工程质量检验及评定表

湖南省土地开发整理工程质量检验评定表汇编编制单位：湖南省地质环境监测总站监理总部编制日期：二零零七年七月表1合同段工程质量竣工检验评定表工程名称工程性质合同段编号施工单位技术负责人开工日期工程经理工程技术负责人竣工日期序号单位工程名称施工单位检查评定结果监理〔建设〕单位检验评定结论12345质量控制资料平安和主要使用功能观感质量验收施工单位检查评定结果一、本合同段工程共包含单位工程个，其中优良个，合格个，优良率%；二、质量控制资料检查共项，符合要求项；三、平安和主要使用功能检查结果：。四、观感质量评定：□好□一般□差。评定质量等级工程质量检验评定综合结论一、本合同段工程共包含单位工程个，其中优良核定为个，合格核定为个，优良率核定为%；二、质量控制资料核查共项，符合要求项；三、平安和主要使用功能核查结论：；四、观感质量综合评价：□好□一般□差。核定质量等级工程质量检验评定单位建设单位监理单位施工单位设计单位〔公章〕单位〔工程〕负责人年月日〔公章〕总监理工程师年月日〔公章〕单位负责人年月日〔公章〕单位〔工程〕负责人年月日表2单位工程质量检验评定表工程名称工程性质合同段编号施工单位技术部门负责人质量部门负责人序号分部工程名称施工单位检查评定结果监理〔建设〕单位检验评定结论12345678910质量控制资料平安和功能检验〔检测〕报告观感质量验收施工单位检查评定结果一、本单位工程共包含分部工程个，其中优良个，合格个，优良率%；二、技术资料核查结论：。评定质量等级各方检验评定结论一、本单位工程共包含分部工程个，其中优良核定为个，合格核定为个，优良率核定为%二、技术资料核查结论：；三、观感质量验收：。核定质量等级工程质量检验评定单位施工单位工程经理：年月日设计单位工程负责人：年月日监理单位总监理工程师：年月日工程建设单位建设单位工程负责人：年月日表3分部工程质量检验评定表工程名称合同段编号施工单位单位工程名称工程经理工程技术负责人序号分项工程名称施工单位检查评定结果监理〔建设〕单位检验评定结论〔核定质量等级〕得分评定质量等级12345678910施工单位检查评定结果本分部工程共包含分项工程个，其中优良个，合格个，优良率%，质量等级评定为。工程专业技术负责人：年月日监理〔建设〕单位检验评定结论本分部工程共包含分项工程个，其中优良核定为个，合格核定为个，优良率核定为%，质量等级核定为。总监理工程师：年月日建设单位工程专业负责人：年月日表4工程工程质量控制资料核查记录工程名称施工单位序号工程资料名称份数检验单位核查意见核查人1规划〔施工〕设计报告及设计图件、批复任务书2土地平整工程田块修筑、耕作层地力保持图纸会审、设计变更、洽商记录3工程定位测量、放线记录4隐蔽工程验收记录5施工记录6土壤肥力检测报告7分项分部工程质量验收记录8工程质量事故及事故调查处理资料9灌溉与排水工程水源工程图纸会审、设计变更、洽商记录10工程定位测量、放线记录11原材料、构件合格证书及进场检〔试〕验报告12混凝土配合比试验报告13砂浆配合比试验报告14混凝土试验报告及见证检测报告15砂浆试验报告及见证检测报告16预制构件验报告及见证检测报告17隐蔽工程验收记录18施工记录19分项分部工程质量验收记录20工程质量事故及事故调查处理资料22输水、排水工程图纸会审、设计报告、洽商记录23工程定位测量、放线记录24原材料、构件合格证书及进场检〔试〕验报告25混凝土配合比试验报告26砂浆配合比试验报告27混凝土试验报告及见证检测报告28砂浆试验报告及见证检测报告29预制构件验报告及见证检测报告30隐蔽工程验收记录序号工程资料名称份数检验单位核查意见核查人31灌溉与排水工程施工记录32分项分部工程质量验收记录33工程质量事故及事故调查处理资料34渠系建筑物图纸会审、设计变更、洽商记录35工程定位测量、放线记录36原材料、构件及设备合格证书及进场检〔试〕验报告37混凝土配合比试验报告38砂浆配合比试验报告39混凝土试验报告及见证检测报告40砂浆试验报告及见证检测报告41预制构件验报告及见证检测报告42隐蔽工程验收记录43系统清洗、灌水、通水试验及设备调试记录44施工记录45地基根底主体结构检验及抽样检测资料46分局部项工程质量验收记录47工程质量事故及事故调查处理资料48泵站及输配电工程图纸会审、设计报告、洽商记录49工程定位测量、放线记录50原材料、构件及设备合格证书及进场检〔试〕验报告51混凝土配合比试验报告52砂浆配合比试验报告53混凝土试验报告及见证检测报告54砂浆试验报告及见证检测报告55预制构件验报告及见证检测报告56设备调试记录57接地、绝缘电阻测试记录58隐蔽工程验收记录59施工记录60地基根底主体结构检验及抽样检测资料61分局部项工程质量验收记录序号工程资料名称份数检验单位核查意见核查人62工程质量事故及事故调查处理资料63田间路桥工程田间道路工程、农桥工程图纸会审、设计变更、洽商记录64工程定位测量、放线记录65原材料、构件合格证书及进场检〔试〕验报告66混凝土配合比试验报告67砂浆配合比试验报告68混凝土试验报告及见证检测报告69砂浆试验报告及见证检测报告70预制构件验报告及见证检测报告71路基压实检测记录72隐蔽工程验收记录73施工记录74分局部项工程质量验收记录75工程质量事故及事故调查处理资料76农田防护及生态保护工程图纸会审、设计变更、洽商记录77工程定位测量、放线记录78原材料、构件合格证书及进场检〔试〕验报告79混凝土配合比试验报告80砂浆配合比试验报告81混凝土试验报告及见证检测报告82砂浆试验报告及见证检测报告83预制构件验报告及见证检测报告84施工记录85分局部项工程质量验收记录86工程质量事故及事故调查处理资料结论：检验单位建设单位〔公章〕现场负责人：年月日监理单位〔公章〕总监理工程师：年月日施工单位〔公章〕工程负责人：年月日表5土地〔开发〕整理工程田块修筑工程质量检验评定表序号田块编号长度〔m〕宽度〔m〕表土外表平整度〔cm〕检验评定意见厚〔cm〕土质质量标准不小于设计≥设计值，且≥30㎝符合设计要求±3规定分10102525301T1实测值实际得分分数234567平均得分综合得分检验评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表6土地〔开发〕整理工程土沟渠工程质量检验评定表序号工程编号长度断面尺寸〔mm〕底板纵坡降边坡坡度边棱直顺度检验评定意见底宽顶宽深度质量标准不小于设计符合设计不陡于设计50㎜规定分101010102020201NGX实测值实际得分得分23456平均得分综合得分检验评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XXXX。检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表7土地(开发)整理工程预制混凝土沟渠工程质量检验评定表序号工程编号断面尺寸〔米〕底板纵坡降压顶相邻节面顺直度〔㎜〕两侧回填密实度预制构件质量检验评定意见单节长度底宽顶宽深度宽度厚度砼强度错口〔mm〕接缝饱满度质量标准不小于设计符合设计不小于设计10≥85%30符合设计符合设计规定分55551015510105105101DQX实测值实际得分得分23456平均得分综合得分检验评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表8土地(开发)整理工程现浇混凝土沟渠工程质量检验评定表序号工程编号长度(m)断面尺寸(mm)底板边坡伸缩缝检验评定意见质量标准不小于设计符合设计不小于设计符合设计满足设计符合设计设计30mm不小于设计强度符合设计规定分101010101010510551051DQx实测值实际得分得分234平均得分综合得分检验评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表9土地(开发)整理工程砌石〔砖〕沟渠工程质量检验评定表序号工程编号长度(m)断面尺寸(mm)底板边坡砌体材质伸缩缝砂浆检验评定意见底宽顶宽深度纵坡降厚(mm)地基强度厚(mm)回填土夯实直顺度坡度强度饱满度质量标准不小于设计符合设计不小于设计符合设计不小于设计不小于设计设计30mm符合设计符合设计符合设计符合设计≥80%规定分555510101010555105551DQx实测值实际得分得分234平均得分综合得分检验评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表10土地(开发)整理工程管涵工程质量检验评定表序号工程位置长度〔mm〕轴线偏位〔mm〕流水面高程〔mm〕管座宽度〔mm〕相邻管节面错口〔mm〕纵坡度涵管长度〔mm〕壁厚〔mm〕管径〔mm〕管顶面培土厚度〔㎝〕混凝土强度检验评定意见质量标准符合设计50±20不小于设计5满足设计+100，-50-3，正值不限符合设计≥30满足设计规定分5510101510510151051编号或位置实测值实际得分得分23456平均得分综合得分检验评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表11土地(开发)整理工程跌水工程质量检验评定表序号工程编号顶面高程〔㎜〕竖直度或坡度〔㎜〕壁厚〔㎜〕断面尺寸〔米〕消力池尺寸〔米〕底面高程〔㎜〕外表平整度〔㎜〕材质强度检验评定意见长宽高长宽深质量标准±200．3﹪H，且不大于20㎜不小于设计±20±30满足设计规定分515205555551010101编号或位置实测值实际得分得分23456平均得分综合得分检验评定结论：综合评分XX分，工程质量等级为XX。检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表12土地〔开发〕整理工程河道裁弯取直工程质量检验评定表序号工程编号长度〔m〕底宽〔m〕顶宽〔m〕高度〔cm〕边坡底板〔mm〕顺直度〔mm〕砂浆强度砂浆饱满度材质强度检验评定意见坡度平整度厚度〔mm〕宽度〔mm〕砼强度地基强度质量标准不小于设计不陡于设计±30mm不小于设计符合设计满足设计±30符合设计≥80%符合设计规定分555510555105101010101XX实测值实际得分得分平均得分综合得分检验评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表13土地〔开发〕整理工程拱涵工程质量检验评定表序号工程位置宽度〔m〕轴线偏位〔毫mm〕流水面高程〔mm〕材质强度跨径〔mm〕砌体平整度涵台尺寸〔mm〕拱圈厚〔mm〕检验评定意见质量标准不小于设计30±20符合设计±2020±20±20规定分105520102010201TJDX交DQX处实测值实际得分得分平均得分综合得分检验评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XXX。检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表14土地〔开发〕整理工程渡槽工程质量检验评定表序号工程编号长度〔m〕断面尺寸〔mm〕底板边墙伸缩缝支撑和根底检验评定意见顶宽底宽深度纵坡降厚(mm)砼强度直顺度砼强度质量标准不小于设计符合设计不小于设计不小于设计30㎜不低于设计符合设计规定分1055551015105155101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检验评定结论：平均得分XXX分，质量评定等级为：XXX检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表15土地〔开发〕整理工程水闸工程质量检验评定表序号工程编号闸板长度〔mm〕闸板高度〔mm〕闸板厚度〔mm〕启闭情况材质强度闸槽厚〔mm〕闸槽宽〔mm〕闸槽高〔mm〕闸室检验评定意见质量标准不小于设计满足设计满足设计不小于设计规定分10102052010105101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表16土地〔开发〕整理工程泵站工程质量检验评定表序号工程编号房屋建筑水泵及电机电力配套设施进出水配套设施检验评定意见高度〔m〕宽度〔m〕长度〔m〕门窗墙体质量屋顶质量地面质量型号安装质量质量标准不小于设计满足设计不低于设计不低于设计满足设计满足设计规定分555510155151510101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检验评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表17土地〔开发〕整理工程倒虹吸管质量检验评定表序号工程编号混凝土强度〔Mpa〕轴线偏位〔㎜〕涵底流水面高程〔㎜〕相邻管节底面错口〔㎜〕竖井尺寸竖井高程〔㎜〕检验评定意见管径不大于1m管径大于1m长、宽直径顶部底部质量标准符合设计30±2035±20±20±20±15规定分3510151015151工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检验评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表18土地〔开发〕整理工程混凝土坝工程质量检验评定表序号工程编号长度〔mm〕坝体外形尺寸〔cm〕顶面标高〔mm〕正面溢洪道外形尺寸〔mm〕砂浆或砼强度水闸〔mm〕检验评定意见底宽顶宽高度前倾后倾平整度宽度深度尺寸钢板强度质量标准不小于设计±400H/10040不小于设计满足设计10满足设计规定分55555551010101510101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检验评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表19土地〔开发〕整理工程盖板涵工程质量检验评定表序号工程编号长度〔mm〕轴线偏位〔毫mm〕流水面高程〔mm〕材质强度孔径〔mm〕顶面高程〔mm〕结构尺寸〔mm〕壁厚〔mm〕盖板厚〔mm〕检验评定意见质量标准不小于设计50±20满足设计不小于设计满足设计不小于设计规定分105520551020201工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检验评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表20土地〔开发〕整理工程浆砌集水〔沉砂〕井工程质量检验评定表序号工程编号断面尺寸〔mm〕底板边墙井口与周围地面高差〔mm〕检验评定意见长宽深度厚〔mm〕砂浆强度厚度〔mm〕垂直度抹面厚度〔mm〕砂浆强度砖强度质量标准不小于设计不小于设计满足设计不小于设计3㎜5～10㎜满足设计0～-4规定分5551015101051510101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检验评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表21土地〔开发〕整理工程浆砌石防洪堤工程质量检验评定表序号工程编号长度〔米〕坝体外形尺寸〔米〕顶面标高〔米〕正面块石强度砂浆强度沉降缝检验评定意见底宽顶宽高度前倾内坡后倾外坡平整度质量标准不小于设计±20不小于设计20㎜满足设计满足设计满足设计规定分10101010105551015101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检验评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表22土地〔开发〕整理工程干砌挡土墙质量检验评定表序号工程编号平面位置〔㎜〕顶面高程〔㎜〕竖直度或坡度〔％〕断面尺寸〔㎜〕底面高程〔㎜〕外表平整度〔㎜〕检验评定意见质量标准50±300.5不小于设计±5050规定分2020102020101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检验评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表23土地〔开发〕整理工程农用桥工程质量检验评定表序号工程编号长度〔mm〕宽度〔mm〕跨度〔mm〕轴线偏位〔mm〕顶面高程〔mm〕砌筑材质强度桥板厚度护栏尺寸〔mm〕墩尺寸〔mm〕检验评定意见质量标准不小于设计±2030满足设计满足设计不小于设计规定分10102051020101051工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检验评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表24土地〔开发〕整理工程机耕桥工程质量检验评定表序号工程编号长度〔mm〕宽度〔mm〕跨度〔mm〕轴线偏位〔毫mm〕顶面高程〔mm〕砌筑材质强度板面厚度〔mm〕护栏高度〔mm〕墩尺寸〔mm〕检验评定意见质量标准不小于设计±2030满足设计满足设计不小于设计规定分10102051020105101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检验评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级XXX检验评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表25土地〔开发〕整理工程道路〔田间路〕工程质量检验评定表序号工程编号路基路面检验评定意见长度〔m〕路基宽度〔m〕路基压实度(%)中心线偏位〔mm〕路面宽〔m〕路面厚㎜路面压实度(%)路面平整度〔㎜〕路面材质横坡(%)边坡质量标准93±50不小于设计－109512满足设计要求±5不陡于设计规定分10101051510101010551工程名实测值实际得分得分2平均得分综合得分检验评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为X