急诊医学课件

急診醫學概論

1急診科建設標準二急診科面臨的困難、挑戰和發展方向三急診臨床診斷思維四急診病情評估的方法學五急診科醫患溝通六急診醫學目前亟需解決的問題七急診醫學學科建設之思考八急診醫學發展史一2急診醫學（Emergencymedicine）一、急診醫學發展史(1)是一門獨立、年輕的臨床學科（二級學科）。從廣義上講，急診醫學是一門交叉學科，與傳統的臨床各個學科既有著密切聯繫，又各有分工急診醫學作為一門獨立學科：國際：40餘年我國：不足30年3上世紀60年代，西方經濟發達國家交通意外頻發，由此造成的死亡占青壯年死亡原因的第一位人們生活水準的提高，心血管疾病的危險因素如高血壓、糖尿病、吸煙等出現，心臟性猝死的發生率也隨之增加一、急診醫學發展史(2)積極呼籲全社會重視急診急救，以挽救更多急診患者的生命，這給急診醫學的發展帶來了機遇客觀因素危險因素41968197219731979成立了美國急診醫師學會（ACEP）美國醫學會明確急診醫學是一門獨立學科創辦了專門的急診醫學雜誌國會頒佈《急救法》，建立急診醫療體系國外急診醫學發展史一、急診醫學發展史(3)5一、急診醫學發展史(4)全国急诊医学学会筹备组在上海组织召开了第一次全国急诊医学学术会议中华医学会常委会正式批准成立中华医学会急诊医学分会在杭州举行了中华医学会急诊医学分会成立大会。至此，我国急诊医学正式成为医学领域中的一门独立临床学科我國現代急診醫學的發展史61986年10月1986年12月1987年5月三環理論一、急診醫學發展史(5)院前急救院內急診急危重症監護有中國特色的急診醫療體系7一、急診醫學發展史(6)我國急診醫學發展階段321急診醫學被確定為獨立學科急診醫學快速發展階段，建立了較完善的院前急救、院內急診、急危重症監護的急診醫療體系，將急診醫學的“三環理論”付諸實施急診醫學成為成熟的臨床二級學科8急診醫學發展史一急診科面臨的困難、挑戰和發展方向三急診臨床診斷思維四急診病情評估的方法學五急診科醫患溝通六急診醫學目前亟需解決的問題七急診醫學學科建設之思考八急診科建設標準二9急診科的組織機構設置急救室作為醫院門診的一部分，在門診部設立急救室，屬於門診部管理一級醫院設立急救室急診科獨立於門診部的急診科，有時可設急救中心，加強急診工作的開展二級及以上綜合醫院設立急診科急診科組織機構設置10二、急診科建設標準(1)二、急診科建設標準(2)基本要求直屬副院長（分管業務）或院長管理科主任負責制急診醫師全部固定制合理的醫療人員梯隊專職的急診科護士長科學、合理配備足夠數量的護士急診科管理體制的基本要求11二、急診科建設標準(3)基本專業設置：內科、外科、兒科須常年24h應診不設專業的其他專科醫師隨叫隨到做好急診和病房之間的協調掌握氣管插管技術，必要時請麻醉科、耳鼻喉科等密切配合專業設置急診科的專業設置121.急診科系醫院直接領導下的二級臨床科室，行政管理實行科主任負責制2.設立分診區、急診門診、急診搶救室、急診重症監護病房、急診病房、處置室、急診手術室、實驗室和病歷資料室等單元3.放射、B超、心電圖、臨床檢驗等相應輔助科室應服從急診需要4.設置獨立的掛號室、收款處、急診藥房等急診科建制13二、急診科建設標準(4)二、急診科建設標準(5)醫護人員掌握技術住院醫師（三年以上）氣管插管技術護士（兩年以上）吸痰技術醫師、護士（兩年以上）簡易呼吸器及除顫器使用醫師、護士（三年以上）通過心電圖判斷室顫、寬QRS心動過速、房室傳導阻滯、嚴重心動過緩（心率＜60次/分）急診科的技術標準急診科全體醫護人員均需熟練掌握心肺復蘇技術1.患者到院後5分鐘內開始處置2.院內急會診10分鐘內到位3.急危重症搶救成功率≥80%4.急診留觀患者原則上不超過72h5.手術“綠色通道”暢通，需緊急手術者30分鐘內做好術前準備6.搶救室、監護室採用科學的病情評估標準急診科的工作品質標準15二、急診科建設標準(6)急診醫學發展史一急診臨床診斷思維四急診病情評估的方法學五急診科醫患溝通六急診醫學目前亟需解決的問題七急診醫學學科建設之思考八急診科建設標準二急診科面臨的困難、挑戰和發展方向三16三、急診科面臨的困難、挑戰和發展方向總之，急診科面臨著嚴峻的困難和挑戰，需要加快發展步伐，改善設施，提高技術水準，迎接新挑戰困難和挑戰171.工作環境差，醫護人員壓力大2.各級衛生行政部門重視程度不夠，亟待加強3.社會對急診急救認識程度有待加強4.急診急救任務重、業務範圍廣，急診醫生專業發展方向認識不清晰5.急診科突發事件多6.社會和經濟發展對急診醫學事業的挑戰三、急診科面臨的困難、挑戰和發展方向1.急診科要具備強大的綜合處置能力2.根據各地區情況急診急救方向應各有側重3.建立大急診概念

4.加強院前急救隊伍建設，保障無縫隙救治5.加強急診綠色通道建設，實現院前急救、急診及各專業科室的無縫對接6.加強急救知識宣傳和急救能力培訓7.急診學科建設和人才培養急診醫學的發展要以綜合急診、專科急診、社會急診並重的多元方向發展，加強橫向聯合、縱向分化

既要借鑒國外的成功經驗，又要適應中國國情，適合中國不同地區的“地情”，開拓中國特色的急診急救發展道路發展方向18急診醫學發展史一急診病情評估的方法學五急診科醫患溝通六急診醫學目前亟需解決的問題七急診醫學學科建設之思考八急診科建設標準二急診科面臨的困難、挑戰和發展方向三急診臨床診斷思維四191.疾病譜廣，病情輕重相差甚大2.突發性，不確定因素多3.處於疾病進展階段，合併多種基礎疾病4.來診患者多以某種症狀或體征為主導5.患者和家屬對緩解症狀和確定病情期望值高6.危重患者在做出明確診斷前就要給予醫療干預7.約6-8%（500萬）為危重患者，需要及時有效的處置方可挽救患者生命（AMI、嚴重膿毒症、中毒、創傷性休克等）四、急診臨床診斷思維(1)急診學科的特點急診科是大多數急危重症患者就診的第一站20

急診醫學不以系統器官定界，而是以症狀、發病急緩及嚴重程度等界定臨床工作的範圍，是臨床急危重症快速診斷、有效搶救的第一環節

急診患者具有突發性、隨機性和不可預見性，要求急診科醫生具有較強的應急性、快速反應性和組織協調能力

及時接診、快速診斷、即刻處理是急診醫學的精髓，是常規處理急診患者的“三部曲”四、急診臨床診斷思維(2)21除了要具備豐富的專業知識和臨床經驗，還必須具備科學的急診臨床診斷思維模式

整體觀風險觀—危險分層降階梯診斷思維時效性動態性

四、急診臨床診斷思維(3)急診科醫生要求22

1.整體觀

急診醫生要擺脫傳統科室的思維局限，打破單一醫學模式的局限，去除先入為主的定向思維，避免主觀性、片面性、靜止性，診斷時思路要廣一點，考慮問題全面一點

2.風險觀—危險分層

必須根據病情輕重對急診患者進行危險分層，決定誰最先被接診，讓患者在合適的時間到合適的區域獲得合適的醫療資源

3.降階梯診斷思維

急診臨床鑒別診斷時，要從危重疾病到一般疾病，從器質性病變到功能性病變，從進展迅速的疾病到進展緩慢的疾病，逐一降級排除

四、急診臨床診斷思維(4)23

4.時效性

各種急危重症救治都有黃金時間，沒抓住“黃金時間”，會造成嚴重後果。因此，急診科是特種兵，是快速反應部隊

5.動態性

急診患者病情複雜，一時很難明確診斷，或者患者就診時處於疾病的早期階段，不確定因素多、病情動態變化，需要治療性觀察。對於一般急危重患者要在初步處理後觀察，進行動態評價、危險分層，反復評估，不斷總結分析，最終完善診斷

四、急診臨床診斷思維(5)24急診科醫生在搶救生命時，應該時刻牢記上述方法並靈活應用，把患者看成一個整體，考慮到疾病的不斷變化

依據患者情況實施分層救治

突出時間的重要性，先救命後治病

最大程度降低死亡率，保護重要臟器功能，並積極促進康復四、急診臨床診斷思維(6)小結25急診醫學發展史一急診科醫患溝通六急診醫學目前亟需解決的問題七急診醫學學科建設之思考八急診科建設標準二急診科面臨的困難、挑戰和發展方向三急診臨床診斷思維四急診病情評估的方法學五26包括急症與危重症兩個層面對急症與危重症的預測，既有共性，也有特性“預測”主要包括評估嚴重程度和評價預後對急症“預測”更傾向於危險分層的評估，目的是對急症患者採取更為積極的干預措施對危重症“預測”則是動態瞭解病情變化，評估患者面臨死亡或嚴重併發症的危險，並指導治療措施的恰當選擇與醫療資源的合理利用五、急診病情評估的方法學(1)急危重症27客觀、動態地評價疾病的病情變化和嚴重程度對於瞭解疾病發生、發展規律，預知、及早發現可能出現的併發症以及進行早期干預以阻止疾病進展具有重要意義要努力救治可預防性死亡(preventabledeath)，進行疾病評價十分必要部分緩解急診搶救室擁堵和加床，盡可能發揮搶救室的搶救功能全面、量化地預測疾病預後，人文地履行病情告知程式，對於現階段醫療糾紛的防範也是十分有益的五、急診病情評估的方法學(2)病情評估意義28五、急診病情評估的方法學(3)如何做好病情評估病史和體征是診斷的主要基石1全面收集臨床資料2應用自重到輕的診斷思路3輔助檢查結果4應用正反診斷思路5全面詳盡的診斷6善於和相關科室聯繫7瞭解和掌握常見危重症評分829瀕死患者危重患者

——有生命危險

——暫無生命危險急症患者非急症患者危重症識別——病情分類五、急診病情評估的方法學(4)30五、急診病情評估的方法學(5)瀕死患者——急診最危重的患者不能真正反映技術水準的高低31瀕死指征：1.血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/02.脈搏消失或極微弱3.呼吸慢而不規則4.瞳孔散大、對光反應消失5.心臟驟停、溺水、各種疾病的晚期等五、急診病情評估的方法學(6)真本事，含金量高危重患者——生命體征不穩定，但又非瀕臨死亡嚴重膿毒症、急性左心衰竭、重症哮喘、急性中毒、多發傷合併臟器損傷、急性腦血管病、過敏性休克、上消化道大出血、高滲昏迷等要密切觀察生命體征變化，在尋找病因的過程中給予適當的對症處理，注意對治療的反應及病情變化32五、急診病情評估的方法學(7)急症患者——急診的大多數，生命體征相對穩定，短時間內沒有生命危險火眼金睛；否則易出醫患糾紛33急性冠脈綜合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、糖尿病酮症酸中毒、急性腹膜炎、腸梗阻、宮外孕等具有潛在生命危險，不可掉以輕心五、急診病情評估的方法學(8)非急症患者——生命體征穩定，一般情況好風險發生率低34上呼吸道感染、胃炎、泌尿系感染等遵循先診斷後治療的原則，可以稍緩處理從整體上講，各種病情評估系統的意義是顯著的，但就個體而言，它所提示的評估價值可能會因多種因素的影響而受限不同評分方法採用的變數不同，適用對象不同；只有針對患者實際情況選擇恰當的評估系統動態地觀察量化，才能真正體現評分預測的作用和價值五、急診病情評估的方法學(9)根據疾病的一些重要症狀、體征和生理參數等進行加權或賦值，從而對其嚴重程度乃至預後包括面臨死亡的危險進行量化評價急危重症病情評分35潛在危重性評分系統——診斷不明確如MEWS評分等

綜合性的評分系統——病情複雜，多系統受累

如APACHE評分等針對性的評分系統——診斷明確如PSI評分、GRACE危險評分、Rockall

評分、RANSON評分等

五、急診病情評估的方法學(10)急危重症病情評分系統36急性生理學及慢性健康狀況評分系統

(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE)

經歷了3個發展階段(1981-)，即APACHEI-III

APACHE基本指導思想：APACHEⅡ最為常用，由急性生理學評分、年齡、患病前的慢性健康狀況3部分組成，總分值為

0-71分五、急診病情評估的方法學(11)37急性危重患者的預後取決於疾病本身和機體的抗病能力，後者與年齡、健康狀況有關，而其嚴重性則由生理紊亂程度決定臨床應用：非特定性疾病病情程度評價和預後預測

適用於ICU、急診APACHEⅡ

分值與病情嚴重程度密切相關。分值越高，病情越重，死亡危險性越大<10分，院內死亡的可能性小10-20分，病死率約50%＞20分，病死率約80-100%APACHEⅡ對病死率的預測有較好的準確度，對病情嚴重程度的評價也有一定的解析度，但低分數段對患者病死率的預測往往較實際病死率偏高五、急診病情評估的方法學(12)381.適用於18歲以上急性冠脈綜合征患者2.適用於急診、ICU等3.對急性胸痛患者進行危險分層4.指導制定住院期間治療策略>133分，從血運重建中獲益5.預測院內及遠期病死率全球急性冠狀動脈事件註冊危險評分

(globalregistryofacutecoronaryevents,GRACE)五、急診病情評估的方法學(13)39五、急診病情評估的方法學(14)40TIMI危險積分（Thrombolysisinmyocardialinfarctionriskscore）五、急診病情評估的方法學(15)41評分系統評價範圍急診危重度指數（ESI）病情危險分層早期預警評分（EWS）

改良早期预警评分（MEWS）急診病情評估格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估昏迷程度快速急性生理評分（RAPS）快速急診內科評分（REMS）評價院前轉運的風險急診非創傷患者病情的評價多器官功能障礙綜合征評分（MODS）多器官功能障礙急性膿毒症病死率評分（MEDS）急性膿毒症病死率全身性感染相關性器官功能衰竭評分（SOFA）全身性感染相關性器官功能衰竭肺炎嚴重度指數(PSI和CURB-65）社區獲得性肺炎急性上消化道出血危險性評分（Rockall和Blatchford）急性上消化道出血急性胰腺炎評分（RANSON）急性胰腺炎五、急診病情評估的方法學(16)42

病情處於初發階段，發病時間短，主要疾病徵象尚未完全表露。發病時間愈短、病情進展的可能性愈大

——不要輕易放走患者

病情是發展變化的，要嚴密觀察病情進展，進行動態評估

——時間是最好的老師五、急診病情評估的方法學(17)特別提示43急診醫學發展史一急診醫學目前亟需解決的問題七急診醫學學科建設之思考八急診科建設標準二急診科面臨的困難、挑戰和發展方向三急診臨床診斷思維四急診病情評估的方法學五急診科醫患溝通六44六、急診科醫患溝通(1)醫患溝通作為急救服務的重要組成部分，貫穿於整個急診急救服務的全過程。實際臨床工作中，醫患糾紛的發生原因，醫患溝通不到位占80％，醫療技術因素僅占20％，表明醫患溝通已經成為醫療活動中的一個基本技能良好的溝通是構建和諧醫患關係的前提和基礎，是醫學生的必修課程急診科醫患溝通的重要性45急診科就診患者具有病情危急、發病突然、求醫急迫、人員複雜、流動性大、家屬焦躁、準備不足等特點，長期以來是醫患矛盾衝突的“高危路段”

急診科工作環境及患者家屬的特殊性決定了急診科具有不同於其他科室的特點節奏的緊張性和有序性

診療的隨機性和規律性技術的專業性和全面性

矛盾的突出性和尖銳性因此，急診醫患溝通一直是醫患溝通工作中的重點和難點六、急診科醫患溝通(2)急診科醫患溝通的特殊性46六、急診科醫患溝通(3)急診科醫患溝通的方法與技巧強化急救意識，時間就是生命1耐心地傾聽患者及家屬訴求，掌握主動權247六、急診科醫患溝通(4)強化急救意識，時間就是生命481.急救意識源於醫護人員高超的急救技能和高度的人文精神2.過硬的急救業務能力是敏銳急救意識的基礎條件3.對生命的敬畏，對患者高度的親切感、責任感是具備敏銳急救意識的條件4.危重患者的搶救要組織得力、配合協調、緊張有序、忙而不亂。這些無聲的形體語言為良好的醫患溝通創造了重要的溝通氛圍和條件5.嫺熟的技術、果斷的處理、沉著的舉止、忙碌的身影可消除患者及家屬的焦慮，給人以安全感、信任感1.耐心聽取患者的訴說2.關切的表情勝似最美的語言，真誠的關切讓人感到溫暖、親切、踏實、可靠、平和3.關切的表情和誠懇的態度並不等於微笑服務，急診的服務與溝通與普通的服務行業不同，甚至與醫院其他科室的服務與溝通都有很大區別4.急診醫患溝通中，語言是溝通的核心環節六、急診科醫患溝通(5)耐心的傾聽患者及家屬訴求，掌握主動權491.抓住重點，抓主要病情或主要矛盾(患者存在多種病症時)2.對危重患者，與其家屬溝通時應該採取“脫敏療法”或“下毛毛雨”的方法談，讓其家屬逐步耐受或接受3.找准對象，就是與誰談的問題，應該與知情人、負責人、直系親屬談六、急診科醫患溝通(6)急診科醫患溝通的注意事項（1）504.溝通需要安排合適的時間和地點，應該遠離其他患者、家屬進行溝通；有時需要與全部家屬一起溝通，有時需要先一個一個家屬溝通，然後再一起溝通5.複雜疑難患者，可以請上級醫師一起與患者及家屬溝通6.當患者家屬不理智時，應該請保衛處工作人員在場時溝通7.多個患者到來時，應該先與病情重、病情變化多、可能突發病情惡化者的家屬進行溝通六、急診科醫患溝通(7)急診科醫患溝通的注意事項（2）51作為一名合格的急診科醫生，不但要有過硬的急救技術，更要有高度責任感、善良正直、富有愛心，當然還要有較高的溝通藝術徹底摒棄只重技術、不重服務，只重操作、不重溝通，服務單一，缺乏特色，規範有餘，感情不足等問題讓精湛的急救技術加上高超的溝通藝術，再插上人文精神的翅膀，在生命的海洋裏自由遨遊，服務更多患者，造福人類健康，築起生命的第一道防線——鋼鐵長城，護佑健康六、急診科醫患溝通(8)結語52急診實踐的若干基本原則1.搶救室“寬進嚴出”原則2.“特殊人群”假定高危原則3.及時“會診”原則4.外出檢查“評估”及預案原則5.醫患溝通“充分”原則6.診療措施“到位”原則7.主述“肯定”原則8.“說、做、記”統一原則53

一個優秀的急診醫生既是急危重症救治的急先鋒，也是穩定生命體征的保護神1.隨機性大，可控性小：“時刻準備著”2.變化急驟，時效性強：“時間就是生命”3.病譜廣泛，多科交叉：“知識淵博”4.難度大，要求高： “技能精湛”5.責任重，風險大：“職業與奉獻精神”54急診醫學發展史一急診科醫患溝通六急診醫學學科建設之思考八急診科建設標準二急診科面臨的困難、挑戰和發展方向三急診臨床診斷思維四急診病情評估的方法學五急診醫學目前亟需解決的問題七55擴大急診佈局：急診搶救、留觀病人多，急診區搶救、留觀場地等已經不能滿足需要增加急救設備投入，開展急救及相關技術：推動急診救治水準的提升齊魯醫院急診科學科建設現狀中遇到的問題，可在一定程度上折射出目前醫療形勢下急診醫學的共性問題七、急診醫學目前亟需解決的問題(1)1.進一步擴大急診規模56加強與臨床科室的溝通，與醫院決策層的溝通，制定簡化流程，體現以“患者”為中心的服務理念不僅有助於緩解醫患矛盾，減少急救醫療不安全隱患也可顯著降低急診人員和搶救設施的投入成本七、急診醫學目前亟需解決的問題(2)2.優化、簡化急診就診和住院流程57急診最優化的目標：不僅僅是分揀(sort)，更應注重分流(stream)！建立無縫隙和無障礙的協調機制Emergency七、急診醫學目前亟需解決的問題(3)58以緩解急診醫護人員緊缺，長期超負荷工作，心理、生理承受壓力大，長期加班加點等現狀更好地滿足人民日益增長的急診醫療需求加強急診醫護配合程度，建設訓練有素、快速反應的精英團隊，提升團隊整體戰鬥力七、急診醫學目前亟需解決的問題(4)3.加快急診醫護人員培養，擴大急診團隊59急診醫學發展史一急診科建設標準二急診科面臨的困難、挑戰和發展方向三急診臨床診斷思維四急診病情評估的方法學五急診科醫患溝通六急診醫學目前亟需解決的問題七急診醫學學科建設之思考八60急診科要向綜合急診、專科急診、社會急診並重的多元方向發展，加強橫向聯合、縱向深入既要借鑒國外的成功經驗，又要適應中國國情及中國不同地區的“地情”，開拓具有中國特色、地域特點的急診急救發展道路對急診學科應承擔的職能進行定位，決定急診醫學今後的發展方向、急診學科的建設思路八、急診醫學學科建設之思考(1)1.關於急診學科定位、職能的思考61目前三級綜合醫院急診運行模式有：專科支持（又稱依賴）式半自主式完全自主式表面看急診模式是指急診運行的基本方式，而實質體現的是急診的救治能力，標誌著急診科的整體水準八、急診醫學學科建設之思考(2)2.關於急診運行模式的思考（1）62西方發達國家急診運行的模式也存在多樣化，其強調的是滿足當地急救的需求，同時也適合醫院整體發展水準需要在社會需求、醫院整體水準和急診學科發展之間尋找平衡，建設具有中國特色的急診運行模式急診運行模式沒有最好，只有最合適！八、急診醫學學科建設之思考(3)2.關於急診運行模式的思考（2）633.關於急救戰線前移的思考（1）八、急診醫學學科建設之思考(4)642001-2011年間STEMI患者醫院就診量增加檢測和治療強度增加治療措施品質改善然而，院內死亡率並沒有明顯下降3.關於急救戰線前移的思考（3）八、急診醫學學科建設之思考(6)3.關於急救戰線前移的思考（4）八、急診醫學學科建設之思考(7)首要原因：從發病到就診時間沒有明顯改善，心肌缺血總時間沒有明顯縮短67八、急診醫學學科建設之思考(8)3.關於急救戰線前移的思考（5）68提高社區民眾急救意識，宣導“有胸痛到醫院”的理念提高社區基層醫生急救意識、加強院前急救隊伍建設，構建社區-院前-院內三位一體無縫銜接的急救體系，推動急救戰線前移加強急診綠色通道建設，實現院前急救、院內急診及各專業科室的無縫對接加強不同醫院之間密切協作，發展區域協同救治網路加強急救知識宣傳，宣導全社會關注急診醫學的發展八、急診醫學學科建設之思考(9)4.關於建設大急診的思考臨床各學科均有急診急診科是大急診的核心部分—中樞環節急診科醫師必須具備快速的鑒別診斷能力，能夠將急診患者科學、合理、正確分流儀器設備齊全69建立急診品質管理體系建立品質監督機制設立品質持續改進機制探討急診醫療行為規律保障急救醫療安全，提高急救品質，是促進急診醫學良性發展的關鍵措施八、急診醫學學科建設之思考(10)5.關於加強急診醫療品質與安全的思考70團隊建設不可或缺，是急診建設必備硬體明確急診的職能與發展方向，招攬人才、留住人才、培養人才，使團隊建設步入良性迴圈的發展軌道重視培訓，快速培養人才八、急診醫學學科建設之思考(11)6.關於團隊建設與人才培養的思考（1）71重視教學重視科研教學利於團隊的培養和提高，既能磨煉自己又能吸引新生力量科研來源於醫療，同時又能促進醫療，是穩定團隊，促進急診醫學可持續發展的核心八、急診醫學學科建設之思考(12)6.關於團隊建設與人才培養的思考（2）72從醫院整體發展規模和社會需求考慮，提高急診的綜合處置能力，凝練急診特色化亞專業發展方向專業特色如何形成？特色亞專業不必追求大而全，突出精品建設思路八、急診醫學學科建設之思考(13)7.關於急診專業特色化之路的思考73小結審視現狀把握方向科學規劃統籌發展強調綜合突出特色我國急診醫學經歷了初始創建階段、探索發展階段，目前迎來快速發展階段，這既順應時代的需求，也是自身發展的需要學科建設為發展“保駕護航”促進急診醫學的優質、快速發展學科建設思路八、急診醫學學科建設之思考(14)74山東大學齊魯醫院急診科山東省醫藥衛生重點學科衛生部急危重症應急救治平臺專案單位國家臨床重點專科建設專案單位山東大學急危重症醫學研究所山東省急危重症醫學重點實驗室751999年在山東省率先開展急診冠脈支架治療STEMI12004年主辦國家級教育專案“急性胸痛診治進展”學習班42005年在省內率先開展覆膜支架治療急性主動脈夾層2005年起主辦兩年一屆的“齊魯心肺腦復蘇及胸痛論壇”6在山東省率先開展多種針對複雜疑難ACS患者的“綜合救治措施”（如冠脈介入聯合旁路移植手術的一站式雜交技術、主動脈內球囊反搏(IABP)技術、逆向導絲技術治療冠脈CTO病變等）2002年成立了國內首家“胸痛中心”352山東大學齊魯醫院急診科主要工作76胸痛中心建設山東大學齊魯醫院不斷探索完善中國本土化的胸痛救治流程已建設成涵蓋社區、院前、院內、出院後各階段一體化、無縫銜接的急性胸痛救治體系齊魯醫院胸痛中心愛心俱樂部冠脈隨訪辦公室社區宣教胸痛中心病房重症監護室急診胸痛門診院前胸痛中心工作站齊魯醫院急診科胸痛中心山東大學齊魯醫院胸痛中心建設77建設胸痛中心，強調院前移動胸痛中心救治單元建設1實現院前急救與院內急診急救的無縫隙對接2進一步完善院內的綠色通道建設3導管室設立ACS搶救單元或胸痛中心工作站4組建急診介入小組及STEMI專程陪同護士5經橈動脈途徑進行急診PCI完全可行6重視圍術期藥物治療學7科學合理實施各種技術和器械8重視團隊建設，實現合作、共贏9提高急性心肌梗死的救治水平山東大學齊魯醫院胸痛中心建設7879一、概述二、院前急救的主要任務三、現場急救技術四、院前轉運的監護與救治五、立體救援體系的建立及意義六、突發公共衛生事件的緊急處理七、災難的緊急醫學救援主要內容80一、概述二、院前急救的主要任務三、現場急救技術四、院前轉運的監護與救治五、立體救援體系的建立及意義六、突發公共衛生事件的緊急處理七、災難的緊急醫學救援81院前急救概念院前急救，又稱初級急救，是指對危重傷病員從現場到醫院之前的就地搶救、維持基礎生命體征，並安全快速地監護運送至醫院的醫療急救過程根據是否有公眾的參與，院前急救分為廣義、狹義一、概述(1)救治原則挽救生命穩定傷情減少痛苦減輕傷殘迅速轉運82目前國內院前急救網路有兩種組織形式院前急救的發展1獨立型院前急救網路：由當地急救中心直接管轄的分中心或分站組成的完全獨立的院前急救網路2指揮調度型院前急救網路：由當地急救中心統一調度，指揮加盟到網路內各片區的醫院就近出診的院前急救網路一、概述(2)社會性及隨機性強急診病種複雜多樣院前急救涉及的疾病譜廣，病情輕重差異大、變化快急症患者病情緊急、危重，必須充分體現“時間就是生命”的理念；要求救護人員常備不懈，保持車輛完好狀態，做到隨叫隨出院前急救反映一個國家或地區的危機處理能力和醫學救援水準，具有很強的社會性和隨機性急救事件發生緊迫院前急救的工作特點(1)一、概述(3)83院前急救的工作特點(2)一、概述(4)急救工作流動性大有時需要跨區域增援急救現場條件較差

如光線暗淡、空間較小的家中或擁擠的馬路上，甚至仍存在可能的突發事件現場救治對症為主

進行CPR，對外傷的止血、包紮、固定和搬運等救護人員素質要求高

因患者病情危急、救護工作勞動強度大，要求救護人員要有良好的專業素質、身體和心理素質8485一、概述二、院前急救的主要任務三、現場急救技術四、院前轉運的監護與救治五、立體救援體系的建立及意義六、突發公共衛生事件的緊急處理七、災難的緊急醫學救援院前急救的總體特點院前急救的總體特點是“急”，其實質是指患者發病急、需求急，醫務人員搶救處置急尤其要重視發病後十分鐘首診處理，即“生命白金十分鐘”，以及一小時內急救，即“生命黃金一小時”二、院前急救的主要任務(1)86院前急救的特點病種廣泛而複雜心腦血管急症和創傷最多春季以心腦血管疾病為多冬季以呼吸道急症為多交通事故導致的創傷以夜間為多昏迷是院前急救常見病症院前急救的現場情況複雜多變

可在工廠、機關、學校、山區、農村、家庭等發生院前急救的時間無規律危重症的發生無時間規律，應24h堅守崗位二、院前急救的主要任務(2)87院前急救的原則（一）救命為先，治病為後，處理疾病或創傷的急性階段，而不是治療疾病的全過程（二）在處理成批傷病員或災害性事故時，首先要進行準確的檢傷分類，給予相應的急救處理二、院前急救的主要任務(3)88院前急救醫療和醫院間轉運突發公共衛生事件的指揮、組織和緊急救援重大活動中預防意外123承擔急診、急救方面的業務培訓以及健康教育宣傳4院前急救的主要任務二、院前急救的主要任務(4)892休克6神經系統急症3多發創傷常見急症1心臟呼吸驟停4心血管急症5呼吸系統急症7消化系統急症8內分泌系統急症

院前急救常見急症(1)二、院前急救的主要任務(5)9091院前急救常見急症(2)

（1）心臟呼吸驟停

及時、正確和有效的現場CPR，是復蘇成功的關鍵（2）休克

早期診斷，尤其是病因的早期確定是糾正休克的關鍵（3）多發創傷

及時發現多發創傷中的致命傷並進行有效的急救處理，可防止發生休克、感染等併發症（4）心血管急症

包括急性心肌梗死、急性心律失常、急性心功能不全、高血壓危象等二、院前急救的主要任務(6)92（5）呼吸系統急症

必須充分認識和正確處理哮喘持續狀態、大咯血、氣胸等（6）神經系急症及早識別腦水腫並給予及時、有效的處理是降低死亡率的關鍵之一（7）消化系統急症消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血壞死性胰腺炎和以腹痛急症為主訴的年輕女性異位妊娠破裂出血等診斷要及時（8）內分泌系統急症

除對糖尿病、酮症酸中毒、各種危象等及時救治，尤其需警惕糖尿病患者發生低血糖二、院前急救的主要任務(7)

院前急救常見急症(3)93一、概述二、院前急救的主要任務三、現場急救技術四、院前轉運的監護與救治五、立體救援體系的建立及意義六、突發公共衛生事件的緊急處理七、災難的緊急醫學救援94突發公共事件現場存在不確定性危害因素，如病原微生物、化學毒物、放射性塵埃、生物恐怖事件等，因此，必須採取防護措施具體措施：工作帽，口罩，防護手套，護目鏡和防護眼、面罩，呼吸防護面具，隔離衣、防護衣，防護鞋、靴，汙物袋1、現場個人防護三、現場急救技術(1)發生心搏、呼吸驟停和意識喪失時，應迅速進行CPR常溫下心搏驟停3s感覺頭暈，10s後出現暈厥，4-6min腦細胞不可逆性損害，所以驟停4min內必須實施有效的CPR復蘇措施實施得越早，成功率越高2、初級心肺復蘇術三、現場急救技術(2)95963、氣管內插管術及時、有效地建立呼吸通道是搶救成功的關鍵氣管內插管術是院前搶救危重症患者的措施之一三、現場急救技術(3)974、喉罩通氣操作快捷、簡單，易掌握可為進一步搶救贏得時間，且不影響心臟按壓尤其在患者出現深昏迷、舌咽反射和喉反射消失時操作更為方便可提高氣道管理品質三、現場急救技術(4)由於心室纖顫後血液迴圈停止，任何藥物都無法迅速到達靶器官，因此，電擊是治療心室纖顫的唯一有效手段98三、現場急救技術(5)5、電除顫與電複律術主要用於搶救心臟停搏和嚴重緩慢性心律失常對早期心臟停搏療效較好，整個過程不到1min即可完成，可以提高搶救的成功率996、臨時心臟起搏術三、現場急救技術(6)7、胸腔穿刺術主要用於胸外傷或自發性氣胸、血胸、血氣胸和其他因素引起的胸腔積液對呼吸、迴圈壓迫時的減壓治療100對無法立即解除上氣道阻塞的患者緊急開放氣道的臨時急救措施之一尤其適於院前急救8、環甲膜穿刺術三、現場急救技術(7)1019、轉運呼吸機輕巧、便攜、經久耐用，可替代手捏球囊，在院前急救的各種複雜環境以及CPR後的轉運過程中發揮作用創傷現場救護要求快速、正確、有效止血、包紮、固定、搬運是創傷急救的四大技術10、創傷急救四大技術三、現場急救技術(8)102一、概述二、院前急救的主要任務三、現場急救技術四、院前轉運的監護與救治五、立體救援體系的建立及意義六、突發公共衛生事件的緊急處理七、災難的緊急醫學救援103院前轉運的概念轉運是院前急救的重要內容，是院前急救與院內救治一體化的充分體現院前轉運途中監護的主要內容是監測生命指征並進行綜合分析，指導臨床救治院前轉運是對已經作了初步急救的傷病員在救護人員的監護下運用專業的運輸工具轉運到醫院的過程四、院前轉運的監護與救治(1)DBCA患者本身的不安全因素轉運醫療條件及外界環境限制急救轉運技術不熟練急救轉運制度不完善四、院前轉運的監護與救治(2)急救轉運過程中的不安全因素(1)104急救轉運過程中的不安全因素(2)（一）患者本身的不安全因素多有複合傷、多臟器功能不全或衰竭，病情極不穩定特殊治療措施，如氣管內插管、使用呼吸機、留置靜脈導管等，在轉運過程中管道容易扭曲、滑脫和移位（二）轉運醫療條件及外界環境限制轉運途中，由於顛簸及危重患者常無法配合，可能導致繼發傷；同時，監護措施難度大，脈搏、血壓測不准，復蘇品質控制困難等，直接影響搶救效果四、院前轉運的監護與救治(3)105四、院前轉運的監護與救治(4)（三）急救轉運技術不熟練熟練的搶救搬運技術是轉運成功的關鍵（四）急救轉運制度不完善搬運和監護不同步急救轉運物品準備不完善轉運工具準備不完善院前急救和院內科室資訊對接不暢交接班制度不完善急救轉運過程中的不安全因素(3)106107安全轉運的要素四、院前轉運的監護與救治(5)（一）加強管理，保證急救、搬運同步（二）加強急救物品管理（三）提高急救搬運技術（四）迅速評估，穩定病情後轉運（五）轉運前充分準備（六）加強途中監護，維持生命體征平穩（七）建立交接流程，完善交接班制度陸路轉運救護車為主要轉運工具，配備完善的搶救設備；發生災害事件時，傷患多且需長途轉運，火車轉運可作為安全、快速的轉運方式空中轉運複合傷、危重創傷患者應以空運為首選；距離在500km以內宜用直升機，超過500km宜用固定翼飛機水路轉運對於海事和水上活動、作業等出現的海難傷患，可以用快船、渡輪（衝鋒舟）、醫院船等進行轉運常用的轉運方式四、院前轉運的監護與救治(6)108心搏驟停：立即予以持續、高質量的CPR原發性或繼發肺損害和（或）呼吸中樞損害者：注意保持呼吸道通暢，必要時給予呼吸興奮劑、支氣管擴張劑、人工通氣心源性休克：處理致命性心律失常，積極糾正低血壓危重創傷：即刻救治、復蘇，穩定後儘快運送急危重症患者轉運途中的救治院前急救是急診醫療服務體系的最前沿，合理、有效的院前救治可以降低死亡率和傷殘率，往往是院內後續治療成功的關鍵四、院前轉運的監護與救治(7)109110一、概述二、院前急救的主要任務三、現場急救技術四、院前轉運的監護與救治五、立體救援體系的建立及意義六、突發公共衛生事件的緊急處理七、災難的緊急醫學救援111立體救援的概念五、立體救援體系的建立及意義(1)立體救援是指通過陸地、空中、海上等多種方式將患者從現場轉送至醫院，是院前急救的重要組成部分，是現場急救與院內救治間的橋樑採取哪種轉運方式應以最大限度地縮短運送時間、保證轉運安全為目標；轉運同時應根據病情開展救治，以降低死亡率、提高救治成功率我國院前轉運主要方式海上、江湖水域的船隻、島嶼發生災難時採用適於偏僻山區、交通阻塞及道路中斷地區等救護車不能完成轉運任務的情況陸地救援的一種特殊形式；需要綜合考慮山區地理位置特點、道路交通狀況等因素山區救援空中救援海上救援陸地救援立體救援的方式五、立體救援體系的建立及意義(2)112113立體救援體系建設的意義五、立體救援體系的建立及意義(3)隨著社會經濟的發展，人民生活水準提高，人們對生命健康和醫療保障提出了更高的要求，傳統的地面急救服務體系已經不能滿足人們對急救服務日益多元化的需求

建立城市陸地、空中與海上相結合的立體化醫療救援體系成為完善院前急救醫療體系的必然趨勢114一、概述二、院前急救的主要任務三、現場急救技術四、院前轉運的監護與救治五、立體救援體系的建立及意義六、突發公共衛生事件的緊急處理七、災難的緊急醫學救援根據國務院頒佈的《突發公共衛生事件應急條例》，突發公共衛生事件是指：突然發生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他影響公眾健康的事件突發公共衛生事件的特點：突發性和難以預測性、公共性、嚴重危害性等六、突發公共衛生事件的緊急處理(1)突發公共衛生事件的概念及特點115116根據事件的成因和性質，突發公共衛生事件分為重大傳染病疫情群體性不明原因疾病重大食物中毒和職業中毒新發傳染性疾病群體性預防接種反應和群體性藥物反應重大環境污染事故核事故和放射事故生物、化學、核輻射恐怖事件自然災害導致的人員傷亡和疾病流行其他影響公眾健康的事件六、突發公共衛生事件的緊急處理(2)突發公共衛生事件分類自然災害事故災害公共衛生事件社會安全事件包括水旱災害、氣象災害、地震災害、地質災害等由人們無視規則的行為所致直接導致疾病的暴發流行和人員傷亡包括恐怖襲擊事件、經濟安全事故等六、突發公共衛生事件的緊急處理(3)突發公共衛生事件發生的原因根據突發事件損害的嚴重程度不同，突發公共衛生事件可分為一般、較重、重大和特大事件四類突發公共衛生事件的分類117六、突發公共衛生事件的緊急處理(4)突發公共衛生事件預警級別（紅色）（橙色）

特別嚴重（Ⅰ級）相當嚴重（Ⅱ級）比較嚴重（Ⅲ級）（黃色）一般嚴重（Ⅳ級）（藍色）依據突發事件可能造成的危害程度、波及範圍、影響大小、人員及財產損失等分為四級118六、突發公共衛生事件的緊急處理(5)突發公共衛生事件的預防與應急處置機制公共衛生事件應急管理可有效預防和減少公共衛生事件，控制社會危害性。因此，完善的管理制度、科學的組織結構是處理突發公共衛生事件的關鍵④統一的領導和指揮快速的救控體系剛性的法制保障充足的儲備支持靈敏的資訊反應完善的評估體系①②③⑤⑥119120國家建立統一的疾病預防控制體系六、突發公共衛生事件的緊急處理(6)主要公共衛生事件的預防與應急處理121一、概述二、院前急救的主要任務三、現場急救技術四、院前轉運的監護與救治五、立體救援體系的建立及意義六、突發公共衛生事件的緊急處理七、災難的緊急醫學救援122災難：超出了發生地承受能力而不得不向外地尋求援助的突發事件，主要分為自然災難、人為災難、複合災難三類災難的緊急醫學救援：指災難發生後，依靠政府、社會團體等各級各界力量，特別是醫護人員和廣大民眾參與的救災行動災難的緊急醫學救援是一項複雜的系統工程，需要醫療救護、衛生防疫、運輸、通訊、公安、後勤等多個部門的默契合作七、災難的緊急醫學救援(1)123災難的緊急醫學救援環境與醫院急診科不同，需要在災難現場或臨時醫療場所等院外環境中開展救治，傷患眾多、衛生條件差、醫療設備與藥物短缺，甚至連食物、飲用水都不能供給。因此，參加救援的人員必須掌握一定的技能才能滿足救援工作的需要七、災難的緊急醫學救援(2)通用救援技能災難現場醫療救援技能災難的緊急醫學救援需要的技能(1)七、災難的緊急醫學救援(3)（一）通用救援技能救援人員能夠尋找被困者並準確判斷其位置，為營救行動提供依據，並能運用起重、支撐、破拆及其他方法使存活者脫離險境通訊系統是災難救援工作重要的一環，為全部人員的通訊聯絡提供保障。參加救援的人員需掌握基本和特殊通訊設備的使用醫學救援人員不僅要掌握醫學相關知識，還要掌握在惡劣條件下生存、生活的基本技能搜索與營救技能使用通訊設備野外生存技能災難的緊急醫學救援需要的技能(2)1241251.基本生命支持

首先保持危重傷患的呼吸道通暢，並對其呼吸、迴圈功能進行支持2.創傷急救

最常見的外傷是出血和骨折常用急救技術:通氣、止血、包紮、固定、搬運等3.檢傷分類

對災難現場傷病員傷情進行判定、分類，是確定傷病員救治順序、採取分級救治措施、提高救治效率的前提4.臨床專業技能

參與救援的醫護人員需掌握相關臨床專業技能，如內外科病情評估和救治等；學會常用的醫療設備，如心電監護儀、除顫器、呼吸機等（二）災難現場醫療救援技能七、災難的緊急醫學救援(4)災難的緊急醫學救援需要的技能(3)126現代的災難緊急醫學救援強調和重視“三分提高，七分普及”，即以三分力量關注災難醫學專業學術水準的提高，以七分努力向廣大群眾宣傳、普及災難救生知識，讓廣大民眾參與災難救援和自救宣傳、普及災難救援知識重在行動。醫護人員可通過進入社區、學校、廠礦等現場，逐步開展急救知識、技術的培訓，也可利用網路、廣播、電視、報刊、雜誌等平臺宣傳、普及救援和自救知識災難的緊急醫學救援知識的宣傳與普及七、災難的緊急醫學救援(5)127（一）基本的災難緊急醫學救援體系框架

國務院和各級衛生行政部門成立醫療衛生救援領導小組各級衛生行政部門組建醫療衛生救援專家組各級各類醫療機構承擔突發公共事件的醫療衛生救援工作各級衛生行政部門根據實際工作需要在突發公共事件現場設立現場醫療衛生救援指揮部災難的緊急醫學救援體系的建設(1)七、災難的緊急醫學救援(6)128主要內容概述心臟驟停的電生理狀態心臟驟停後心肺腦病理生理改變心肺腦復蘇基本方法復蘇失敗原因分析如何提高心肺復蘇效果心肺腦復蘇最新進展存在問題與可能突破方向129概述(1)猝死是指突然的、快速的、意想不到的、自然的死亡分類：心臟性和非心臟性心臟性猝死占70%冠心病占70%其他心臟病占20%，如心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂、主動脈瓣疾病等餘下10%心臟無器質性改變，因交感神經過度興奮引起兒茶酚胺大量釋放導致130其他心血管疾病590,000總死亡人數=940,000突然心臟驟停350,000每年死於心血管疾病人數(美國)概述(2)131中國心臟驟停流行病學調查概述(3)突發心臟驟停（suddencardiacarrest，SCA）是常見死亡原因之一“十五”攻關專案公佈了我國SCA流行病學調查結果：若以13億人口推算，我國猝死總人數達54.4萬/年132

猝死的診斷標準目前，我國多採用WHO6小時的診斷標準，但考慮到猝死的突發和意外性，多數心臟病專家將1小時作為心臟性猝死的時間標準概述(4)133概述(5)心臟驟停典型臨床表現可觸及的大動脈搏動消失無反應呼吸停止134主要內容概述心臟驟停的電生理狀態心臟驟停後心肺腦病理生理改變心肺腦復蘇基本方法心肺腦復蘇失敗原因分析如何提高心肺復蘇效果心肺腦復蘇最新進展存在問題與可能突破方向135心臟驟停的電生理狀態心室纖維性顫動無脈電活動緩慢性心律失常和心臟停搏（一）（二）（三）136心室纖維性顫動心室纖維性顫動——心肌缺血

⑴心肌缺血時，Na-K-ATP酶抑制ATP敏感性鉀通道，鈉啟動的鉀通道開放，細胞外鉀離子堆積，心肌興奮性增加⑵缺血心肌間的損傷電位可穿越不能激動的裂隙，形成的電流使潛在的有起搏功能的細胞舒張期自動除極增加，從而啟動或觸發心律失常⑶深淺不同層次的浦肯野氏纖維受缺血的影響不同，可產生微折返，並且缺血時的代謝產物促使暴露其中的浦肯野氏纖維發生後除極化等

總之，在缺血心肌中浦氏纖維網的電活動異常、自律性增加，是缺血心肌心律失常的重要機制137心室纖維性顫動——心肌病

⑴擴張型心肌病患者心肌細胞動作電位平臺期延長，低血鉀、低血鈣、低血鎂等電解質紊亂和酸中毒

⑵心力衰竭時，β腎上腺素能刺激內源性脂質代謝產物釋放，干擾鈉離子通道，使內向鈉離子流增加；在長平臺期，內向電流傾向於產生後除極化，介導觸發活動，導致心律失常

⑶衰竭心肌不同區段鉀離子流密度下降不等，造成心肌複極和不應期的空間離散性，這種電活動的不勻性促發了心律失常心室纖維性顫動138無脈電活動（Pulselesselectricalactivity，PEA）

心電圖上心肌組織有電活動存在，但大動脈搏動消失無脈電活動分類正常張力型PEA心肌有基線水準收縮，但無脈搏假性PEA心肌有微弱收縮，應用創傷性方法或超聲可探查主動脈的壓力變化真性PEA有心肌電活動，但無收縮，即電-機械分離（EMD）139缺氧心肌興奮—收縮脫耦聯酸中毒抑制ATP水解H+與Ca2+競爭，與肌鈣蛋白結合肌動-肌球蛋白複合體↓肌漿網釋放Ca2+↓胞漿Ca2+減少受體控制的鈣通道不能開放鈣內流受阻膜電位降低電壓依賴性鈣通道不能開放阻礙鈣通道開放發生機制無脈電活動140緩慢性心律失常或心室停搏低氧和高碳酸血症藥物作用中毒和毒素頸或上段胸髓創傷神經反射高鉀血症常見原因緩慢性心律失常或心室停搏心臟驟停的起始心律，亦可發生於復蘇中或除顫後，或未能成功復蘇患者臨終前的終末心律緩慢性心律失常或心室停搏141主要內容概述心臟驟停的電生理狀態心臟驟停後心肺腦病理生理改變心肺腦復蘇基本方法心肺腦復蘇失敗原因分析如何提高心肺復蘇效果心肺腦復蘇最新進展存在問題與可能突破方向142心臟重量占體重的0.4％，耗氧量占全身代謝的7％-20％心肌缺血3-4min，心肌磷酸肌酸含量是正常量1/3-1/4；8-10分鐘，幾乎全部耗盡，心肌失去收縮能力心跳停止3-4min內恢復，心肌張力很快恢復；8-10min，心肌張力部分恢復；>10min，心肌損傷難以恢復心臟驟停後心肺腦病理生理改變(1)心臟——高耗氧耗能器官143肺臟毛細血管膨脹性大，血流阻力小，肺循環血壓僅為體循環血壓1/6缺血缺氧時，肺Ⅱ型細胞分泌肺泡表面活性物質減少，肺泡張力增高，導致氣體交換障礙短時間缺血時，肺循環障礙可恢復；長時間缺血易發生ARDS，並且分泌物不易排出，抗感染能力下降，肺部感染，最終可導致肺功能衰竭心臟驟停後心肺腦病理生理改變(2)肺臟——低阻、高容量器官144腦血流量高出全身肌肉和其他器官組織18-20倍正常腦血流為45-66ml/min/100g腦組織，若低於20ml/min/100g，腦組織即有功能損害大腦缺血缺氧時，10-15秒內神經功能喪失，30秒內內源性葡萄糖降至正常的25％，5分鐘內所有的能量貯備全部耗竭心臟驟停後心肺腦病理生理改變(3)腦——高耗氧器官145腦復蘇關鍵——儘快心臟復蘇心臟驟停後心肺腦病理生理改變(4)血流灌流趨於正常初期低灌流和無再灌通現象初期的高灌流狀態延遲性低灌流心臟復蘇後，腦血流恢復可分為4個階段146231無再灌流隨缺血時間的延長而延長；迴圈停止15-30min，44％-50％大腦切面出現無再灌流復蘇後3-30min；缺血1min，高灌流出現在10min左右；缺血30min，高灌流出現在60min左右此階段持續45-60min或更長時間，由血管主動收縮或痙攣引起4約在心髒復蘇後第3天，但仍處於高凝狀態初期低灌流和無再灌通現象初期的高灌流狀態延遲性低灌流血流灌流趨於正常心臟驟停後心肺腦病理生理改變(5)147主要內容概述心臟驟停的電生理狀態心臟驟停後心肺腦病理生理改變心肺腦復蘇基本方法心肺腦復蘇失敗原因分析如何提高心肺復蘇效果心肺腦復蘇最新進展存在問題與可能突破方向148啟動復蘇的緊迫性（1）復蘇開始每晚1分鐘，存活率下降3％；除顫每晚1分鐘，存活率下降4％動物實驗149啟動復蘇的緊迫性（2）停跳1min開始按壓，平均動脈壓為正常4.1％，腦血流為正常3.5％2停跳3min開始按壓，平均動脈壓僅為正常3.6％，腦血流僅為正常2.35％3心臟驟停即刻按壓，平均動脈壓為正常13.5％，腦血流為正常7.71150啟動復蘇的緊迫性（3）心臟停博4min腦損害不可逆，因此，復蘇必須儘快啟動123大腦對缺氧耐受4-6min小腦對缺氧耐受10-15min延髓對缺氧耐受20-25min151冠脈灌注壓(Coronaryarteryperfusionpression，CPP)實施心肺復蘇時，CPP等於鬆手減壓時主動脈壓減去右房壓的壓力梯度CPP在40-60mmHg時，心肌可獲得滿意的血液灌注恢復自主迴圈，CPP應在15mmHg以上

冠脈灌注壓CPP是決定復蘇的關鍵152

⑴初始處理階段心肺腦復蘇過程（1）為4min內的初始處理，即基本生命支持階段(basiclifesupport，BLS)初始處理階段是心肺腦復蘇成功的第一步開通氣道人工呼吸心臟按壓153

⑵第二期處理階段

心肺腦復蘇過程（2）為心臟驟停後5-10min，即進一步生命支持階段(Advancedlifesupport，ALS)

包括建立靜脈通道、藥物應用、電除顫、氣管插管、機械通氣等一系列維持和監測心肺功能措施154

⑶第三期處理階段心肺腦復蘇過程（3）後期生命維持階段(Prolongedlifesupport，PLS)繼第二個階段後以腦復蘇為復蘇重點155心肺腦復蘇關鍵時間為了判定心肺腦復蘇預後，首先要明確三個時間⑴從心臟驟停到開始搶救時間⑵從開始搶救到心臟復蘇成功時間⑶從心臟復蘇成功到腦復蘇成功時間1561、保持呼吸道通暢去掉枕頭，頭後仰抬高頸部、頜部有條件者應用撐口器、舌鉗清除氣道內異物和嘔吐物心肺腦復蘇具體方法(1)157正常人過度換氣後呼出的氣體氧含量高達16%-21%，二氧化碳濃度僅為2%，該方法可使患者動脈血氧飽和度達90%以上有條件時應即刻進行氣管插管，接簡易呼吸氣囊或呼吸機通氣氣管插管超過72h仍不能拔除時，應改為氣管切開口對口人工呼吸氣管插管氣管切開2、人工呼吸心肺腦復蘇具體方法(2)158電除顫“盲目”電擊除顫胸外心髒按壓胸內心髒按壓52341拳擊

心肺腦復蘇具體方法(3)3、人工迴圈159

（1）拳擊

①目擊心臟驟停而手邊無除顫器時採用的方法②方法：握拳從20-30cm高度用小魚肌快速向胸骨中部捶擊③適應證：完全性房室傳導阻滯；目擊下發生心臟停搏；監護下患者出現扭轉性室速、室顫④機制：機械能轉變成電能的過程，一次拳擊可產生5-14瓦秒的能量⑤次數：一旦證明有心跳，切勿再進行捶擊心肺腦復蘇具體方法(3)160（2）電除顫2000年，國際復蘇聯合會及心血管急救會推薦電擊除顫為三次一串電擊法，2005年，心肺復蘇指南推薦一次電擊法，200焦雙相波室顫發生3min內電擊轉複可能性為70%，5min後成功率明顯下降，少有恢復者，往往繼以無脈電活動或心室停搏心肺腦復蘇具體方法(4)161（3）“盲目”電擊除顫心肺腦復蘇具體方法(5)大多數心臟驟停為心室纖顫，應儘早直流電除顫，不必等心電圖證實後再電擊除顫開始用300焦(單相波)或200焦(雙相波)，無效時可適當加大瓦·秒量現代除顫器裝有經電極板的心律監測功能，所以已無必要盲目除顫162（4）胸外心髒按壓

①方法：按壓胸骨中下段，深度4-5cm，成人>100次/min②機制：胸骨下陷擠壓心臟；改變胸腔正負壓，通過虹吸作用增加靜脈回心血量及心排；心泵學說占20%，胸泵學說占80%③有效標誌：缺氧明顯改善，瞳孔變小，按壓時可及大動脈搏動，有知覺反射，呻吟或出現自主呼吸④注意事項：手法正確；用力不可過猛；按壓與人工呼吸同時進行⑤常見併發症：肋骨骨折、肝脾破裂、心包積血、肺破裂、縱隔皮下氣腫等心肺腦復蘇具體方法(6)163（5）胸內心髒按壓排血量為胸外按壓2倍適應證①胸部外傷，尤其是心臟創傷引起的心跳驟停②胸廓先天畸形③頑固性室顫，電擊不能轉複④常規胸外心髒按壓15min無效心肺腦復蘇具體方法(7)1644、給藥途徑（1）經靜脈給藥分為中心靜脈和外周靜脈中心靜脈給藥達到藥物峰濃度時間、幅度及藥效明顯好於外周靜脈心肺腦復蘇具體方法(8)動物實驗和臨床研究均表明：中心靜脈給藥具有明顯優越性。但是，臨床實際工作中，因技術等條件限制，中心靜脈給藥途徑難以普遍應用165靜脈給藥注意事項

①最好應用上肢靜脈，不用下肢靜脈

②應用上肢近心端大靜脈，不用末梢小靜脈

③主張彈丸式注射

④靜脈給藥後再注射生理鹽水20ml，以促進藥物迴圈

⑤注射藥物按壓30-60秒後再考慮除顫

心肺腦復蘇具體方法(9)166（2）氣管內給藥氣管各部位均吸收良好，肺泡毛細血管膜是最理想的部位，有效吸收面積達65m2美國心臟病學會推薦：氣管內給藥劑量為靜脈的2-2.5倍心肺腦復蘇具體方法(10)167氣管內給藥注意事項①效果肯定②常用藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品等③方法：用10ml生理鹽水稀釋後滴入④劑量：靜脈2倍心肺腦復蘇具體方法(11)168

（3）經鼻給藥靜脈通路及氣管插管均未成功時，應用經鼻腔給藥（4）經骨給藥動物實驗證明：骨髓腔注入藥物可使心跳復蘇（5）心內注射給藥目前不主張，有人提出廢用此法，理由：心內注射影響心臟按壓；不易成功注入左心室；易發生併發症心肺腦復蘇具體方法(12)1695、氧的應用

成人耗氧每分鐘500ml，應激時明顯增加。心跳呼吸停止後，機體貯存的氧僅能維持幾分鐘。因此，心跳驟停必然導致嚴重缺氧、CO2蓄積和酸中毒現場急救時，口對口吹氣氧含量為15％-18％，有條件時應儘量提供純氧，以較大壓力及速度輸入，迅速糾正缺氧心肺腦復蘇具體方法(13)1706、液體的應用

（1）目的①開放靜脈②擴容③提高血液輸送氧的能力（2）種類①葡萄糖②晶體液(複方氯化鈉、葡萄糖鹽水、生理鹽水等)

③膠體液(全血、血漿、人血漿白蛋白等)

心肺腦復蘇具體方法(14)171心肺腦復蘇具體方法(16)

7、藥物應用（1）腎上腺素：心肺復蘇首選藥物①藥理作用加快心率增強心肌收縮力、增大心肌收縮速率增加心肌自律性增大心室顫動波幅度增加外周血管阻力升高平均動脈壓(MAP)增加冠脈灌注壓172②劑量（美國心臟病學會推薦）成人每次1.0mg，3-5分鐘一次，稱標準劑量，或自動加量給藥，即1mg-3mg-5mg中等劑量2-5mg/次大劑量0.2mg/kg心肺腦復蘇具體方法(17)173（2）利多卡因屬於ⅠB類，是治療各種室性心律失常較安全的藥物藥理作用：促進鉀外流、抑制鈉內流，改善梗死區心肌局部供血，故尤其適用於心肌梗死引起的心律失常推薦劑量：1.0-1.5mg/kg，必要時3-5分鐘重複，總量為3mg/kgBW心肺腦復蘇具體方法(18)174

（3）阿托品

①藥理作用：膽鹼能神經阻滯劑，解除迷走神經對心臟的抑制作用，特別適應於迷走神經反射所致的心跳停止；抑制腺體分泌，緩解支氣管痙攣，對保持呼吸道通暢和肺通氣有利

②適應證：緩慢性心律失常，尤其是迷走神經反射所致心跳驟停

③劑量：靜脈推1.0mg，3-5min可重複，最大劑量為0.04mg/kg心肺腦復蘇具體方法(19)175（4）碳酸氫鈉過去碳酸氫鈉作為心肺腦復蘇主要常用藥物，用於消除心臟驟停時的代謝性酸中毒實驗和臨床研究發現：心臟驟停後10min內，主要以呼吸性酸中毒為主，之後才出現代謝性酸中毒心肺復蘇在沒有建立有效人工呼吸前不能有效排除體內CO2，過早輸入碳酸氫鈉雖可使血液鹼化，但由於碳酸氫根不能通過血腦屏障，而解離後的CO2可通過血腦屏障迅速擴散，使腦脊液酸化，加重顱內酸中毒，可進一步加重腦水腫心肺腦復蘇具體方法(20)176①補充碳酸氫鈉的適應證

迴圈驟停超過10min存在代謝性酸中毒、高鉀血症三環類抗抑鬱藥及巴比妥鹽過量約95％淹溺者有代謝性酸中毒②原則：寧少勿多，寧酸勿堿③劑量：1mmol/kg，以後根據血氣分析給予補充心肺腦復蘇具體方法(21)177

（5）呼吸興奮劑

①適應證：有自主呼吸，但存在呼吸過淺、過慢、不規則等呼吸功能不全

②應用時間：復蘇成功20min後，腦組織才逐漸脫離缺氧狀態，60min後腦組織恢復有氧代謝，因此，主張復蘇成功後1h應用呼吸興奮劑心肺腦復蘇具體方法(22)1788、AMI心臟驟停復蘇後血運重建方法的選擇（1）①急性心肌梗死血運重建方法心肺腦復蘇具體方法(23)急診冠脈搭橋手術急診介入治療溶栓治療1798、AMI心臟驟停復蘇後血運重建方法的選擇（2）②治療方法的選擇依據復蘇創傷性有無與大小患者年齡、梗死部位、範圍及有無心衰或心源性休克醫療條件：有一支訓練有素的介入治療隊伍，能開展介入治療的設備病人的經濟條件心肺腦復蘇具體方法(24)1809、雙相波除顫器的應用

心肺腦復蘇具體方法(25)單相波除顫器電能輸出高，心肌損傷大，復蘇後常存在心肌收縮無力，或出現心功能不全，給復蘇後的處理帶來了困難雙相波除顫器輸出功率低，心肌損傷明顯降低，給復蘇後心肌保護創造了條件，在一定程度上降低了心功能不全和心源性休克的發生，有一定的應用前景181①降溫②腦細胞脫水③鈣離子拮抗劑④自由基清除劑⑤參麥注射液心肺腦復蘇具體方法(26)10、復蘇的後期處理（1）防治腦水腫182①降溫：包括物理降溫和藥物降溫心肺腦復蘇具體方法(27)12物理降溫：在頸部、前額、腋下、腹股溝應用冰袋，在頭部放置冰帽藥物降溫：應用冬眠藥物進行冬眠療法低溫可增加血液粘稠度、減少心排出量、易受感染，並且低溫程度不易控制，故目前主張保持正常體溫183②腦細胞脫水與降溫同時進行常用脫水劑：20％甘露醇、地塞米松、膠體液等應用脫水劑時還要應用利尿劑，以達到脫水的目的③鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑能在提高心排出量的同時緩解神經組織的損傷心肺腦復蘇具體方法(28)184④自由基清除劑機體產生的自由基參與心肺復蘇後腦損害的過程⑤參麥注射液參麥的有效藥物成份為人參皂甙人參皂甙是一種有效的氧自由基清除劑，能顯著地保持腦組織SOD活性，降低脂質過氧化物，增加ATP，抑制腦水腫

心肺腦復蘇具體方法(29)185（2）糾正低氧血症

心臟驟停和呼吸停止必然導致低氧血症。心肌缺氧是心臟復蘇的最大阻礙，而腦缺氧是腦水腫的重要根源，又是阻礙呼吸恢復的重要因素。因此復蘇整個過程必須保持呼吸道通暢並採用加壓給氧等一系列措施，以糾正低氧血症（3）維持水電解質、酸堿平衡

心肺腦復蘇具體方法(30)186主要內容概述心臟驟停的電生理狀態心臟驟停後心肺腦病理生理改變心肺腦復蘇基本方法復蘇