流行性出血热

肾综合征出血热

(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome)

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概况

(Generalconsideration)

属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome)，为自然疫原性疾病，鼠为主要传染源，临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重疫区。2一、病原学(Etiology)流行性出血热病毒（一）布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒

L——聚合酶

M——膜蛋白membranalprotein（G1、G2）

S——核衣壳蛋白nucleocapsidprotein

（二）核蛋白有较强的免疫原性(immunogenicity和稳定的抗原簇，核蛋白抗体出现最早。3（三）血清学分型(serologicaltypes)1、Ⅰ型汉坦病毒(Hantannvirus)野鼠型

2、Ⅱ型汉城病毒(Seoulvirus)家鼠型

3、Ⅲ型普马拉病毒(Puumalavirus)

棕背鼠平型

4、Ⅳ型希望山病毒(Prospecthillvirus)

田鼠型

5、Ⅴ型辛诺柏病毒(SinNombreVirus)

汉坦病毒肺综合症（四）抵抗力(resistance)弱4二、流行病学(Epidemiology)（一）宿主动物与传染源（HostandSourceofinfection）我国有53种动物携带本病毒，主要是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要传染源。5流行病学褐家鼠黑线姬鼠6（二）传播途径(Routeoftransmission)1、呼吸道传播(transmissionbyrespiratorytract)2、消化道传播(transmissionbydigestivetract)3、接触传播(contactinfection)4、母婴传播(maternal-infanttransmission)5、虫媒传播(insecttransmission)7（三）流行特征(Epidemiologicalfeatures)1、地区性：主要分布于亚欧大陆，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。目前流行趋势是老疫区病例↓，新疫区↑。

2、周期性和季节性：野鼠型——11月至次年1月为大高峰

5至7月为小高峰家鼠型——3至5月为高峰大林姬鼠——夏季为高峰

3、人群分布：男性青壮年农民和工人（四)易感性(Susceptibility)8三、发病机制(Pathogenesis)（一）病毒直接作用（二）免疫作用（三）各种细胞因子和介质的作用9休克(shock)

原发性休克—血浆外渗性低血容量性休克。继发性休克—大出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足。10出血(bleeding)

血管壁损伤，血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加，DIC。11急性肾功能衰竭(acuterenalfailure)肾血流不足，免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓及缺血、坏死，肾素血管紧张素激活，肾小管被蛋白和管型所阻塞。12四、病理解剖(Pathology)（一）血管（bloodvessel）：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死——基本病变（二）肾脏（kidney）：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿（三）心脏（heart）：右心房内膜下出血（四）脑垂体(pituitarygland）：前叶充血、出血和坏死（五）后腹膜（peritoneum）和纵隔（mediastina)有胶冻样水肿13五、临床表现(Clinicalfindings)潜伏期(incubationperiod)4~46天（7~14天）；典型病例有五期经过；不典型和轻型可有越期现象；重者可有两期或三期重叠；14（一）发热期(Febrileperiod)1、发热：(fever)

热度：高热，热度↑，病情↑；

热型：稽留热和弛张热多见；

热程：多3-7天，热程↑，病情↑；

与病情的关系：轻者热退后病情减轻，重者热退后病情反而加重；

152、全身中毒症状(systemictoxemicsymptoms)

“三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛；

消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆；

神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、视物不清、抽搐、昏迷；163、毛细血管损害(capillarylesion)

充血(hyperemia)：“皮肤三红征”—面、颈和前胸充血，“粘膜三红征”—眼结膜、咽和软腭、舌充血；

出血(bleeding)：

腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者可有大片瘀斑和腔道出血；

渗出(permeation)：“三肿征”—球结膜、颜面和眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性肺水肿；4、肾损害(renallesion)：尿蛋白、血尿及管型；17临床表现搔抓样出血点软腭出血点18临床表现大片瘀斑口腔出血19临床表现球结膜出血、水肿口、鼻、结膜及皮肤出血20（二）低血压休克期(Hypotensiveperiod)1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时；2、持续时间：轻重不一，一般1-3天；3、分度：低血压倾向低血压休克难治性休克：血压测不出﹥2h，末梢循环严重衰竭，一般抗休克无效，有重要脏器功能严重障碍；21（三）少尿期(Oliguricperiod)1、发生和持续时间：多在5-8病日，持续2-5天，持续时间↑，肾损越重，2、分度：少尿倾向—尿量﹤1000ml/24h或﹤40ml/h，少尿—尿量﹤500ml/24h或﹤20ml/h，无尿—尿量﹤50ml/24h或尿闭，3、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱，重者可有高血容量综合征和肺水肿；22（四）多尿期(Diureticperiod)1、发生和持续时间：多在9-14病日，持续时间不一，2、分期：尿量ml尿素氮、肌酐症状移行期500-2000上升加重多尿早期2000-3000上升加重多尿后期﹥3000下降好转23（五）恢复期(Convalescentperiod)

临床分型体温℃中毒症状毛细血管损伤低血压肾损轻型﹤39轻出血点无轻，无少尿中型39-40重明显球结膜水肿、出血低血压倾向有少尿期，尿蛋白+++重型≧40严重瘀斑、腔道出血休克严重，少尿﹤5天，无尿﹤2天危重型重型基础上出现严重合并症之一不典型﹤38不显散在出血点无尿蛋白24六、实验室检查(Laboratoryfindings)（一）血常规：WBC↑，PLT↓，出现较多异型淋巴细胞（二）尿常规：尿蛋白、红细胞和管型，膜状物；25六、实验室检查(Laboratoryfindings)（三）生化检查：（四）凝血功能：（五）特异性抗原、抗体检查（六）其他26七、并发症(Complication)（一）腔道出血（二）中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、脑水肿、高血压脑病、脑出血；（三）肺水肿(pulmonaryedema)

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）心衰性肺水肿（四）其他：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤。27八、诊断(Diagnosis)（一）诊断依据

1、流行病学

2、临床特征：早期3种主要表现和五期经过

3、实验室检查

28九、鉴别诊断（Differentialdiagnosis）1、发热性疾病2、感染性休克3、肾脏疾病4、出血性疾病5、急腹症29

十、预后(Prognosis)

与病型轻重，治疗迟早，措施正确否有关30十一、治疗(Treatment)原则：“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗31（一）发热期1、控制感染：早期抗病毒2、减轻外渗：3、改善中毒症状：4、预防DIC：32（二）低血压休克期1、补充血容量2、纠正酸中毒3、改善微循环33（三）少尿期

“稳、促、导、透”1、稳定内环境：(stabilizinginternalenvironment)

补液量：前一日尿量、呕吐量+500-700ml

热量：高渗葡萄糖纠酸：2、促进利尿：(acceleratingdiuresis)速尿、酚妥拉明3、