物理诊断学：问诊

物理诊断学

第一篇问诊(Inquiry)第一章症状学第二章问诊的重要性第三章问诊的内容第四章问诊的方法与技巧第二章问诊的重要性一、问诊的定义问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床诊断的一种诊法。二、问诊的重要性

1、问诊是病史采集的主要手段。

患者来诊医师询问及体检综合分析初步诊断方向性检查并拟定初步治疗方案确定诊断并完善治疗方案病史资料

在某些疾病或疾病的早期，机体还只处于功能或病理生理改变的阶段，患者已可以陈述出某些特殊的感受而此时体格检查及辅助检查暂无阳性发现，那么依靠问诊所得的资料能更早的作为诊断的依据。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。

2、问诊是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。三、问诊的分类和应用分为全面系统的问诊和重点问诊。系统问诊主要用于住院病人；重点问诊主要用于急诊和门诊。前者的学习和掌握是后者的基础。

【问诊的学习要求】熟悉问诊的重要性掌握问诊的内容，特别是主诉及现病史熟悉问诊的方法及技巧了解特殊情况的问诊技巧

一般项目个人史主诉婚姻史现病史月经史既往史生育史系统回顾家族史

第三章问诊的内容一、一般项目(generaldata)

主要包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。

二、主诉(chiefcomplaint)1、定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是促使患者本次就诊最主要的原因及其持续时间。

2、主诉记录应注意：语言简练（不超过20个字）；时间按顺序由前至后；尽可能避免使用诊断用语。

3、举例：咽痛、高热2天。畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周。体检发现胆囊结石2周。患糖尿病1年。多饮、多食、多尿、消瘦1年。体检发现血糖高1年。心脏病2年。心悸、气短2年。

三、现病史(historyofpresentillness)

现病史是病史的主体部分，是指疾病发生、发展直至就诊的全过程。主要内容：

1、起病情况和患病的时间

每种疾病的起病或发作都有各自的特点，有的起病急骤，有的起病缓慢。疾病的起病常与某些因素有关。患病的时间指从起病到就诊或入院的时间。

症状及其发生的时间顺序可以看出疾病的发展过程。例如：体检发现血糖增高10年，未严格监测血糖，出现双手足麻木5年，视物模糊3年，出现散在固定小盲点半月余，右足第三趾腹面红肿、溃烂5天。

起病情况：

急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔

缓起：肺结核，肾炎，肿瘤脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。起病时间：急症、危症，精确到分、小时

慢性病以年月，越具体越好

2、主要症状的特点

主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素。①主要症状出现的部位：

心前区痛——心绞痛

右上腹痛——肝脏疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）③持续时间：阵发（心绞痛）持续（肝炎，脓肿）④

有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）

⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病---寒冷，刺激食物加重，十二指肠溃疡---进食缓解。突然发生的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性钝痛或刀割样疼痛，阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样硬，提示为急性弥漫性腹膜炎

3、病因与诱因与本次发病可能有关的病因与诱因，应进行科学的归纳和分析。

例如：

在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。

如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大

如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。4、病情的发展与演变

患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛---频率增加，时间延长

下肢浮肿---全身浮肿---腹水

②是否有新症状的出现：

慢性咳嗽---气促胸痛---气促

浮肿---少尿无尿---肾衰

如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。

5、伴随症状和重要的阴性症状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。它常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。

①用以鉴别诊断：

腰痛：伴尿频、尿急---尿路感染

伴腹部放射痛，恶心、呕吐---尿路结石

②判断有无并发症：

慢性上腹痛:

伴黑便---溃疡出血

伴发热、咳嗽、胸痛---肺炎累及胸膜

6、诊治经过患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？如高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。7、病程中的一般情况精神、体力、饮食、睡眠、大小便等。

①估计病情轻重以及预后：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。

②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。例：主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。现病史：患者于5年前开始出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200—240g，每日进4—5餐。1月后出现失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院发现甲状腺肿大，以“甲状腺功能亢进”收住院，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、量少、周期延长。1个月前开始甲状腺较前增大并出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门诊以甲状腺功能亢进收入院。

四、既往史(pasthistory)

曾经患过的疾病（尤其是与现病史密切相关的）、外伤、手术、传染病史及预防接种、过敏史和输血史等，注意不要和现病史混淆。注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。五、系统回顾(reviewofsystems)

系统回顾是由很长的一系列直接提问组成，用于作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神八大系统。（1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。（2）循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。（3）消化系统：有无口腔疾病、有无吞咽困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。（4）泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。（5）造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情况。

（6）内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。（7）神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。

（8）肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。六、个人史(personalhistory)主要包括以下几个方面：（1）社会经历：包括出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好等。（2）职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。（3）习惯与嗜好：起居卫生习惯、饮食的规律与质量、饮酒嗜好、吸毒及其他异嗜物等。（4）冶游史：有无不洁性交、淋病、尖锐湿疣、下疳等。七、婚姻史(familyhistory)未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。八、月经史(menstrualhistory)和生育史(childbearinghistory)月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生育措施和避孕药的使用情况等。对男性病人也应询问是否患过影响生育的疾病。

初潮年龄行经期（天）末次月经时间月经周期（天）九、家族史(familyhistory)