医疗“三监管”现场核查工作制度探索

1医疗“三监管”现场核查

工作制度探索卫生和计划生育监督执法支队2目录一、调查核实组工作制度及流程二、合法合理性核查方法3一、调查核实组工作制度及流程工作依据1、市卫计委《关于调整____医疗“三监管”工作领导小组的通知》（自卫办发〔2018〕47号）

2、《____市级医疗“三监管”专家管理办法（试行）》（自卫办发〔2018〕71号）3、《____医疗三监管调查核实双随机工作制度（试行）》……4主要职责负责对疑似问题线索进行调查核实，形成调查核实报告，上报市医疗“三监管”办公室；督促指导区县开展医疗“三监管”调查核实工作；承办领导小组交办的其他事项。5机构人员组长副组长成员办公室联络员6工作任务负责市级医疗“三监管”管辖医疗机构调查核实工作。主要核查市医疗“三监管”领导小组办公室指派的疑似问题线索，主要包括以下几类：医师超权限开具抗菌药物医师超权限使用麻醉药品和精神药品高值耗材使用不合理住院药品使用不合理门诊药品金额异常……7工作流程领受任务→分类梳理问题→提出抽调人员确定小组长等建议→报组长或副组长审核→分派任务→各小组分组开展核查→分组完成调查核实报告→联络员收集汇总材料→总结上报材料8核查分工总原则：各小组成员本着分工协作原则，高效率开展核查工作。分工原则：医疗专业专家主要负责医疗行为合理性核查；药学专家主要负责药品使用合理性核查；执法人员主要负责医疗机构及医务人员执业

资质合法性核实，同时提供法律法规咨询和支持；被核查医院负责相关核查资料的提供以及相关协助工作。9核查方法方式：采取实地查看、查阅病历和处方，询问相关人员等方式进行调查核实。主要包括：听取医院报告，获取医院对疑似问题异常数据的自查情况；实地查看核对，了解医疗机构对疑似问题自查的整改情况；查阅病历处方，获取医疗措施与服务实施情况；查阅药品耗材等有关资料，获取管理情况查询人员证件，了解人员依法执业资格情况；询问涉事人员，了解具体实施因素等佐证情况。10核查方法对疑似问题线索现场采用抽查方式进行，某类问题线索数≤5条的，全部逐一核查；某类问题线索数﹥5条的，随机抽取原则上不少于5条样本进行核查。随机抽取时尽可能抽取到不同医务人员或药品、耗材。11工作要求遵守中央八项规定遵守保密规定异议集体讨论涉及行政处罚、责任追究、记分等行为，依法收集资料，上报调查核实组核查报告书写要求12二、医疗行为合法合理性核查方法

尝试与探索核查判定依据（一）法律法规执业医师法医疗机构管理条例及其实施细则处方管理办法抗菌药物临床应用管理办法麻醉药品和精神药品管理条例13核查判定依据

（二）政策要求国家卫计委关于全面推开公立医院综合改革工作的通知四川省卫生计生委关于进一步控制医疗费用不合理增长的通知四川省卫生计生委关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知……14核查判定依据（三）技术规范类医疗机构药事管理暂行规定抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）四川省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）（2012版）糖皮质激素临床应用指导原则抗肿瘤药物应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则15核查判定依据（三）技术规范类中成药临床应用指导原则中国国家处方集国家抗微生物治疗指南国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南 （试行）药品使用说明书《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》16核查判定依据（四）临床诊疗指南：47分册（五）临床诊疗技术操作规范（六）各种单项技术诊疗规范如10种内镜诊疗技术规范（七）临床路径17几种常见问题核查方法

1耗材异常2不合理医疗行为3不合理用药4无处方权限181耗材异常高值耗材普通耗材违规耗材异常表现形式：1、单种高值耗材过度使用2、多种高值耗材叠加使用3、高值耗材使用的合理性不明确4、使用不需要使用的高值耗材5、外科止血材料的滥用6、手术室辅助耗材的不合理使用7、手术室特殊仪器及耗材不合理使用191耗材异常核查方法查阅资料：医务人员名册资质医院内高值耗材目录本地医疗服务项目及收费标准（3912书）医院耗材价格目录（采购价，收费价）门诊病历、住院病历医院医疗管理系统201耗材异常核查结果分析21现场核查不能认定需要裁定研判的问题登记表问题类别病历号/门诊流水号患者基本信息经治医师姓名及资质临床诊断医疗方案和措施核查情况争议焦点高值耗材使用不合理问题住院号：123456789XX，男/女，X岁XX，执业医师，副主任医师，高级职称右侧股骨远端粉碎性骨折行右侧股骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，术中使用8袋同种异体骨，计费12768元1.主刀医师回忆述：该患者不同意取自己的髂骨，故才使用了8套同种异体骨；2.经查，该病历中有患者不同意取自己的髂骨而同意8套同种异体骨的详细沟通记录，病程记录中也对为何选择8套同种异体骨详细记录和说明。患者同意并有病历记录的高值耗材使用问题，是否合理？违规行为的核查结果分析

22高值耗材使用不合理问题住院号：123456XX，执业医师，副主任医师，高级职称腹主动脉瘤，高血压1.腹主动脉腹膜支架腔内隔绝术；2.血压控制治疗。经查，该患者病历中诊断为腹主动脉瘤，其他诊断为高血压，医疗三监管信息平台只采集了高血压诊断，导致出现腹主动脉腹膜支架使用不合理问题。及时优化医疗三监管信息平台信息采集功能，全面准确收集医疗行为信息；举一反三，杜绝出现类似问题。医院信息系统及医疗三监管信息平台技术层面问题违规行为的核查结果分析

问题类别病历号/门诊流水号经治医师姓名及资质临床诊断医疗方案和措施核查情况争议焦点232临床诊疗是否合理对一个具体诊疗行为，是否“合理”，不容易下结论。表现形式：不合理住院行为不合理检验、检查不合理治疗不合理收费24不合理住院行为空住院：病人实际没有住院，但医院却编造住院病史等相关资料并据此结算收费无指征住院：将无疾病者应当在门诊检查、治疗的病人收治住院滞留住院：病人经住院治疗后病情稳定、转好、痊愈可以出院却被继续留住院肿瘤病人两次放、化疗期间病情稳定却被继续留住院分解住院：将应当一次结算的住院人为地分成多次结算，以增加出院人次，降低住院次均费用将转科（包括急诊观察室转病房）的病人作再入院，从而形成两次出院结算将住院时间长、费用高的病人在住院过程中多次办理出入院手续：并据此结算费用2425不合理化验、检查无指征化验、检查化验、检查指征过宽重复化验、检查医技部门擅自增加检查项目

与病人本次住院的疾病诊断、鉴别诊断、治疗原则的制定及疗效无关的化验检查26化验、检查指征过宽不根据病情需要，用某些相对复杂、价格昂贵的特殊检查以代替相对简单、价廉的化验检查；用全套检查代替单项检查；把特殊检查、专病检查列入常规检查。27重复化验检查重复临床意义相同的同类检查或短期内无临床意义地重复同一种检查28医技部门擅自增加检查项目医生申请某单项目检查，但医技科室实际操作时擅自增加检查项目并收费29不合理治疗无指征治疗：不从住院病人病情出发，实施与病情毫无关系的、或根本无实际治疗效果的、或无临床疗效观察和评价指标的治疗项目无治疗过程、病情变化及治疗效果记录的治疗过度治疗：不从住院病人病情出发，不考虑病情需要和治疗效果，擅自扩大治疗范围、延长治疗时间、增加治疗项目不合理联合治疗2930不合理收费（更多涉及医保规定）1、违反医保费用支付政策：违反医保有关规定，将基本医疗保险不予支付费用或部分支付费用的诊疗项目、药品、服务设施全部纳入医保结算。2、巧立名目收费：指将未纳入医保报销范围的治疗、卫生材料、药品等冠以医保报销项目名称纳入医保结算。3、无标准收费：将未经许可、批文过期、巳删除的项目擅自收费纳入医保结算。3031不合理收费4、违反《收费标准》收费：未按政府规定收费标准自行抬价或不按规定及时调价；随意参照、套用收费；不严格执行《收费标准》中条件限制收费。5、分解收费：将应一次收费的项目分解成若干项目收费。6、重复收费：将已收费总项目中的某些单项再另行收费。7、无依据收费：未提供服务或不能提供己服务的依据而收费。8、不按服务量收费：收费数量与病史等资料的记录不符。9、错收费。31323不合理用药不合理用药表现形式：用药不对症用药目的针对性不强用量不适当用法不适当不适当联合用药重复用药使用非必要的昂贵药品按病人要求开药333不合理用药1某种抗菌药物处方权限合法性核查方法第1步：了解需判定抗菌药物在四川省《抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)》（2012版）中规定的“使用级别”；第2步：查看住院病历医嘱（或门诊病历、门诊处方）中是否应用过该抗菌药物？摘录下第一次该抗菌药物通用名称、用药起止时间、医嘱（处方）医师姓名等信息；第3步：核实该医师的《专业技术职业资格证证书》（俗称：职称证书）、医疗机构对其职称聘任证书（文件）、医院对其抗菌药物处方资格授权文件、在药剂部门签名留样或者专用签章备案情况（由医疗机构提供）。第4步：根据该抗菌药物“使用级别”、该医师“职称等级”、该医师所取得的“抗菌药物处方权限”与否，按照《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条规定，判定该医师对该抗菌药物使用是否存在超处方权限用药问题。343不合理用药2某种麻醉或精神药品超处方权限用药合法性核查方法：第1步：了解需判定麻醉药品或精神药品是否属于国家食品药品监管总局等3部委《麻醉药品和精神药品目录》（2013版）中？第2步：查看住院病历医嘱（或门诊病历、门诊处方）中是否应用过该麻醉药品或精神药品？摘录下该抗菌药物通用名称、用药起止时间、医嘱（处方）医师姓名；第3步：核实医疗机构对该医师麻醉药品或精神药品处方资格授权文件、在药剂部门签名留样或者专用签章备案情况（由医疗机构提供）。第4步：根据该医师所取得的“麻醉药品或精神药品处方权限”与否，按照《处方管理办法》第十一条和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第十七条、第十八条规定，判定该医师对该麻醉药品或精神药品使用是否存在超处方权限用药问题。353合理用药3某种一般药品用药指征合理性（除开抗菌药物）核查方法：第1步：了解需判定药品说明书中适应症、推荐剂量、给药途径、给药频次等规定；第2步：查看住院病历医嘱（或门诊病历、门诊处方）中是否使用过该药品？摘录下第一次使用该药品物通用名称、用药起止时间、给药剂量、给药途径、给药频次等信息；第3步：查看第一次使用该药品前或当时的临床诊断、病程记录、检查报告、诊疗计划等信息，看第一次使用该药品前或当时的临床诊断是否成立？（1）查看病历记录中症状、体征描述，手术及操作中描述；（2）查看实验室检查报告（血液、痰、尿液、脑脊液等镜检、涂片、培养报告）；（3）放射、超声等影像学检查报告；（4）病理学检查报告。363某种一般药品用药指征合理性（除开抗菌药物）核查方法：第4步：如发现病例中该药品实际诊断疾病名称、给药剂量、给药途径、给药频次等与药品说明书规定不一致的，再核实医疗机构是否对该药超说明书用药经过了“药事委员会对该药超说明书用药审批并同意”？如果有审批并同意超处方用药审批材料，再进一步核实其审批依据是否符合相关规定？第5步：根据该药品实际诊断疾病名称、给药剂量、给药途径、给药频次等与药品说明书规定一致性情况，医疗机构超处方用药审批同意情况，按照《处方管理办法》第十四条规定，判定该药品使用是否合理。373不合理用药4抗菌药物应用指征合理性判定第1步：了解需判定的应用该抗菌药物药品说明书（适应症、禁忌症、孕妇哺乳期妇女及儿童用药等）。第2步：查看住院病历医嘱（或门诊病历、门诊处方）中是否应用过该抗菌药物？摘录下第一次该抗菌药物通用名称、用药起止时间等信息；第3步：查看第一次应用该抗菌药物前或当时的临床诊断、病程记录、检查报告、诊疗计划等信息，看第一次使用该药品前或当时的临床诊断是否有细菌感染，诊断依据是否成立？（1）查看病历记录中症状、体征描述等描述；（2）查看实验室检查报告（血液、痰、尿液、脑脊液等镜检、涂片、培养报告）；（3）放射、超声等影像学检查报告；384抗菌药物应用指征合理性判定第4步：如果没有明确诊断为细菌感染，查看是否属于三种预防性应用抗菌药物情况之一？第5步：如发现病例中该抗菌药物第一次应用时临床诊断与药品说明书适应症规定不一致的，再核实医疗机构是否对该药超说明书用药经过了“药事委员会对该药超说明书用药审批并同意”？如果有审批并同意超处方用药审批材料，再进一步核实其审批依据是否符合相关规定？394抗菌药物应用指征合理性判定第6步：核实医疗机构（药师）对该药品使用医嘱或门诊处方用药适宜性进行审核情况和处方点评情况。第6步：根据该抗菌药物第一次应用时临床诊断与药品说明书规定一致性情况，医疗机构超处方用药审批同意情况，按照《处方管理办法》第十四条规定，判定该抗菌药物指征是否合理。403不合理用药5抗菌药物临床选用合理性核查方法（主要包括：药品选择、联合用药、配伍禁忌，前提是：有应用抗菌药物指征。）第1步：了解需判定的应用该抗菌药物药品说明书（适应症）。第2步：查看省级卫生计生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录中，了解需判定的应用该抗菌药物属于哪种“使用级别”第3步：查看住院病历医嘱（或门诊病历、门诊处方）中是否应用过该抗菌药物？摘录下第一次该抗菌药物通用名称、用药起止时间等信息；415抗菌药物临床选用合理性核查方法第4步：查看该抗菌药物应用前或当时临床诊断和治疗方案：是预防感染还是治疗感染？是治疗轻度、局部感染、严重感染、免疫功能低下合并感染？分析是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》规定？第5步：查看应用该抗菌药物前或当时是否作过药物敏感试验，选药是否符合药物敏感试验结果？425抗菌药物临床选用合理性核查方法第6步：如果没有药物敏感试验结果支持，属于抗菌药物经验治疗的，根据用药前或当时诊断及治疗方案，查看是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》“第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则”规定？第7步：根据该抗菌药物第一次应用时临床诊断与药品说明书适应症规定一致性情况，以及临床诊断和治疗方案、药物敏感试验结果、经验性抗菌治疗方案等，按照《处方管理办法》第十四条和《抗菌药物临床应用指导原则》“第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则”规定，判定该抗菌药物选用是否合理。436