椎间盘突出症发育性颈椎管狭窄症后纵韧带骨化症（OPLL）应列为独立的临床疾病

急性颈椎间盘突出症是指有颈部外伤史，有影像学证实的椎间盘突出或破裂并有相应临床表现，在X线片上无明确的退行性改变，病人往往比较年轻。发育性颈椎管狭窄1.应采用侧位X线片来测量2.应使用两者的比值为好3.比值<0.75为发育性狭窄，如伴有相应的脊髓受累症状，则为颈椎发育性椎管狭窄症，否则称为发育性颈椎管狭窄。

颈椎后纵韧带骨化，脊髓受压并出现相应的临床症状称为颈椎后纵韧带骨化症，无症状者称为颈椎后纵韧带骨化。分为：分节型、连续型、混合型、局限型。四、无骨折脱位颈脊髓损伤

颈椎遭受外力损伤，并无骨折脱位，但发生急性颈脊髓损伤，称之为无骨折脱位颈脊髓损伤。其特点：1.外伤力一般轻微2.伤者年龄比颈椎病发病年龄低3.多为不全性损伤4.X线上无骨折脱位，但常有退行性变，节段不稳，发育性椎管狭窄，OPLL等改变。无骨折脱位颈脊髓损伤相关因素颈椎退行性变、间盘突出发育性椎管狭窄OPLLKlipple-Feil综合征（Klipple-Feil综合征是一种先天性的颈椎融合,可同时合并寰椎枕化、颅底凹陷、颈椎节段性不稳及泌尿、心血管系统等并发症）强直性脊柱炎氟骨症（骨密度减低，骨膜、肌腱、韧带广泛钙化、骨骼增生肥大等，出现驼背、肩关节固定、肘、膝关节屈曲畸形。腰腿疼痛，麻木无力，伴有感觉障碍，排便障碍、瘫痪抽搐等）五、颈椎不稳

很多症状由此引起，X线颈椎过伸过屈位相是诊断的常规检查。颈椎不稳的判断：

椎体后缘连线与滑移椎体下缘的连线相交一点至同一椎体后缘之距离等于、大于2mm或椎体间成角大于11。及椎体滑移2-3mm为不稳定。

颈椎不稳是颈椎病发病机制中的重要因素之一，它是颈椎椎间关节退变过程中的一种病理现象，所以仍属于颈椎病的范围，不是单独的疾病。七、治疗1.非手术疗法：适用于N根型、交感型、椎A型2.手术疗法(前后路手术)适应症：脊髓型，其它各型非手术治疗无效非手术治疗1.硬膜外封闭2.脱水疗法：甘露醇＋氟美松10－20mg3.牵引4.手法治疗：治疗前应做X光检查禁忌症：节段不稳，椎管狭窄，OPLL等5.中西药物：西药：消炎痛、布洛芬、扶他林中药：根痛平、颈复康、颈痛灵6.卧床，理疗7.颈围领常用理疗方法离子导入、直流电导入中西药（盐酸普鲁卡因、碘化钾、陈醋、冰醋酸）高频电疗:超短、短、微波石蜡法：热石蜡敷患处手术治疗问题

目前认为颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗,而只有少数需要手术治疗，而且应当有明确的手术指征并应明确几点：

1.一般而言,颈椎病手术指征是相对的,手术比较复杂,有一定风险,因此手术指征应严格掌握。2.颈椎病手术治疗,主要达到减压与重建稳定的目的,对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义。

3.在选择手术治疗时应考虑到患者的职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受性以及患者对手术治疗的态度。

4.颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂,应根据不同的病情选择相适应的手术方式。(一)颈前路手术1.前路手术的目的:

(1)彻底减压在切除间盘的同时,当后突的骨刺>3mm时应主张切除(2)稳定颈椎提倡减压后植骨。（3）恢复颈椎的高度。

2.前路手术的指征:

1.颈椎管中线矢状径与椎体中线矢状径比值小于0.75

2.退变之间盘后突及椎体后缘骨赘所致脊髓前侧受压(经脊髓造影或MRI证实)者

3.广范围的椎板切除术后致颈椎不稳者

4.局限性颈椎管狭窄者

5.椎体前缘骨赘压迫食道有严重症状者

6.钩椎关节骨赘或间盘压迫椎动脉或神经根者。（二）后路手术1.后路手术的目的1）扩大椎管2）解除脊髓压迫，同时尽量减少颈椎后部结构的损伤。

2.后路手术的指征

1)椎管中矢径比椎体中矢径之值小于0.75,即有椎管狭窄时。

2)脊髓前后方均受压的病例。

3)多节段受压的病例。即有3-4节椎间盘退变突出时。一般扩大范围在C3-7,如T1-3需扩大时,也可一次完成。(三)脊髓型的手术指征

原则上脊髓型颈椎病一旦确立诊断而又无手术禁忌症者，则尽早手术治疗。对症状轻者可作短