强直性脊柱炎

强直性脊柱炎高冠民郑州大学一附院.什么是风湿性疾病骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。

.弥漫性结缔组织病与脊柱炎相关的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病十大类疾病不只是风湿类风湿.感染 —淋球菌性关节炎，莱姆病等代谢 —痛风等内分泌—肢端肥大，甲旁亢遗传性—粘多糖病等退行性—骨关节病肿瘤 —多发性骨髓瘤等环境—大骨节病等自身免疫—RA，SLE，SSc，SS等神经功能性—纤维肌痛症等其它—血友病，原发性淀粉样变等

十大类原因

不只是风湿类风湿.我得的到底是不是风湿病呢？只要你有关节肌肉的的疼痛，只要你有两个以上系统发炎了，就应该考虑风湿病既可以局限于身体的某一个点，也可以影响全身的每一个地方我浑身痛，疲乏无力，为什么有些风湿医生说我不是风湿病呢？.是眼界问题！纤维肌痛综合征，慢性疲劳，内分泌代谢异常，结核肿瘤，流感艾滋，布病囊虫.强直性脊柱炎及感染相关的风湿病RA和其它滑膜病变为主的疾病结缔组织病代谢异常和退行性病变狭义风湿病这些病必须找风湿科.风湿性疾病的共同特点炎症反应免疫相关血管病变全身受累.炎症反应发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征白细胞、血小板升高、贫血血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等局部组织病理关节炎、肾炎肺炎眼炎口炎肠炎尿道炎神经炎尿是肾脏病的一面镜子，血沉是风湿病的一面镜子.自身免疫病的分类.自身免疫的临床线索高球蛋白血症ץ球蛋白升高免疫复合物病循环免疫复合物小血管炎各种自身抗体淋巴细胞异常.何时考虑病人得了风湿病

什么情况下该找风湿医生看骨内科肌肉关节疼痛炎症性疾病炎症反应系统性表现单系统疾病无法解释自身免疫病自身抗体产生.结缔组织病

狭义的风湿病就是系统性自身免疫性炎症性疾病共性：最复杂的自身免疫病≠风湿性疾病.尽量保证当天的检查当天做完一半的住院费用会在住院的前三天花完.不同疾病有不同的标志Spondyloarthritissacroiliitis,enthesitisRheumatoidarthritiserrosivesynovitisSystemicsclerosisSmallvesselvasculopathyandfibrosisSjögren’ssyndromelymphocyticdestructionofexocrineglands个性：如何区分不同风湿病不同风湿病有其特殊的靶点,构成该风湿病的标志.内容概念诊断治疗.附着点炎

炎症-侵蚀-骨化–再侵蚀骨化.

强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构.常见症状腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛.边沿和中间的骨化，可有间隙.炎症修复造成棘上韧带的骨化.垂直关节的破坏

骶髂关节、耻骨联合、胸锁关节、椎小关节、髋关节等

..诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1966年）临床标准：

1.腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸2.腰骶结合部或腰椎疼痛3.在第4肋间隙水平测量的扩胸度2.5cm肯定AS：至少1条临床标准+3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准.炎性背痛(IBP)的三种定义旧标准(Calin1977)[1]即“IBPCalin”以下5项需满足≥4项:发病年龄<40岁背痛病程≥3个月隐匿性发病晨僵活动后可获症状改善柏林标准(2006)[2]即“IBPRudwaleit”

以下4项满足≥2项:晨僵≥30分钟活动而非休息之后症状可获改善后半夜痛醒交替性臀部疼痛IBP专家标准(2009)[3]即“IBPexperts”以下5项需满足≥4项:发病年龄<40岁隐匿性发病活动后可获症状改善休息后症状不改善夜晚痛醒1.CalinA,etal.JAMA.1977;237:2613-2614.2.RudewaleitM,etal.AnnRheumDis.2006;54:569-578.3.SieperJ,etal.AnnRheumDis.2009;68:784-8..†SpA包括：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎/脊柱炎和反应性关节炎RudwaleilM,etaLAnnRheumDis2011；70:25-312010年ASAS†标准

SPA是AS的早期形式，有可能发展成AS需要干预的病人，但是标准本身未除外AS.活动性骶髂关节炎IBP病史2年X线可疑骶髂关节炎

X片前必要的肠道准备

骨髓水肿代表炎症MR信号越强,炎症越重X和CT反应过去，MRI可预测未来MRI可早期诊断并具有预测意义.HLA-B27与强直性脊柱炎HLA-B27阴性(96%)HLA-B27阳性(4%)AS患者，90%为HLA-B27阳性，占HLA-B27阳性者5%.为什么会得脊柱关节炎多次打击学说：1，遗传基因的强度，2，环境因素影响的力度和频次，3，免疫自稳、药物等作用的介入临床前期遗传易感性环境因素1窗囗期(3个月)？免疫学异常环境因素2环境因素3药物炎症损伤期临床损害期慢性化激活纤维化的激活RA(RF-)RA(RF+)PsASPAUA自愈其它，sle，ss..

过重和肥胖的SPA病人具有较重的症状和功能损害，并且具有较高的心血管疾病风险

TotalcohortNormalweightOverweightorobesep(BMI<25)(BMI>25)No.ofpatients26784183BASDAI(mean±SD)3.9±2.43.5±2.34.0±2.4p=0.08BASFI(mean±SD)3.7±2.73.1±2.74.0±2.6p=0.02HAQ(mean±SD)0.53±0.50.48±0.480.56±0.51NotsigASQoL(mean±SD)5.9±5.25.3±5.06.1±5.3NotsigAnnRheumDis2015;74(Suppl2):500.强直性脊柱炎及感染相关的风湿病RA和其它滑膜病变为主的疾病结缔组织病代谢异常和退行性病变狭义风湿病这些病必须找风湿科防止感染，保持肠道菌群的稳定有时比任何治疗药物都重要生活检点，防治性传播疾病可以减少疾病的发生和发展.何时窗子打开，你可以开始治疗

何时窗子关闭，丧失治愈机会

WindowofOpportunity免疫异常炎症损害临床异常维持达标进展到AS的机会治疗窗不发展到AS可发展到AS.遗传缺陷免疫异常炎症损害临床不适可逆窗口加速发展稳定平台疾病疲乏

疾病发展八步曲不信我熬不过你.AS患者伴发关节外表现的几率MaghraouiAEl.EurJIntMed.2011;22:554-60..舌炎.

虹膜炎发生率

疾病 百分率AS 20-30Reiter’s 12-37PsA 7-16IBD 2-9 UsPA ND虹膜炎.环状龟头炎..脓溢性皮肤角化病.2015ACRSpA共识活动期ASNSAIDs非首选药物连续使用持续活动TNFi非首选药物慢作用药（柳氮磺胺吡啶，帕米膦酸二钠）当周围关节病变或TNFi禁忌时考虑TNFi禁忌非TNFi生物制剂物理疗法主动好于被动陆上好于水上全身糖皮质激素当有周围炎症爆发，怀孕，炎性肠病时考虑持续活动使用英夫利昔单抗或阿达木单抗使用TNFi单抗局部激素局部激素局部激素复发虹膜炎炎性肠病单独的骶髂关节炎外周关节炎起止点炎备选TNFi≤2个关节时考虑；尽少使用避开跟腱、膝、四头肌自主的背部训练，正规组织或个人的自我管理教育，配合评估/咨询规律监测经过验证的AS疾病活动度指标、CRP或ESR强烈推荐有条件的推荐有条件的不建议强烈不建议备注信息图例.ASAS/EULAR关于AS的治疗无明显改变ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指导运动物理治疗康复治疗患者协会自助组织NSAIDs中轴疾病外周疾病镇痛药手术柳氮磺吡啶局部皮质激素TNF抑制剂..药物治疗NSAIDs：迅速控制症状肾上腺皮质激素改善病情药生物制剂.DougadosM,SimonP,BraunJ,etal.AnnRheumDis.2011Feb;70(2):249-51.FortheNSAIDequivalentscoringsystem,therecommendationsare(1)torefertoascaleinwhich0=nointake100=150mg双氯芬酸,1000mg萘普生，200mg醋氯芬酸,400mg西乐葆，600mg依托度酸,90mg依托考西,200mg氟比洛芬,2400mg布洛芬,150mg吲哚美辛,200mg酮洛芬,15mg美洛昔康,400mg保泰松,20mg吡罗昔康,20mg替诺西康没有最好的NSAIDs，只有最合适的.组别临床分型结局停药复发1早期AS(20%)ETN治疗2～3年,MRI可以完全缓解MRI完全缓解可以停用ETN

后4年仍维持MRI缓解23活动性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎症度从3

降至0ASspiMRI-a评分降至I级关节功能均有改善如果停用ETN,则复发MRI缓解后停依那西普

可维持4年无复发HoehleM.ACR2009.PresentNo:539..改善病情药

甲氨蝶呤来氟米特白芍总苷环孢素沙利度胺？肠病性关节炎和银屑病关节炎疗效确切髋关节损害仍然要推荐外周关节炎明显病人可以应用对中轴病变证据较少.25%的患者BASDAI改善，其中4例患者BASDAI有50%的改善。治疗第12周，10例外周关节炎病变的AS患者关节肿胀平均数由用药前1.7降低0.9（P=0.034）治疗24周时降至0.2（P=0.039）来氟米特治疗强直性脊柱炎.NEMJ的图片报道NSAIDs,柳氮磺吡啶和来氟米特联合治疗使骶髂关节炎得到修复.糖皮质激素小剂量控制症状有效全身症状明显外周关节肿突出反应性关节炎不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗注意副作用的防治骨质疏松高血脂症感染.精准化治疗依然任重道远根据遗传学特点、分子生物学特点、临床特征、影像学特征等的分型并不容易临床差异、彩超、核磁、PET遗传个性标志性别、HLA抗原，TNF、IL-6、IL-23基因多态性、ERAP1、MAPK14、甲基化修饰

抗某些细菌、螺旋体和衣原体的抗体淋巴细胞亚群NK细胞、中性粒细胞、单核细胞急性期反应物

－ESR－CRP－SAA（血清淀粉样蛋白）细胞因子/抑制剂（如K-1,TNF-α,IL-6,IL-8）神经鞘氨醇