新诊2型糖尿病血糖个体化治疗

新诊断2型糖尿病血糖个体化治疗1糖尿病2目录CONTENTS患者情况介绍01病例特点02方案的选择与治疗03思考与心得04总结053患者情况介绍014患者基本情况：52岁，男性，职业：专业技术人员口干、多饮、多尿8月，体重减轻2月。患者主诉：患者8月前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约2-3L，多尿，夜尿每晚2-3次，影响睡眠，近2月出现体重减轻约10kg，无伴多食、四肢乏力、视物模糊等症状。自述出现泡沫尿，大便正常。既往及家族史：既往史：既往体健。家族史：母亲为糖尿病患者，规律口服药物控制血糖。查体：血压138/89mmHg；身高：173.0cm；体重：75Kg；BMI：25.0Kg/m2；腹围：92cm。心肺腹未见明显阳性体征。患者基本资料概述5空腹血糖：14.9mmol/L餐后血糖：24.4mmol/LHbA1c：13.9%

血酮：0.1mmol/L

。K：3.90mmol/LNa：143mmol/LCl：107.1mmol/LAST:11U/LALT：8U/LCR：68umol/LUA：292.2umol/LTG：7.75mmol/L。CHOL6.94mmol/l。LDL：4.36mmol/L。胸片心电图未见明显异常辅助检查结果血糖糖化电解质肝肾血脂其它…..…6GAD：0.30U/ml（参考值：0.00-0.90）ICA-IgG:阴性IAA-IgG：阴性CB糖尿病自身抗体三项

A100g馒头实验血糖胰岛素释放实验0h1h2h单位14.323.124.6mmol/L0h1h2h单位2.016.397.58uIU/ml血清真胰岛素血清C肽0h1h2h单位1.421.853.81ng/ml8

糖尿病肾病评估

评估指标第1次第2次正常值尿微量白蛋白肌酐两项（ACR）1.10.9（0.0-2.5）mg/mmol24h尿微量白蛋白2624（0.0-30.0）mg/24h24h尿蛋白0.090.08（0.00-0.14）g/24h肌酐（CR）6867（53-123）umol/LeGFR（CKD-EPI）104.39105.01ml/(min.1.73m2)9糖尿病慢性并发症筛查眼底检查：左眼可见散在微血管瘤右眼未见异常眼底荧光造影检查：提示双眼可见少量渗出左侧ABI:0.97；右侧ABI:0.94（参考值1.0-1.29）足底压力正常，保护性感觉部分缺失神经传导速度未见异常双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉可见软斑形成10糖尿病视网膜病变I期糖尿病肾病II期2型糖尿病高脂血症（混合型）患者诊断病例特点0212新诊断2型糖尿病患者胰岛素抵抗存在糖尿病微血管并发症中年男性超重1234病例特点13短期胰岛素强化治疗方案新诊断2型糖尿病患者HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素每日2-3次持续皮下胰岛素输注（CSII）日期早前早后午前午后晚前晚后睡前凌晨14/414.825.418.616.513.714.715.212.215/410.914.511.915.69.415.313.8-16/49.512.210.312.68.711.68.87.917/47.411.78.29.29.510.77.56.518/46.79.46.310.25.88.96.77.2CSII一周后：空腹血糖及餐后2h血糖达标目前方案为：基础率0.7iu+早14iu午8iu晚12iu二甲双胍0.5gtid复查胰岛细胞功能。CSII监测血糖情况100g馒头实验血糖胰岛素释放实验0h1h2h单位7.212.510.4mmol/L0h1h2h单位2.063.852.54uIU/ml血清真胰岛素血清C肽0h1h2h单位1.422.912.04ng/ml16降糖方案的选择与治疗0317目前胰岛素总量：50iu三餐前分别为早14iu午8iu晚12iu患者体型偏胖已存在糖尿病微血管并发症如何选择降糖治疗方案？182013年版中国2型糖尿病防治指南二甲双胍基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂备选治疗路径主要治疗路径生活方式干预19一般治疗糖尿病营养饮食，适当运动出院前至少参加1次正规糖尿病教育教育患者家中自我血糖监测.药物治疗来得时16iu1/晚皮下注射二甲双胍0.5gtid格列喹酮30mgtid治疗方案20当前方案调整方案出院后1月复诊来得时16iu1/晚皮下注射二甲双胍0.5gtid格列喹酮30mgtid来得时10iu1/晚皮下注射二甲双胍1.0gbid格列喹酮早60mg午30mg晚30mg出院1月后复诊日期早前早后午前午后晚前晚后睡前凌晨21/55.210.1-8.8-7.9--22/54.89.8-8.6-8.2--出院后3月复诊治疗方案当前治疗方案3月后复诊患者情况患者情况来得时10iu1/晚皮下注射二甲双胍1.0gbid格列喹酮早60mg午30mg晚30mg.HbA1c：7.3%；超重状态有所改善；但偶出现低血糖症状，未监测症状出现时血糖情况。日期早前早后午前午后晚前晚后睡前凌晨18/74.07.1-8.2-8.0--19/74.58.6-8.1-6.9--22100g馒头实验血糖胰岛素释放实验0h1h2h单位4.810.38.4mmol/L0h1h2h单位1.854.012.03uIU/ml血清真胰岛素血清C肽0h1h2h单位1.083.351.98ng/ml调整方案二甲双胍1.0gbid格列喹酮30mgtid23当前方案出院6月后复诊体会一体会二二甲双胍1.0gbid格列喹酮30mgtidHbA1c：6.5%泡沫尿症状消失使用二联口服药物血糖控制良好有效控制空腹及餐后血糖合理应用时可避免低血糖风险早期肾脏保护出院6个月后复诊24思考与心得0425糖化血红蛋白降低1％，多种并发症风险降低截肢／致命外周血管病微血管并发症糖尿病相关性死亡心肌梗死卒中(中风等)UKPDS35,StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–12.26不同降糖药物的作用靶点及副作用作用靶点减少肝糖输出改善胰岛素抵抗增加胰岛素分泌体重增加低血糖症胃肠道副作用副作用胰岛素二甲双胍磺脲类药物格列奈类药物α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂1.NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.2.StumvollM,etal.Lancet.2005;365:1333-46.3.InzucchiSE.JAMA2002;287(3):360-372.4.GallwitzB.MinervaEndocrinol.2006;31(2):133-147.27格列喹酮超越了磺脲类的副作用初始格列喹酮治疗1年后体重无显著变化，在所有的磺脲类药物中糖适平唯一不显著增加体重，从而降低胰岛素抵抗和心血管风险单位：KgChineseGeneralPractice，November2003，Vol.6No.1128糖适平肾脏保护机制：肾脏排泄率低格列喹酮代谢产物仅有5%经肾脏排泄格列喹酮95%经肝脏代谢格列喹酮代谢产物无活性对肝脏不造成损伤格列喹酮肾损害的2型糖尿病患者首选2924h尿白蛋白（mg/24h）A组：24小时尿白蛋白30~300mg，n=220；B组：24小时尿白蛋白＞300mg，n=101；C组：肾功能不全，血肌酐130µmol/L～450µmol/L，n=88格列喹酮治疗前后不同肾功能水平患者血肌酐水平并无显著性改变，证实糖适平并不加重肾脏负担、不影响肾脏正常代谢功能王杨天，赵明，王燕燕等.南京军区总医院

糖适平治疗537例2型糖尿病的临床分析.实用糖尿病杂志.第3卷第1期，35-37格列喹酮肾脏保护机制：可降低尿蛋白30格列喹酮肾脏保护机制：格列喹酮对肾小球的修护作用

Normal：正常对照组；DN：糖尿病肾病组；DN+Gli：糖尿病肾病-格列喹酮；DN+insulin：糖尿病肾病-胰岛素结果显示：格列喹酮治疗4周后，肾小球基底膜厚度（GBM）明显变薄，足细胞足突的形态和数量明显改善，近似正常组。实时-PCR（A），免疫印迹（B）和免疫组织化学染色（C）被用来评估megalin和cubilin在肾小球组织中的表达。结果显示：格列喹酮可显著降低肾小球RAGE和PKCβ表达、增加

PKA的表达水平格列喹酮对肾小球基底膜和足细胞形态的影响格列喹酮对肾小球RAGE，PKCβ，和PKA表达的影响JournalofEndocrinology(2014)220,129–14131

格列喹酮肾脏保护机制：格列喹酮对肾小管的重吸收作用

（A）通过显微镜观察HK-2细胞对FITC-标记的人血白蛋白吸收。（B）总体数量分析是在可读荧光板上分析荧光强度并且通过总蛋白校正细胞数量。（C）格列喹酮对吸收剂量的影响。所有实验一式三份进行。每组设置四个孔。（A）应用实时-PCR（A），免疫印迹（B）和免疫组组织化学染色（C）评估肾小管和HK-2细胞megalin与cubilin表达。应用实时-PCR（D）免疫印迹（E）和免疫组组织化学染色（F）评估HK-2细胞megalin与cubilin表达。结果显示：格列喹酮以剂量依赖的方式增加了肾

小管上皮细胞对白蛋白细胞吸收结果显示：

格列喹酮治疗后megalin和cubilin在肾小管中的管状表达

明显上调；与AGE组相比，格列喹酮组megalin和cubilin 的表达水平正常，证明格列喹酮似乎具有阻断AGE的作用。格列喹酮对HK-2细胞吸收白蛋白的影响格列喹酮在肾小管和HK-2细胞中对megalin和cubilin表达的影响JournalofEndocrinology(2014)220,129–14132格列喹酮肾脏保护机制：格列喹酮降低尿蛋白--独立于降糖之外格列喹酮和胰岛素组治疗期间血糖水平显著下降（图2A）。糖尿病肾病和胰岛素组24h尿蛋白和尿白蛋白水平均有增加，而格列喹酮组中，24小时尿蛋白水平（图2B）并无增加，且24小时尿白蛋白水平（图2C）增加较慢。治疗2周后，24h尿蛋白和尿白蛋白水平在糖尿病肾病和格列喹酮组间具有显著性差异，（P<0.01）。JournalofEndocrinology(2014)220,129–14133JournalofEndocrinology(2