异常产褥、阴道炎课件

1异常产褥2第一节产褥感染产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间，一般规定为6周。产褥感染：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。产褥病率：指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38℃。产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓静脉炎等。3病因1、诱因：产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病产科手术操作、产程延长产前、产后出血过多42、病原体种类：孕期和产褥期以厌氧菌为主需氧性链球菌厌氧性革兰阳性球菌大肠杆菌属葡萄球菌类杆菌属厌氧芽孢梭菌支原体和衣原体5需氧性链球菌：是外源性感染的主要致病菌，

-溶血性链球菌致病性最强，特点是发热早，寒战，体温超过38℃，可引起严重感染。β—溶血性链球菌6厌氧性革兰阳性球菌：以消化球菌和消化链球菌常见，存在于正常阴道中，当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死时迅速繁殖发病，与大肠杆菌混合感染，异常臭味。

7大肠杆菌属：是外源性感染的主要致病菌，常引起菌血症和感染性休克。8葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多为外源性感染，可引起切口严重感染。

9类杆菌属：有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓形成。10厌氧芽孢梭菌：产气荚膜梭菌，重者感染引起溶血、黄疸、急性肾衰、循环衰竭、气性坏疽而死亡。11支原体：症状不明显，临床表现轻微。衣原体、淋菌可致产褥感染。123、感染途径（1）内源性感染：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体（条件致病菌），出现感染诱因时可致病。（2）外源性感染：被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等接触患者后造成感染。13

急性外阴、阴道、宫颈炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎血栓静脉炎脓毒血症及败血症病理及临床表现14临床症状发热疼痛异常恶露15急性外阴、阴道、宫颈炎

外阴：局部灼热、疼痛、下坠。局部伤口红肿、发硬、裂开，脓液流出。阴道：裂伤及挫伤表现为黏膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。宫颈：裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。16急性子宫内膜炎、子宫肌炎

病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜称子宫内膜炎，侵及子宫肌层称为子宫肌炎。表现为发热、恶露多有臭味、下腹痛及压痛、白细胞增高。17急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织，形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。表现为寒战、高热、下腹痛，甚至“冰冻骨盆”。淋菌感染形成脓肿后，高热不退。18急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

症状：全身中毒症状，高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重、排尿困难。体征：下腹部有压痛、反跳痛。炎症发展盆腔腹膜炎弥漫性腹膜炎19血栓静脉炎厌氧性细菌侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉及阴道静脉，促成凝血。症状：寒战高热反复发作，产后1～2周多见。下肢血栓性静脉炎，表现为弛张热、下肢持续性疼痛。体征：局部静脉压痛，“股白肿”辅助检查：彩超多普勒检查20脓毒血症及败血症脓毒血症：感染血栓脱落入血循环败血症：大量细菌入血循环并繁殖症状：高热寒战、全身明显中毒症状，可危及生命辅助检查：血细菌培养21诊断

1、病史、分娩经过：产后生殖系统的检查，对产后发热者排除引起产褥病率的其他疾病。2、全身及局部检查：确定感染的部位及严重程度。3、辅助检查：超声、CT、磁共振、C反应蛋白。4、病原体检查：①分泌物涂片（宫颈分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物）②病原体培养（血培养和厌氧性细菌培养）③病原体抗原和特异抗体检测22治疗1、支持疗法：

加强营养，纠正水、电解质紊乱，病情严重少量多次输血。2、局部处理：

清除宫腔残留物，脓肿切开引流。3、抗生素的应用：

按照药敏试验选择药物。严重者首选广谱高效抗生素，联合用药治疗。4、对血栓性静脉炎者：

应用大量抗生素的同时，加用肝素等溶栓药物。23预防1、加强孕期卫生宣传2、及时治疗生殖系统的炎症3、避免胎膜早破、产道损伤及产后出血4、严格无菌操作5、必要时预防性应用抗生素24第二节晚期产后出血产后出血：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。晚期产后出血：指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见，最晚可延至6周。产妇常伴有寒战、低热、严重贫血、失血性休克。25病因胎盘、胎膜残留蜕膜残留子宫胎盘附着面感染或复旧不全剖宫产术后子宫伤口裂开26病因与临床表现1、胎盘、胎膜残留：

多发生于产后10日左右，残留物形成胎盘息肉，坏死组织脱落时，基底部血管开放出血，表现为血性恶露持续时间延长，反复出血或突然大量出血。2、蜕膜残留：

蜕膜剥离不全、长时间残留，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血，表现与胎盘残留相似，但刮宫病理检查不见绒毛。273、子宫胎盘附着面感染或复旧不全：

胎盘附着面感染引起血栓脱落，加子宫复旧不全而出血，多发生于产后2周左右，表现为突然大量流血。子宫收缩差，检查子宫大而软，阴道及宫口可见血块。284、剖宫产术后子宫伤口裂开：

多见于子宫下段横切口两侧端，常发生于术后2～3周，缝线脱落后血窦开放而出血。影响切口愈合的原因：①两端切断子宫动脉向下的分支，局部供血不足。②横切口过低或过高，局部血运差或组织对合不良。③缝合技术不当，组织对位不佳；手术操作粗暴；出血止血缝扎不紧；切口两侧血肿；缝合过密。5、其他产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤。29诊断1、病史2、体征3、辅助检查30防治治疗：1、少量或中量阴道流血，给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂及支持对症治疗。2、疑有宫腔残留物时，做好输血及剖腹探查手术准备后行刮宫术。刮出物应送病理检查。刮宫后应继续给予抗生素及缩宫素。313、剖宫产术后阴道流血，少量或中量出血时应住院给予抗生素并严密观察。大量流血时不宜刮宫，因刮宫可引起原切口再损伤，故应输血、经皮行子宫动脉栓塞或髂内动脉栓塞。保守治疗无效时需剖腹探查，根据情况保留或切除子宫。4、肿瘤，应做相应处理。32预防：针对病因进行预防剖宫产合理选择切口产后仔细检查胎盘胎膜，如有残留及时取出产后术后抗炎缩宫治疗33ThankYou!34外阴及阴道炎症35阴道正常微生物群革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌：乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌。革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌：加德纳菌、大肠埃希菌及摩根菌。专性厌氧菌：消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌、梭杆菌、普雷沃菌支原体、假丝酵母菌36

正常时阴道与菌群形成生态平衡。雌激素使阴道上皮增生变厚富含糖原，在阴道乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道正常酸性环境，抑制病原体生长，称为阴道自净作用。但当大量应用抗生素、体内激素发生变化，各种原因致机体免疫力下降，阴道与菌群之间的生态平衡被打破或外源病原体侵入，可导致炎症发生。正常阴道有一定量的分泌物，清亮、透明、无味。外阴阴道炎、宫颈炎导致阴道分泌物增多，病原体不同，分泌物特点、性状不同。37滴虫阴道炎

38病因阴道毛滴虫，生活力较强。消耗、吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成，使PH升高。适宜生长温度：25～40°C适宜PH：5.2～6.6，在PH5.0以下或7.5以上不生长月经前后阴道PH值接近中性，阴道毛滴虫得以繁殖，炎症易发作。3940传染方式１.经性交直接传播２.经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播３.医源性传播：通过污染的器械及敷料传播41临床表现主要症状：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状白带增多，外阴瘙痒，若有其他细菌混合感染则分泌物呈脓性，可有臭味。瘙痒部位：主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。若有尿道感染，可有尿频、尿痛，有时可有血尿。检查见：阴道粘膜充血，严重者有散在出血斑点，后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。宫颈呈“草莓样”宫颈。4243诊断１.悬滴法：方法：加温生理盐水1小滴于玻片上，于阴道内取典型分泌物混于生理盐水中，立即在低倍光镜下寻找滴虫。滴虫呈波状运动而移动位置，亦可见到周围白细胞被推移。阳性率可达60％～70％。２.培养法：准确性可达98％左右。

44治疗全身用药：１.甲硝唑或替硝唑2g，单次口服。甲硝唑400ｍｇ，每日2次，7日为一疗程。２.服药后偶见胃肠道反应，如食欲减退、恶心、呕吐。３.甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺乳期用药，用药期间及用药后24小时之内不哺乳为妥。45性伴侣同时治疗。随访：对于治疗失败患者，可增加甲硝唑或替硝唑疗程及剂量。妊娠期滴虫阴道炎：甲硝唑2g顿服；或替硝唑400mg，每日2次，连服7日。应用甲硝唑时，应取得患者及家属知情同意。复发病例多为重复感染，避免重复感染。治疗46

外阴阴道假丝酵母菌病47

VVC：由假丝酵母菌引起的常见的外阴、阴道炎症，也称外阴阴道念珠菌病。约75%妇女一生中至少患过1次外阴阴道假丝酵母菌病，45%妇女经历过2次或2次以上的发作。

48病原体及诱因致病菌80％～90％为白假丝酵母菌，酸性环境适宜生长，PH值4.0－4.7，通常小于4.5。白假丝酵母菌有酵母相（孢子）及菌丝相。酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用；菌丝相为芽生孢子伸长成假菌丝，侵袭组织能力强，对热抵抗力不强，加热至60度１小时即死亡，但对干燥、日光、紫外线及化学制剂的抵抗力较强。白假丝酵母菌为条件致病菌，阴道内糖原增加，酸度增高、局部细胞免疫力下降、机体抵抗力降低情况下有利于假丝酵母菌生长，发病。常见诱因：１.妊娠、糖尿病患者。２.长期、大剂量应用广谱抗生素。３.大量应用免疫抑制剂使机体抵抗力降低。４.应用避孕药、局部温度、湿度增加。4950传染方式１.内源性传染：寄生于阴道、口腔、肠道，这三个部位的假丝酵母菌可互相自身传染。２.外源性传染：少部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。51临床表现１.主要症状：ａ主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。ｂ分泌物特征：白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。2.检查见：外阴红斑、水肿，小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。5253

根据其流行情况、临床表现、微生物学、宿主情况、治疗效果分为：单纯性外阴阴道假丝酵母菌病复杂性外阴阴道假丝酵母菌病单纯性VVC复杂性VVC发生频率临床表现真菌种类宿主情况散发或非经常发作轻到中度白假丝酵母菌免疫功能正常复发性重度非白假丝酵母菌免疫功能低下54诊断１.悬滴法：方法：取阴道凝乳状分泌物混10％氢氧化钾于玻片上，在镜下寻找孢子和假菌丝，阳性率：70－80％。２.培养法：适用于有症状而多次悬滴法检查均为阴性者。

55治疗

56１.消除诱因a.若有糖尿病应积极治疗。b.及时停用广谱抗生素、雌激素、皮质类固醇激素。c.勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。57２.局部用药a.咪康唑栓剂（达克宁）：每晚１粒（200ｍｇ），连用7日；或每晚1粒（400mg），连用3日；或1粒（1200mg）单次用药。b.克霉唑栓剂或片剂（凯妮汀），每晚1粒（150ｍｇ），连用7日，或早晚各1粒，连用3日，或单次用1粒（500mg）。c.制霉菌素栓剂，每晚1粒（10万U）连用10－14日。局部用药前可用２％～４％碳酸氢钠液冲洗阴道，改变阴道酸碱度，造成不利于念珠菌生长的条件。583.全身用药１.氟康唑（大扶康）：150ｍｇ，顿服。２.伊曲康唑（斯皮仁诺）：每次200ｍｇ，每日1次，连用３～5日，或1日疗法，400mg分两次口服。594.复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）：一年内有症状并经真菌学证实发作4次或以上者。初始治疗：延长局部治疗时间7-14日；口服氟康唑150mg者，第4、7日各加服1次。维持治疗：氟康唑150mg，每周1次，共6个月；克霉唑栓剂500mg，每周一次，共6个月；伊曲康唑400mg，每月1次，连用6个月。5.性伴侣治疗：有症状男性检查、治疗，无症状者无需治疗。6.妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病：局部治疗为主，禁用口服唑类药物。7.随访：若症状持续存在或诊断后2个月内复发，需复诊。60细菌性阴道病61病因：阴道内正常菌群失调所致的混合感染。阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖。临床及病理特征无炎症改变。临床表现：阴道分泌物增多，鱼腥臭味，伴轻度外阴瘙痒或烧灼感。阴道粘膜无充血的炎症表现，分泌物灰白色，均匀一致，稀薄，粘附于阴道壁。6263诊断1.匀质、稀薄、白色阴道分泌物，粘附于阴道壁。2.线索细胞阳性。3.阴道分泌物PH值大于4.5。4.胺臭味试验阳性。以上4项中有3项阳性可诊断。6465治疗1.口服药物：甲硝唑400mg口服，每日2次，共7日；克林霉素300mg口服，每日2次，共7日。2.局部用药：克林霉素软膏阴道涂布，甲硝唑阴道泡腾片。3.性伴侣：不需常规治疗。4.妊娠期细菌性阴道病：在妊娠期多有合并上生殖道感染的可能，易引起不良妊娠结局如羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产等，多选择口服用药。66

萎缩性阴道炎

67病因

常见于自然绝经或卵巢去势后妇女，也见于产后闭经或药物假绝经治疗的妇女。因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内PH增高，局部抵抗力降低，致病菌过度繁殖或容易入侵引起炎症。68临床表现１.主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感，可伴有性交痛，分泌物稀薄，淡黄色，严重者呈脓血性白带。２.检查见：阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失，上皮变平滑、菲薄。阴道粘膜充血，有小出血点，有时见浅表溃疡。炎症性粘连严重时可造成阴道狭窄甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅可形成阴道积脓甚或宫腔积脓。69诊断１.根据年龄及临床表现，但应排除其他疾病才能诊断。２.应取阴道分泌物检查滴虫及念珠菌。３.对有血性白带者，应与子宫恶性肿瘤鉴别，需常规作宫颈刮片，必要时行分段诊刮术。４.对阴道壁肉芽组织及溃疡需与阴道癌相鉴别，可行局部活检。70治疗１.抑制细菌生长：甲硝唑200ｍｇ或氧氟沙星100ｍｇ，放于阴道深部，每日1次，7～10日为1疗程。2.增加阴道抵抗力：给予雌激素制剂，0.5％已烯雌酚或结合雌激素软膏局部涂布，每日1-2次，连用14日。全身用药可口服尼尔雌醇，首次4ｍｇ，以后每2～4周１次，每次2ｍｇ，维持2～3个月。滴虫阴道炎假丝酵母菌病细菌性阴道病萎缩性阴道炎症状分泌物增多轻度瘙痒分泌物增多瘙痒重烧灼感分泌物增多无或轻度瘙痒分泌物增多瘙痒、灼热感分泌物稀薄、脓性、泡沫状白色稠厚、凝乳或豆渣样灰白色、匀质、腥臭味稀薄、淡