临床诊断学概论：心脏检查

第一篇

临床诊断学概论山西医科大学第一医院心血管内科药红梅

第3章体格检查

第五节胸部及肺检查心脏检查心脏物理检查的基本条件安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器

内容一、视诊二、触诊三、叩诊四、听诊一、视诊

检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，必要时视线与胸廓同高视诊

1、心前区隆起、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形2、心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm，搏动范围直径为2.0-2.5cm心尖搏动增强：

1）心脏疾病：左心室肥厚2）心脏外：甲亢、发热、贫血一、视诊▲▲▲二、触诊

触诊的手法：右手全手掌手掌尺侧（小鱼际）—震颤示指、中指的指腹—心尖搏动右手全手掌右手小鱼际示中指指腹二、触诊1、心尖搏动2、震颤：指心脏搏动时，用手触诊而感觉到的一种细小振动，是器质性心血管病的特征性体征之一。机制：与杂音相同（漩涡）3、心包摩擦感：急性心包炎时心包膜纤维素渗出表面粗糙所致。▲▲三、叩诊目的：确定心界的大小及形状

绝对浊音界：不被肺掩盖的部分实音相对浊音界：反应心脏实际大小浊音

心脏边界与肺脏重叠关系示意图叩诊正常心浊音界注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm右界（cm）肋间左界（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9▲四、听诊（一）心脏瓣膜听诊区（二）听诊顺序（三）听诊内容▲（一）心脏瓣膜听诊区概念：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至胸壁最易听清的部位与瓣膜的解剖部位并不完全一致（一）心脏瓣膜听诊区5个听诊区：二尖瓣区（心尖区）：心尖搏动最强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区（Erb区）：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨下端左或右缘▲（二）听诊顺序(逆时针)二尖瓣区（心尖区）→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区（Erb区）→三尖瓣区▲1、心率2、心律3、心音4、心脏杂音5、心包摩擦音（三）听诊内容▲1、心率概念：每分钟心跳的次数正常范围：60~100次/分心动过速：＞100次/分心动过缓：＜60次/分▲2、心律概念：心脏跳动的节律（1）窦性心律不齐：吸气时心率增快呼气时心率减慢（2）期前收缩：规律心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇

▲标志机制：瓣膜起源学说特点音调强度性质历时心尖搏动最响部位S1心室收缩开始二、三尖瓣关闭较低较响较钝较长0.1s同时心尖部S2心室舒张开始主、肺动脉瓣关闭较高较S1弱较S1清脆较短0.08s之后心底部S3心室舒张早期、快速充盈期之末血流冲击心室壁（心室充盈音）低弱重浊而低钝短0.04s心尖部及内上方，左侧卧，呼气末S4心室舒张末期、收缩期前心房收缩震动低很弱沉浊心尖部及内侧3、心音3、心音S1与S2：正常可听到S3：部分青少年S4：病理性心音听诊最基本的技能是区分第一心音和第二心音，由此才能确定杂音或额外心音所处的心动周期时相。

▲4、杂音概念：心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音（1）产生机制（2）特性及听诊要点（3）临床意义▲（1）杂音产生机制

正常血流为层流，在血流加速、异常血流通道、血管管径异常等情况下，产生湍流或漩涡，冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，发生振动所致。▲1）最响部位和传导方向2）心动周期中的时期3）性质4）强度与形态（2）杂音特性及听诊要点▲三尖瓣病变主动脉瓣关闭不全动脉导管未闭肺动脉瓣病变房间隔缺损二尖瓣病变主动脉瓣狭窄室间隔缺损

最响部位：提示病变位置

肥厚性梗阻性心肌病▲收缩早中期杂音收缩晚期杂音▲3）性质

主要决定于杂音的音色和音调（声波的频率）音调柔和、粗糙音色吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样喷射样、叹气样、哈气样、乐音样、鸟鸣样等3）性质

吹风样杂音（高调）：二、三尖瓣关闭不全

隆隆样杂音（低调）：二尖瓣狭窄

叹气样（泼水样）杂音：主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全

机器样杂音：动脉导管未闭

乐音样杂音：瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂▲4）强度与形态

即杂音的响度及其在心动周期中的变化强度的影响因素：①狭窄程度②血流速度③压力阶差④心肌收缩力强度的表示：Levine6级分级法用于收缩期舒张期不分级，只分为轻、中、重杂音级别为分子，6为分母

杂音强度分级级别响度特点震颤1很轻很弱，易被初学者所忽视无2轻度能被初学者听到无3中度明显的杂音无4中度明显的杂音有5响亮杂音很响明显6响亮杂音很响，听诊器离开胸壁可及明显MS隆隆样AR叹气样AS喷射性PDA机器样MR吹风样4）强度与形态杂音形态：①递增型：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音②递减型：主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样杂音③递