房颤规范管理路径

2心房颤动(AF)的筛查工作对于早期诊断、及时给予干预治疗、减少并发症具有重大意义。筛查开展的地点可以在医院门诊、社区医院、公园及广场等人流量集中的地方。筛查通筛查阳性率在8%～10%。目前筛查方法及工具多种多样：1、症状询问、脉搏触诊、自动血压测量等，此类方法虽简便易行，敏感性为87%～97%,但特异性仅70%～81%;2、单导联心电图，为目前进行AF筛查的首选工具，具有方便快捷、识别准确、图形可以保存并通过电子邮件发送等优点，其敏感性为94%～98%,特异性76%～95%[1,2];3、多导联心电图，如医院常用的3导Holter、12导Holter等，结果准确可靠，但存在费用相对较高、耗时太长、无法进行广泛筛查等问题；4、与智能手机、智能手表相结合的智能穿戴设备，可以由筛查对象自行购置，用于长期监测，其敏感性98.5%,特异性91.4%;5、植入设备，如植入提供心腔内电图以助诊断，结果可靠，可以有长达数年的监测时间，但费用昂贵、为有创性择期再次检查疾病宣传房颤门诊就诊二、AF患者的分诊、诊断及鉴别诊断1AF患者的分诊流程AF患者到达医院后，医护人员需要根据病情严重程度、血流动力学是否稳定进行分诊，既要保证危重患者得到及时救治，又要保证医疗资源不被浪费10.m。查图2AF患者的分诊流程图4止体改良EHRA评分1无轻日常生活不受影响中日常生活虽不受限，但受房颤症状困扰3重日常生活受限于房颤症状4日常生活因房颤症状终止51栓塞风险评估。目前常用CHA₂DS₂-VASc评分来进行栓塞风险的评估。如果为0分，可以不进行抗凝治疗，但需要注意到的是，0分仅仅只是说明血栓风险低，但并不意味着绝对不会发生栓塞事件；1分(女性性别独立1分除外),可以接受口服抗凝药物治疗；≥2分则推2出血风险的评估。目前主要采用HAS-BLED评分法，≤2分提示出血风险较低；≥3分提示出血风险较高，但出血风险高并不意味着必须停用抗凝治疗，而应该注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在接受抗凝治疗后加强监测，比如监测INR并努力保证其在治疗窗3其他综合评估。如进行瓣膜病评估，决定手术方式及使用何种口服抗凝药物治疗；进行肥胖评估，决定是否需要进行AF的上游治疗；进行肾功能评估，以决定采用何种抗凝药物治疗以及药物的剂量如何调整；进行呼吸疾病的评估，决定采用何种治疗方式，以及控制心室率的β受体阻滞剂是否能够使用等,m。动1分可予抗凝图4AF患者的风险评估流程图6 表2非瓣膜病性AF患者脑卒中危险CHA₂DS₂-VASc评分危险因素积分(分)充血性心力衰竭/左心室功能障碍(C)1高血压(H)1年龄≥75岁(A)2糖尿病(D)1脑卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)2血管疾病(V)1年龄65～74(A)1性别(女性，Sc)1总积分9注：TIA=短暂性脑缺血发作危险因素积分(分)高血压(H)1肝肾功能异常(各1分，A)1或2脑卒中(S)1出血(B)1INR值易波动(L)1老年(如年龄>65岁，E)1药物或嗜酒(各1分，D)1或2注：高血压定义为收缩压>160mmHg(1mmHg=0.13(如肝纤维化)或胆红素>2倍正常值上限，丙氨酸转氨酶>3倍正常值上限；肾功能异国际标准化比值(INR)值易波动指INR不稳定，在治疗窗内的时间<60%;药物指合并在严重的二尖瓣关闭不全、左心室收缩功能保留并新发房颤的瓣手术是合理的，尤其是二尖瓣病变可以通过整形修对于无症状的、重度二尖瓣狭窄合并新发房颤的患者，二尖减肥以及其他危险因素的控制有助于房颤负荷的降低当房颤与急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相关时，纠正低氧血症是治疗房颤的关键7对所有的房颤患者，都应询问有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征优化阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗，有助于减少房颤复发果所有合并肾病的患者都应该测量肌酐并计算肌酐清除率，为房颤药物治疗的剂量调所有使用口服抗凝药物的房颤患者，建议至少每年复查一次肌酐，从而评价慢性肾脏病的情况.续服用华法林，不采用替代治疗，出血并发症发生率并无显著增加。新型口服抗凝药物可以术前12小时停用，术后APTT降至250s以下后可以重新开始口服u4.l6m。NOAC术中8内血栓风险，又要兼顾出血风险，对于临床医生而言是一种挑战。目前已有部分小样本量研究探讨了单用一种抗血小板药物加一种口服抗凝药物在术后持续服用一年，然后改用单独口9左心耳封堵术后在内皮化之前需要持续进行抗凝治疗45天，在此之后可以改用抗血小最新指南推荐：持续时间大于48小时的急性AF优先选择控制心室率治疗[19。AF持续钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂为控制心室率治疗的一线药物，洋地应用。伊伐布雷定(一种选择性窦房结抑制剂)或决奈达隆(属于III类抗心律失常药)不但RACE前瞻性II期临床试验证实相对宽松的心室率控制目标(静息心率小于较之严格心室率控制目标(静息心率80～100次/分)具有等同的治疗效果且副作用更小2.2。治疗急性AF发作可首选快速静脉推注地尔硫卓0.25mg/kg,然后以5-20mg/h的速度静脉滴负荷量静脉推注，然后以0.05～0.2单一用药心室率不易控制时可选择β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂联合地高辛治疗。有研究证实地高辛与β受体阻滞剂联用时控制心室率效果优于与钙离子拮抗剂联用。此外，地高辛与卡维地洛(对比单用卡维地洛时)联用时可改善心室率的控制及左心室功能。尽管多个随机对照试验已证实地高辛对心室率的控制是有效的，但地高辛的治疗窗较窄，其治疗剂量和中毒剂量较接近，可能增加死亡率224。另外，钙离子拮抗剂可降低地高辛血药浓度的清除率，容易导致地高辛中毒。因此尽管地高辛是首选的辅助性治疗药物，但其与β受体阻滞室率AF等首选电复律治疗。但电复律治疗延迟或无条件电复律治疗时，应及时选择恰当的控制心室率治疗，急性左心衰伴快心室率反应优先选择地高辛控制心室率治疗。1.3.2急性心肌梗死合并AF急性心肌梗死合并AF药物治疗首选胺碘酮。循证医学胺碘酮可明显降低心肌梗死后患者心律失常相关的病死率，且无明显不良反应，但在用药1.3.3预激伴AF预激伴AF禁用阻滞或延长房室结传导的药物(如地高辛、维拉帕米、地尔硫卓等)。药物治疗可选用氟卡尼或胺碘酮，但氟卡尼禁忌用于血流动力学障碍的AF,尤其对心肌缺血或合并器质性心脏病的AF患者。此外，因预激伴AF的患者有猝死风险，应积极接受预激综合征的射频消融治疗。1.3.4AF合并其他器质性心脏病对合并器其他质性心脏病(如高血压、心脏瓣膜病)的AF患者因心室率过快而出现左心功能障碍，控制心室率的治疗并不能改善患者的临床症状，对于这类患者更应强调对AF复律的治疗。1.3.5心脏外科术后新发AF胺碘酮及β受体阻滞剂为心脏外科术后新发AF的首选用药te,钙通道阻滞剂作为二线药物，一般不选择洋地黄类药物。对合并左心功能障碍(EF<20%)、难治性AF、血流动力学障碍首选胺碘酮治疗2。同时，AF发作期间应进行抗凝图7AF急性期心率控制流程图制合并预激综合征合并心衰和低血压受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂为主，胺碘酮可作为二线用药。在应用非二氢吡啶类钙拮抗剂时，必须评估患者EF值，如<40%时则慎用或禁用。如果经过正规的药物治疗，心室率无法控制，且诱发心衰、心绞痛等症状，可考虑进行房室结消融加永久性起搏器植入术，图9AF长期心率控制流程图六、AF的节律控制研究证实新发AF持续8小时后，50%可自行转律，持续8小时后未自行转律的AF,选择复律治疗优于控制心室率的治疗。1药物复律持续时间不超过48小时的AF,可选择氟卡尼、普罗帕酮(I类抗心律失常药)或胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、多菲利特(IIⅡ类抗心律失常药)等抗心律失常药物进行AF复律治疗。AF合并器质性心脏病(如冠心病或低射血分数)应用Ic类抗心律失常药物可能导致严重的恶性心律失常。因此，AF同时有合并器质性心脏病禁用Ic类药物29.0。AF合并心脏收缩功能障碍时应用伊布利特增加致尖端扭转性室速的风险30]。指南推荐对合并心力衰竭的AF,抗心律失常药物只选择胺碘酮或决奈达隆。2电复律治疗同步直流电复律对持续时间小于48小时的急性AF效果显著,尤其广泛应用于血流动力善患者的生活质量3。值得重视的是AF复律治疗存在血栓栓塞的风险，研究表明98%的血栓栓塞发生在AF转律后的第10天。因此发作超过48h且合并血流动力学障碍，需要立即转复，应给予肝素(无论普通肝素还是低分子肝素)诱导抗凝后转复。复律治疗前推荐先行心脏超声检查，经胸心脏超声检查能有效的发现左房及左室壁血栓，但无法辨别左心耳血栓2虽然经食管超声可以用来评价左心耳有无血栓，但在急诊情况下往往不可行。即使食管超声没有证实心房存在血栓，若患者具有危险因素，还是要考虑抗凝问题。指南推荐，甚至对于持续时间不超过48小时的急性AF,复律前应首先用低分子肝素或普通肝素进行抗凝治疗预研究表明对短期入院的AF患者：24小时内同步直流电复律成功的比例高达93%,而单纯用抗心律失常药物复律成功的只有51%]。同步直流电复律联合抗心律失常药物综合治疗能提高患者近期及远期的预后34.5]。氟卡尼、胺碘或维拉帕米等抗心律失常药物控制心室率治疗，已被广泛接受认可[2,随访结果证实，应用近期发现的AF可以有症状，亦有接近45%的患者没有任何症状，而在体检时无意中被发现。如果血流动力学不稳定，应立即进行体外同步直流电复律；如果血流动力学稳定，可以选用胺碘酮、伊布利特、维纳卡兰、氟卡尼、普罗帕酮等药物进行转复治疗(左房血栓排AF急性发作律律急诊择期药物复律中度静脉给予胺碘酮静脉给予胺碘酮静脉给予胺碘酮是一无目前包含射频消融及冷冻球囊消融两种主要方式，其基石均为肺静脉电隔离。同时寻找非肺静脉触发灶一并消融，以降低复发率；应严格以不能诱发AF为手术终点。离工续性AF5膜性AF患者，如具有下列情况之一:①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3分；可行经皮LAA封堵术预防血栓栓塞事件(IIa类推荐，证据级别B)。图13经皮左心耳封堵术流程图术中同期进行，但也有时作为孤立手术在临床中使用。2017年1月，STS在《胸外科年鉴》科消融AF基础手术分为心房开放手术(二尖瓣修复或置换)、心房闭合手术[主动脉瓣置换、术的改进、手术能量应用，二尖瓣患者同期行外科消融AF的手术安全性非常高。美国克利夫兰医院Gillinov在新英格兰杂志报告了随机临床试验发现外科消融AF没有手术风险，但永久起搏器植入风险比未行外科消融AF仅行二尖瓣手术患者增加2～3倍。对于二尖瓣患者同期行外科消融AF的手术有效性报道差异比较大，大量研究报道，二尖瓣手术同期行外科消融手术，6个月至1年的AF转复率在75%～85%左右。COX教授明确指出外科消融手术径线质量是AF转复率的决定因素，并强调了迷宫Ⅲ或IV的外科消融手术联合冠状窦冷冻消融和彻底的左心耳处理可以获得好的结果。大多数研究认为双房消融AF效果均优于单左房消融，同时还显示肺静脉盒状消融处理优于左、右肺静脉单独环状消融再连接n。然而，也有研究显示左房盒状消融联合二尖瓣峡部消融和双房效果一样好。当然，外科消融手术本身也存在学习曲线，经验越丰富，手术效果越好，因而外科医生在开始手术消主动脉瓣置换或(和)CABG术患者中没有心内结构性病变患者，外科手术时不需要切开心房，因此，如果增加外科消融AF手术需要额外增加心脏切口。但是很多外科医生更愿意减少手术创伤去完成外科消融手术，如通过心外膜消融，而不考虑AF的病理生理机制tao。可见，为减少切开左右房行心外膜的消融还是增加切口完成双房消融是需要外科医师决定，但这将影响外科消融AF的转复率。早期研究报道CABG术同期行迷宫III外科消融AF手术，5年的窦性心律维持率在98%。为简化手术各种能量的出现，对持续性AF,双极射频消融隔离肺静脉的患者中总的窦性心律维持率仅有59%41]。目前仅有一个关于CABG术行和未行外科肺静脉隔离消融AF的随机对照研究，共纳入35例患者，随访18个月发现，试验组的窦性心律维持率为89%,对照组为47%。3、孤立性外科消融AF孤立性外科消融AF指征主要为存在AF的症状但拒绝I或III类抗心律失常药物，但现在临床中，大多数患者在行外科消融AF之前尝试导管消融AF未成功。无瓣膜病的AF患者通常年轻、AF持续时间比较短，左房比较小，但又由于存在症状且药物和导管治疗效果不佳而愿意接受外科手术消融AF。一项纳入752例行微创孤立性外科消融AF手术患者临床研究显示，手术死亡率为0.4%,手术并发症为3.2%。但美国STS国家数据库显示孤立性外科消融AF手术死亡率为0.74%,手术总的并发症高达16.43%,起搏器植入率为1.03%。有研究显示，只要谨慎操作，孤立性外科消融AF手术效果和“切和缝”的迷宫III手术效果相同。外科手术另一优势是可以同时进行左心耳缝扎或切除，以减少栓塞事件的发生。近期研究提示，内外科杂交术式亦获得良好疗效，此对于长程持续性AF的治疗开辟了一条新思路。律图14AF的外科治疗流程图血坏死。AF患者随时有可能发生脑栓塞，包括住院期间，一旦出现头晕、头痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状，需要高度警惕，立即行头部CT或核磁共振检查，如能明确脑栓塞，则启动会脑栓塞进行处理。工AF患者发生脑卒中后急性期的抗栓治疗建议病情权衡利弊开始使用抗凝治疗；(2)AF患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150~300mg;(3)复发心源性栓塞风险高的患者(如有心房内血栓形成、机械瓣膜药达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班在AF脑卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。2外周动脉栓塞会诊流程图AF除引起脑栓塞以外，还可以引起肠系膜动脉栓塞、肾动脉栓塞、肢体动脉栓塞等外周动脉栓塞，患者可以出现相应的缺血症状。如肠系膜动脉栓塞可出现腹痛等类似急腹症的症状，可急行大血管增强CT扫描以确定诊断。一旦确诊为外周动脉栓塞，可以尝试介入手术开通血管，或转普通外科进行手术治疗。图16外周动脉栓塞会诊流程图3出血处理流程目前国内常用的口服抗凝药物主要包括华法林、利伐沙班及达比加群，能显著降低栓塞事件的发生率。但在服药期间存在出血风险。小出血可以对症处理，必要时停药，而危及生命的大出血则需及时给予相应处理，并停用相关药物。其中华法林可以用维生素K1来对抗其抗凝作用，而达比加群及利伐沙班均有拮抗剂，但目前尚未在国内上市。图17出血处理流程图术疗效、并发症的防治、药物治疗方案的调整，能极大提高患者的治疗依从性，降低AF相关的危害，同时对于医务人员总结经验、改善术式、临床研究等均具重要性。介入术后或外科术后的患者，随访通常采用症状询问、常规体表后的疗效评价稍不够全面。新近出现体表粘贴式、单导联动态心电图、网络心电平台，对于提高无症状性AF的检出率有极大提高，值得推广[]。对于起搏器术后心房高频事件患者的管理：起搏器植入术后随访程控中常有心房高频事频事件(AHRE)十一、AF数据库填报住院患者基本信息及药物治疗信息的录入可以由管床医生进行，一般在患者出院前完成。出院后由数据库管理人员进行审核，如果发现有漏填或错填，应及时纠正。2术中信息的录入术中信息录入可以在术中由手术助手或护士同步录入，亦可在术后由管床医生根据手术报告补录进去，但以前者为最佳，可以保证数据的真实性和及时性。3门诊初诊及复诊患者随访数据的录入这部分数据可以由看诊医生本人录入，亦可在患者就诊前即由护士或医疗助理将随访信息录入到AF数据库当中。图20住院患者基本信息的录入流程图离开primarycarewithahand-held,single-leadelectrocarvaccination.Europace,2016,18(10):1514-1520.2.TielemanRG,PlantingaY,RinkesD,etal.Validationandclinicadeviceforscreeningofatrialfibrillation.Europace,20143.ChanNY,ChoyCC.Screeningsmartphoneelectrocardiogram.Heart,2017,103(1):24-31.4.NematiS,GhassemiMM,AmbaiV,etal.Mowearabletechnology.ConfProcIEEEEngMedBiolSoc,2016:3395.ChanPH,WongCK,PohYC,etal.DiagnosticPerformancPhotoplethysmographicApplicationforAtrialFibrillaJournaloftheAmericanHeartAssociation,2016.5(7):e003428.6.TurakhiaMP,UllalAJ,HoangDD,etal.FeasibilityofextendedambulatoryelectrocardiomonitoringtoidentifysilentaUndiagnosedAtrialFibrillation(STUDY-AF).ClinCardiol,2015,38(5):285-292.7.SurapaneniP,SafadiA,ContractorT,etalPitfalls:AnUpdate.CardiolClin,2016,34(2):299-309.TurakhiaMP,ZieglerPD,SchmittSK,etal.AtrialFibrillationBurdenandShoStroke:Case-CrossoverAnalysisofContinuouslyRecordedHElectronicImplantedDevices.CircArrhythmElectrophysiol,2015,8(5)10.HerzogE,ArgulianE,LevySB,etal.PathwayfortheMaAtrialFlutter.CritPathwCardiol,2017,16(2):11.HerzogE,AzizE,BangaloreS,etal.Translationfibrillationandatrialflu12.Kirchhof,P.BenussiS,KotechaD,etal.2016ESfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.13.黄从新，张澍，黄德嘉，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议.中华心律失常学杂志，Societyonstrokepreventioninatrpatientswithatrialfibrillation:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonpracticeguidelinesandtheHeartRhythmSociet16.DohertyJU,GluckmanTJ,HuckerWJ,etal.2017ACCforPeriproceduralManagementofAnticoagulationinPatientsWithNonvalvulaFibrillation:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyClinicalExpertConsensusDocumentTaskForce.JAmCollCardiol,217.DiBiaseL,BurkhardtJD,Santangeliinpatientsundergoingcatheterablationofatrialfibrillationwithdifferentanticoagulationmanagement:resultsfromtheRoleofCoFibrillation(AF)PatientsUndergoingCatheterAblation(COMPAR18.BraunOO,BicoB,ChaudhryU,etal.Concomitalternativetotripleantithrombotictherapyafteranacofpersistentatrialfibrillationinhumans.Circulation,2000,101(10):1145-1120.ChenowethJ,DeborahB,Diercks,etal.ManagementofatrialfibrillationintheaCurrOpinCritCare,2012,18(4):33321.VanGelderIC,Groenatrialfibrillation.NEng22.GroenveldHF,CrijnsHJ,VandenBergMP,etal.Theeffepatientswithpermanentatrialfibrillation:datafromthePermanentAtrialFibrillationII)study.JAmColl23.WyseDG.It'shealthcaredeliverSocietyatrialfibrillationtrea24.TheDigitalisInvestigationGroupwithheartfailure.NEnglJMed,1997,336(8):525-533.patientswithseverelydepressedleftventricularfuncti26.WangHE,O'ConnorRE,MegargelRE,etal.Theuseofibrillationintheoutofhospitalsetting.Ann27.FanielR,SchoenfeldP.Efficacyotosinusrhythminintensivecarepatient28.MannCJ,KendallS,LipGY,etal.Acutemanagementofhaemodynamicinstabilityandinthepostoperativesettin29.CammA,KirchhofP,LipG,etal.GuidelinesforthemanagementofatrialfibrilTaskForcefortheManagementofAtrialFibrillationoftheEuropeanSocietyofCardi30.RuskinJN.Thecardiacarrhythmiasuppressiontrial(CAST).N31.SheltonRJ,ClarkAL,GoodeK,etal.Arandomised,controlledstudyofrateversusrhythmcontrolinpatientswithchronicatrialfibrillationandhe32.BergerM,SchweitzerP.Timingofthromboemboliceventsafterelectricalcardioversioatrialfibrillationorflutter:a33.CristoniL,TampieriA,MucciF,etal.Carobservationunit:comparisonofaprotocolfocusedonelectricalcardioversionantiarrhythmictreatment.EmergMedJ,2011,28(11):932-937.34.CapucciA,VillaniGQ,AschieriD,etal.Oralamicardioversioninrestorationofsinusrhythminpatientswithchronicatrialfibrill35.MaffeS,PaffoniP,PeruccaA,etal.Effectsofexperience.Giornaleitalianodicardiologia,2008,9(7):504-508.36.GillinovAM,GelijnsAC,ParidesMK,etal.Surgicalablationofatrialfibrillatmitral-valvesurgery.NEnglJMed,2015,372(1relevant.AnnThoracSurg,2013,95(1):126-132.proceduralmorbidity.JThoracCardiovascSurg,2013,145(2):356-363.39.SaxenaA,DinhDT,Reiprognosisinpatientsundergoingisolatedaorticvalvestudy.CanJCardiol,2013,29(6):697-703.40.LevyF,RusinaruD,MarechauxS,etal.Determinantsandppatientswithaorticstenosis.AmJCardiol,2041.YooJS,KimJB,RoSK,etalpatientsundergoingaorticvalvereplacement.CircJ,2014,78(6):136442.KainumaS,MitsunoM,TodaK,etal.Dilatedleftatriumaspulmonaryveinisolationconcomitantwithaorticvalvereplacementand/orcbypassgrafting.EurJCardiothoracSurg,2015,48(5):765-777.43.KrulSP,DriessenAH,ZwindermanAH,etal.Navigatingthemini-maze:systematicreviewofthefirstresultsandprogressofminimally-invasivesurgeryinthetreatmentofatrialfibrillation.44.SaintLL,DamianoRJ,CuculichPS,etal.IncrementalriskoftheCox-mazeIVprocedurefpatientswithatrialfibrillationundergoingmitralvalvesurgery.JThoracCa45.DeGL,ModugnoG,SportelliG,etal.Clinicalfollow-upofatrial-fibrillationpatientstreatedwithnoveloralanti-coagulants:Amulti-disciItalianAssociationofHospitalCardiologists(ANMCO).IntJCardiol,2016,20时间(普通病房第1天)(普通病房第2-3天)(术前1天)主要诊疗工作口详细询问病史□完成病历书写口完善相关检查□向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字口录入AF数据库基础信息部分口上级医师查房口确定患者是否需要进行口上级医师查房，确定手术方式(Carto或冷冻球囊消融)□向患者/家属交代病情、告知手术风险并签署术前相关同意书□完善术前准备工作长期医嘱□按心内科常规护理□心电监护□饮食□病重/危□对症治疗药物(按需)□抗心律失常药物口停用华法林□加用利伐沙班或达比加群□按心内科常规护理□心电监护口饮食□病重/危口对症治疗药物(按需)□抗心律失常药物□利伐沙班或达比加群□按心内科常规护理□心电监护口饮食□病重/危口对症治疗药物(按需)口抗心律失常药物□利伐沙班或达比加群临时医嘱□尿沉渣镜检+定量+尿液分析□大便常规+隐血试验□肝功能10项□肾功能3项□血电解质4项□凝血常规4项□传染病筛选8项□血型□甲状腺功能4项□胸部正侧位片□心脏彩超□经食管心脏彩超或左房□头部CT平扫(按需)□冠脉CT(按需)口拟于明日在全麻下行AF射频消融术口术区备皮口术前禁食8小时，禁饮6小时口生理盐水100ml+头孢呋辛1.5g素)口生理盐水100ml+肝素钠0.2ml封管用□术前12小时停用口服抗凝药物口女性患者术前留置导尿口麻醉科术前用药活动□下地活动□下地活动口下地活动主要护理工作□入院宣教□病房设施及相关规定介绍□心理及生活护理□心理及生活护理□指导患者相关治疗和检查活动□指导患者完成术前准备工作时间入径第5天(术日)工作□术前准备□男性患者行留置导尿□穿刺右颈内静脉置入二毛管、穿刺右桡动脉行动脉血压监测□0.2%碘伏皮肤消毒后铺无菌手术巾及手术单□心电、呼吸、血氧饱和度监测□密切观察，防治介入并发症□术后穿刺点弹力绷带加压包扎□术后在规定时间内助手完成手术记录□术中由护士及助手同步完成AF数据库术中部分录入□术中如有特殊情况需向患者或其家属交待临时医嘱□麻醉诱导药物、肌松剂、静脉麻醉药物□全麻后气管插管、麻醉机辅助呼吸□血压、呼吸、血氧饱和度监测□留置导尿并记录尿量口术前、术中用药O地塞米松10mg静推O优维显或威视派克100-150mlO穿刺房间隔完成后给予普通肝素100u/kg静推，以后每小时追加1000u普通肝素，或在ACT监测下指导普通肝素的追加O呋塞米注射液10-20mg静推(必要时)□持续性AF完成所有消融步骤后如未能转复则给予体外同步直流电复律□其他特殊对症处理医嘱工作□术前心理护理□密切观察患者生命体征变化□配合急救、抢救工作□观察药物微量泵工作情况□观察冷盐水灌注泵液体量□观察尿量□注意术中液体的更换□术后压迫止血配合□做好术后患者转入CCU交接转运工作，完成交接记录时间入径第5天(术日/CCU)日期工作□心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测给予可达龙静脉泵入及口服(按需)长期医嘱□按AF射频消融术后常规护理□病危心电、血压、指脉氧监护吸氧必要时]半流质饮食动静脉置管护理1次/日、伤口小换药1次/日十二导心电图1次/日预防性使用抗生素(全麻),局麻可不用□抗心律失常药物(按需)O盐酸胺碘酮片0.2g3/日O美托洛尔片12.5-25mg2次/日O盐酸普罗帕酮片150mg3次/日□对症治疗药物(按需)□华法林5mg1次/日(16:00)(按需)临时医嘱床边十二通道心电图动脉血气分析+肝素钠0.4ml心包积液探查可达龙500-1000ug/min持续静脉泵入(按需)奥美拉唑40mg静推，然后持续静脉泵入24小时转入普通病房之前拔除桡动脉留置针，伤口加压包扎6拔除导尿管(酌情)工作观察患者生命体征、意识、自主呼吸情况，协助医生拔除气管吸痰保持呼吸道通畅□术后指导：肢体制动、咳嗽排痰时间(术后第1天)(术后第2天)(术后第3天)住院日期工作□观察心电图、心电监护□术后伤口观察□术后预防性给予抗菌药物□安排术后相关检查□拔除颈内静脉置管□术后生命体征观察□调整华法林剂量(按需)□术后生命体征观察□调整华法林剂量嘱□按心内科常规护理□I级护理□病危□心电监护□半流质饮食□对症药物治疗(按需)□奥美拉唑针40mg静推2次/日□使用抗心律失常药(按需)O可达龙0.23/日O倍他乐克12.5-25mg2次/日O心律平150mg3次/日□华法林5mg1次/日□停用抗生素□利伐沙班/达比加群□按心内科常规护理□病重□半流质饮食□对症药物治疗(按需)□奥美拉唑针40mg静推2次/日口使用抗心律失常药(按需)O可达龙0.23/日O倍他乐克12.5-25mg2次/日O心律平150mg3次/日口华法林5mg1次/日□利伐沙班/达比加群口按心内科常规护理□病重口半流质饮食□对症药物治疗(按需)□使用抗心律失常药(按口华法林(按INR调整)(按需)临时医嘱□停泵可达龙□停泵奥美拉唑□拔除颈内静脉置管□INR(按需)□INR(按需)□INR(按需)活动□下地活动口下地活动口下地活动工作□做好术后患者转入普通病房交□配合医师拔除颈内静脉置管、□术后心理及生活护理□术后注意事项宣教□观察伤口情况及生命体征□观察伤口情况及生命体征□使用华法林、可达龙期间注意口观察生命体征时间(术后第4天)(术后第5天)主要诊疗工作□术后生命体征观察□调整华法林剂量出院工作准备□办理出院□详细交待药物用法及不良反应监测、出院后注意事项、复诊时间长期医嘱口半流质饮食□对症药物治疗(按需)0.152次/日□使用抗心律失常药(按需)口华法林(按INR调整)□利伐沙班/达比加群□办理出院□完善AF中心数据库术后及出院□预约1个月后随访门诊临时医嘱□出院带药□下地活动□下地活动主要护理工作□观察生命体征□办理出院手续□特别交待出院后如有发热、胸□药物用法及健康宣教一、普通病房临床路径时间(普通病房第1天)(普通病房第2-3天)(术前1天)日期 □详细询问病史、体格检查□完成病历书写□一般状况评估，完善相关所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字□上级医师查房口评价全身及心脏情况口确定诊疗方案口完善相关检查□确定患者是否需要进行心□向患者及家属交代诊治方案口上级医师查房，确定手术方式□向患者/家属交代病情、告知手术风险并签署术前相关同意书□完善术前准备工作医嘱□按心内科常规护理□心电监护□饮食□病重/危□对症治疗药物(按需)如β受体阻滞剂，倍他乐克比索洛尔2.5-10mgqd;胺贝爽90mgqn或合心爽30mgTid等)□口服抗凝药物□按心内科常规护理□心电监护口饮食□病重/危□对症治疗药物(按需)□抗心律失常药物(按需同前)□口服抗凝药物□其他□按心内科常规护理□心电监护口饮食□病重/危□对症治疗药物(按需)□抗心律失常药物(按需，同□口服抗凝药物□其他临时医嘱□全血细胞学计数+五分类□尿沉渣镜检+定量+尿液分析□大便常规+隐血试验□肝功能11项□肾功能3项□血电解质3项□血脂8项□血糖□凝血常规4项□传染病筛选8项□血型□甲状腺功能4项□胸部正侧位片□心脏彩超□动态心电图□经食管心脏彩超口肺静脉增强CT扫描重建□头部CT平扫(按需)□冠脉CT或冠脉造影(按口继续完善相关检查(按□对症治疗(按需)□拟于明日在全麻下行房颤射□术区备皮□术前禁食8小时，禁饮6小时□预防应用抗菌药物皮试(Ⅱ代头孢行皮试，头孢过敏使用克林霉素免试，必要时可酌情选用同级或更高级别抗生素)口留置针□生理盐水100ml+肝素钠0.2ml封管用口女性患者术前留置导尿口腔黏膜消毒液(口洁净1口麻醉科术前用药(吗啡1支、长托宁1支)口术前1天停用新型口服抗凝□病区活动□病区活动□病区活动□协助患者完成入院手续□心理及生活护理□介绍病房设施及相关规定介绍，指导患者相关治疗和检查活动□疾病宣教□心理及生活护理□协助医师评估完善相关检查□指导患者相关治疗和检查活动□术前宣教□术前评估□心理及生活护理□指导患者完成术前准备工作二、介入中心临床路径时间入径第