心包积液课件

心包积液

PericardialEffusion主要内容

心包解剖及生理病因病理生理改变临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗心包解剖及生理

PericardialAnatomyandPhysiology

心包腔内通常含有15-50ml液体，经右淋巴导管和胸导管引流吸收心包解剖及生理

PericardialAnatomyandPhysiology

生理功能固定心脏减少摩擦协调左右心室功能维持心室顺应性，限制心脏过度扩张减缓或防止邻近器官的影响病因

Etiology感染性

病毒柯萨奇、埃可、流感、腺病毒等

细菌

金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌、大肠杆菌等

分枝杆菌属结核、鸟分枝杆菌

其他病原体真菌、支原体、寄生虫、立克次体、螺旋体等病因

Etiology非感染性

特发性

肿瘤：原发性、继发性

免疫/炎症性疾病：结缔组织病、动脉炎、心梗后综合征

代谢性和内分泌疾病：尿毒症、胆固醇性心包炎及甲低等

创伤性：外伤、手术后等

医源性：器械损伤、放射损伤、药物、心肺复苏

先天性：心包囊肿等

临近器官病变：主动脉夹层、肺梗死等病理

Pathology心包积液可分为渗出液及漏出液，不同病因及病程中可重叠存在早期以纤维蛋白渗出为主，液量较少随积液增多，可为浆液纤维素性、浆液血性、出血性及化脓性短时间内大量积聚可致急性心脏压塞（acutecardiactamponade），也可导致心包增厚及粘连，引起心包缩窄（constrictivepericarditis）病理生理

Pathophysiology

正常心包腔平均压力接近零或低于大气压决定因素是心包腔的压力和心脏的代偿能力心包积液对血流动力学影响的程度取决于心包积液的速度心包积液量心包顺应性及心脏功能状况积液迅速增加

心包腔压力升高

心包积液积液缓慢增加

心脏舒缩功能受限心输出量急骤下降心脏逐渐代偿适应静脉回流受阻静脉瘀血比较明显

肝脾肿大腹水颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性等心脏压塞：心动过速血压下降及休克

病理生理

Pathophysiology

急性心脏压塞特点心室舒张期充盈受阻，静脉压上升心输出量减少，血压下降心脏扩大不明显，但搏动减弱

亚急性及慢性心包积液的特点心脏增大明显静脉瘀血征象明显

临床表现

ClinicalManifestations症状（Symptoms）呼吸困难（dyspnea）心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关听诊肺野清晰心脏压塞表现：端坐呼吸、身体前倾、呼吸浅快、面色苍白、口唇发绀临床表现

ClinicalManifestations症状（Symptoms）心前区疼痛（Precordialregionpain）急性特发性心包炎及感染性心包炎早期主要症状部位常局限于心前区，胸骨后及剑突下性质剧痛，刀割样深吸气、咳嗽、体位转动时疼痛加剧，平卧时疼痛也较明显，坐位及前倾时可减轻临床表现

ClinicalManifestations症状（Symptoms）心包积液压迫邻近器官上腹胀痛，恶心咳嗽、声音嘶哑等全身症状

发热、乏力、精神食欲减退原发病的症状表现如风湿热、结核中毒症、化脓性感染等的相应表现临床表现

ClinicalManifestations体征（Signs）

与积液量多少有关心包摩擦音（Pericardialfrictionrub）心包炎早期，如皮革摩擦声收缩期及舒张期均存在常在心前区，胸骨左缘下部最为明显常随渗液增多消失，也可因体位变动暂时性消失。仰卧位时明显，坐位前倾时减弱或消失临床表现

ClinicalManifestations体征（Signs）

心包积液征心界增大，心尖搏动减弱或消失听诊心音低钝、遥远液量较多者于背部左肩胛角下区叩诊浊音，语音震颤增强，并可闻及支气管呼吸音，因肺基底部受到压迫所致（亦称Ewart征）肺野清晰临床表现

ClinicalManifestations体征（Signs）

心包积液征动脉收缩压降低，脉压变小，脉搏快速而细弱奇脉(Paradoxicalpulse)

因主动脉收缩压降低在吸气时比呼气时更为明显（相差10mmHg以上），可用血压计测得，并出现呼吸时脉搏强弱不一的现象奇脉产生的机制正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈减少。心脏压塞吸气时，胸腔及心包负压明显增加，右心室血液回流增加，室间隔凸向左心室，使左心室血量进一步减少，动脉压下降，产生奇脉。临床表现

ClinicalManifestations体征（Signs）

心包积液征慢性心包积液静脉瘀血表现：肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝—颈静脉反流征阳性等临床表现

ClinicalManifestations急性心脏压塞胸闷烦躁、面色苍白、呼吸困难

急性心脏压塞三联征(Beck三联征)动脉压下降:血压下降静脉压升高:颈静脉怒张心音遥远

心电图

Electrocardiogram

约60～80%有心电图改变ST段偏移（TheSTsegmentchanges）

T波改变（T-wavechanges）QRS低电压(LowvoltageofORScomplexes)交替电压（Electricalalterans）辅助检查

SpecificexaminationsST段抬高急性心包炎急性下壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死QRS低电压T波改变电交替

X光胸片（ChestX-Ray）

心包积液量超过150毫升时可显示心影增大心腰平直或消失心脏搏动减弱或消失心影形状可随体位改变，如平卧时心底部增宽，站立时心底部变窄形如烧瓶肺野清晰辅助检查

Specificexaminations超声心动图（Echocardiography）为确定心包积液最安全而可靠的方法检测到心脏与心包膜之间的液性暗区，方法简便，敏感性高，积液达50毫升即可作出诊断估计积液量及有无包裹及分隔引导正确的心包穿刺部位鉴别其他心脏增大疾患如扩张型心肌病等辅助检查

Specificexaminations正常超声心动图(二维)少量心包积液中量心包积液大量心包积液心脏压塞辅助检查

SpecificexaminationsCT扫描及磁共振显像(MRI)对心包分辨率高，鉴别病因倾向于高估心包积液量

心包穿刺（Pericardiocentesis）观察其性状及送检有助病因诊断，尤其是感染性

心包镜检查心包活检辅助检查

Specificexaminations诊断

Diagnosis

心前区疼痛心包摩擦音胸闷，呼吸困难，心动过速及心脏浊音界扩大，心音遥远及全身静脉瘀血表现，奇脉心电图改变可根据胸片及超声心动图快速做出诊断

CT及MRI诊断

Diagnosis心包积液量的判断微量30-50ml<5mm少量50-200ml<10mm中量200-500ml10-20mm大量>500ml>20mm鉴别诊断

DifferentialDiagnosis

病因诊断

结合临床及实验室资料、心包穿刺液检查或心包活检，尽可能明确病因

与限制型或扩张型心肌病等鉴别

根据超声心动图，是否存在液性暗区，心腔大小及舒缩功能状态等可作出鉴别与急性心梗、主动脉夹层及肺栓塞等鉴别

病因原发病

表现心包积液量外观化验检查化脓性感染中毒症状及原发病的

症状中至大量黄色混浊，脓性

多形核白细胞或脓细胞蛋白高，糖低涂片培养病原菌结核性结核中毒症状中至大量草黄色，

血性淋巴细胞浆细胞抗酸杆菌蛋白高肿瘤性乏力消瘦及原发灶表现中至大量血性

肿瘤细胞及肿瘤标记物异常病毒性病毒感染前驱病，感染症状较轻，多数累及心肌多为少量，可中量浆液性或浆液纤维素性以淋巴细胞

为主治疗

Treatment

治疗关键：处理心包积液及治疗原发病病因治疗

化脓性 有效足量抗生素结核性 抗结核，足剂量，足疗程特发性糖皮质激素或NSAIDs肿瘤性 治疗原发肿瘤病毒性

抗病毒及对症治疗，有自限性

辅助治疗

卧床休息，加强支持治疗

Treatment心包穿刺引流术（Drainageofpericadialfluid）

解除心脏压塞常用部位

剑突下心尖部治疗

Treatment外科治疗心包切开或部分切除（Surgicaldrainageviacompleteorpartialpericariectomy）

非手术治疗不能解除心脏压塞反复发作心脏压塞已有心包增厚或形成缩窄临床病例70岁女性，因急性胆囊炎入外科行手术治疗既往血压偏高，心率偏慢，无其他病史，日常活动不受限术前因心率偏慢植入临时心脏起搏器，术后恢复好。术后第3天拔除临时起搏器后患者突发喘憋、不能平卧，面色苍白，颈静脉怒张，测血压80/70mmHg，心率110次/分，心音低钝遥远，双肺未闻及干湿啰音，下肢不肿该患者最可能的诊断是什么？还需进行哪些检查？下一步如何处理？

总结

Summary心包积液是一种常见的