安全事故预防

安全事故预防安全管理部涂家柏

2013.5.21目录第一章远离事故第二章事故与安全的概念第三章事故的致因理论第四章事故控制与安全对策第一章远离事故第一节事故统计第二节国内重大事故回放第三节公司安全事故统计第四节典型案例再现第一节事故统计根据国际劳工组织估算，全世界每年发生在生产岗位的死亡人数超过100万人，并且在世界范围内有成百上千万的工人在有事故隐患和暴露在有职业危害物质的工作场所中工作。全世界每年发生工伤死亡人数为110万人，超过道路年平均死亡人数(99.9万)、由于战争造成的死亡人数(50.2万)、暴力死亡人数(56.3万)和爱滋病死亡人数(31.2万)。在110万工伤死亡人数中，有接近1／4的人是由于工作在暴露危险物质的工作场所引发的使人丧失劳动能力的职业病而死亡，诸如癌症、心血管病、呼吸疾病和神经系统紊乱等,（三）安全生产的现状（1）第一节事故统计2012年全国安全生产情况2012年全国发生各类事故241252起，死亡64300人，同比减少15865起、3648人，分别下降4.2%和4.4%。全国年度各类事故死亡人数继2008年首次降到10万人以下、2009年降到8万人以下之后，2012年又降到了7万人以下。工矿商贸企业事故总量和死亡人数分别为8431起、10616人，同比减少1111起、920人，分别下降11.6%和8%。煤矿事故起数和死亡人数分别为1403起、死亡2433人，同比减少213起、198人，分别下降13.2%和7.5%。其它重点行业领域事故死亡人数同比：金属与非金属矿山下降17.2%，危险化学品下降9.4%，道路交通下降3.7%，水上交通下降2.1%，铁路交通下降12.1%，农业机械下降18.3%，火灾下降3.5%。2001年洛阳东都商厦“12﹒25”火灾第二节国内重大事故回放

12月25日夜，河南洛阳东都商厦﹒大火无情地吞噬了在大厦四层进行歌舞娱乐的309人的生命。

商厦除第四层外﹐都是家具商场。12月25日夜9时左右，4名无证上岗的电焊工在地下一层对楼梯实施焊接﹒过程中电焊熔渣溅到地下二层﹐燃着了地下二层的家具。大火在封闭的地下二层熊熊地燃烧，浓烟迅速向楼顶冲击。

商厦地下一层﹐地上一﹑二﹑三层由于营业大厅有防火门阻挡，火势未能进入。因此，地下二层3000平方米家具燃烧形成的浓烟全都顺着两个楼梯灌入了四层。并且在四层，面积达1800平方米的东都歌舞厅被四面的办公区、会议室严严地包围着﹔四面的楼梯通道全被铁栅门封死，唯一上下的通道仅仅是一部电梯。起火后电梯停止运行。四层的人被困在了牢笼之中。洛阳“东都商厦”火灾现场示意图东都商厦办公室未受影响楼层防火门毒烟流向首先起火的地下二层惨剧发生地四层歌舞听地面焊接动火地点※IndustrySafetyDepartment火灾管理原因分析★火灾的直接原原因﹕4名无证上岗的电焊工进行焊接作业时﹐安全防范失误引燃地下二层家具﹒★违反相关规定封闭占用消防通道★对隐患拒不整改火灾发生前当地消防部门曾先后下达4次隐患整改通知书﹐甚至在2000年12月中旬要求停业整改﹒但是相关管理人员没有及时整改导致惨剧的发生﹒※IndustrySafetyDepartment山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故第二节国内重大事故回放

该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。

【事故经过】【事故原因】（一）事故发生的直接原因事故发生后，调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。

【事故原因】（二）间接原因：管理上存在的主要问题⒈建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目（总投资9724万元），拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。⒉建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。项目没有按照《建设工程质量管理条例》有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。⒊拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。2007年1月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。7月7日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。【吸取教训】1、对于危险化学品新建、改建、扩建工程必须严格执行“三同时”制度；2、设备设施的安装、选材必须经过科学论证，选择有资质的设计单位进行设计、安装，严禁私自改动设计要求，如果需改变原设计应经过原批准部门同意后方可实施；3、新装置开车前必须制定详实的试车或开车方案；4、对于存在的事故隐患应立即消除，防止“带病”运行。第三节公司安全事故统计第三节典型案例再现事故一﹕事故现场

事故经过

2012年5月21日下午4点50分左右，制造三部混料二班员工林小龙、梁佛金生、黄斌、邱族旺、钟云海等5名员工在2#V型混料机进行一批钕铁硼实验物料混料作业时，物料遇空气在管道开始着火并造成从料罐与混料器对接的接口处喷洒出来，落到现场操作员工身上，当场造成以上五名员工严重烧伤。事故是怎么发生的林小龙、梁佛金生、邱族旺、黄斌、钟云海等五名员工在进行二次混料时，未严格按规定操作，导致粉料罐内钕铁硼粉在混料作业过程中遇氧发生燃烧爆喷，未按规定穿戴安全头盔、面罩和阻燃服，造成五人烧伤。事故二﹕事故现场

事故经过

2011年9月1日早上六点四十九分，电工兰泓涛和任木荣接到报检后赶到现场了解情况，兰泓涛在下面扶住楼梯，任木荣去吊顶上方（电缆桥架在吊顶的上方）检查短路问题。任木荣在找到短路原因后，沿着排风管走回了拆掉的吊顶处，排风管离人字梯的高度距离大约有1.3米，任木荣要下到人字梯上，必须要用手抓住排风道下部的支撑架，然后让脚着落在人字梯上。由于人字梯顶部的面积太小，导致任木荣的另外一只脚踏空，从而从空中摔了下来。在摔下来的过程中，他先是摔在了吊顶上，由于吊顶的龙骨不能承重，又从吊顶上摔到了地板上。事故是怎么发生的1、个人安全意识不够，登高没有采取相应的保护措施。2、照明线路设计不合理，电缆桥架离吊顶的距离太大。（线路桥架比吊顶高了约1.6米）3、没有采用合适的登高工具。（人字梯顶部的面积太小，不适合两只脚都站在顶部操作。）事故s三﹕事故现场

事故经过

2013年4月26日星期五上午9：30左右，设备部车工吴洪生在机加车间操作CA6240车床加工搅拌轴时，需要用砂布打磨，因厂服上衣袖口肥大，右手袖口被旋转工件带到搅和一起，所幸吴洪生经验丰富，左手及时停车，造成右手被衣服搅伤，当时熊应建在离事故地点有10米远，听到尖叫声，看到这种情况，赶紧冲到该车床，关闭车床电源，用剪刀把吴洪生右手衣服袖子剪掉，把吴洪生的右手从搅烂的衣服中解救出来事故是怎么发生的1.该岗位员工穿的厂服袖口过于肥大；2.加工的工件小长轴，在用砂纸打磨工件时，作业人员未注意袖子与工件的间距；3.员工安全防范意识不强。事故四﹕事故现场

事故经过9月3日上午9：30分左右，刘元金生对软管部分进行排氧，排氧时依次打开软管处的出气阀、进气阀（未能确定气压的大小就直接排气，且排气时有听到嘶嘶的声音，也未引起他们的注意）。五分钟后，关闭出气阀，关小进气阀，打开料罐双蝶阀，开启压机下料蝶阀至压机料筒、振动电机感应显示有粉后，关闭料罐上蝶阀开始进行试压，此时氧含量在500ppm以下，机台进入空走状态。邱福文在进行添加脱模剂时发现下料口软管有火花溅落，班长组织大家安全撤离事故是怎么发生的1.调节排氧气压的气阀已经开到最大（在0.3Mpa以上），造成软管压力过大，粉体从软管连接处喷出；

2.人员培训不到位；3.现场的减压阀、吹洗管路、电路气路

操作开关的位置设置不合理；4.安全操作规程没有得到很好的执行；5.现场员工操作责任分工不明确。第三节典型案例再现事故五﹕事故现场

事故经过

2012年7月4日19点左右，设备部两名员工打完球后骑摩托车在公司大门路口处与一辆载货货车相撞，造成两名员工不同程度的骨折，所骑摩托车也当场撞毁第一节工业安全的背景第二节事故与安全的概念第三节工业灾害与事故方式的分类第四节伤害分类及其定义第二章事故与安全的概念第一节工业安全的背景※工业革命前夕多为手工，作业简而不繁，工作危害相对较少安全仅为个人私事，政府和社会未予注意和关怀※工业革命初期蒸汽机与纺织机的出现，改变了整个世界的经济形态；人机相处，危机重重，灾害频繁；工业安全引起政府和社会的重视，工业安全运动开始萌芽。※工业安全运动至1970年左右，世界各国的职业安全卫生法规始具规模；劳工赔偿观念得到确立，雇主责任法得到定立；工业灾害和事故致因及防范理论趋于深入。※现代以人为本的安全趋势第二节事故与安全的概念意外事故定义：意外事故是未经计划，且不期望发生的一连串事件中之一事件。经由人的不安全行为或动作，在不安全的状态中发生，由于能量的传送超过身体受伤或物质损坏的界限，或与身体或物质的转换过程冲突，而造成无意的伤害、死亡或财产损失。定义包含四要素１意外事故多是由于一连串相互关联、相互作用的事件或原因发生，通常不只有一个事件或原因既能发生；２意外事故是当事人未经计划、且不期望发生的事件；３意外事故必然造成伤害、死亡或财产损失。不造成伤亡或财产损失的事件，称为“近似意外事件”；４意外事件的发生过程中必有不正常的能量转换，其结果造成伤害和（或）财产损失。安全的概念定义：安全是一种观念、身体状况与知识的混合体。为防止意外事故或消除意外事故的发生，以避免伤亡或财产损失，唯有寻求采取可行的对策，才能得到真正的安全。心理状态：安全与意志、态度、情绪、个性有关。生理状态：安全与身体健康、体格、反应能力有关。物理状态：安全与机器设备、原料、能量有关。若上述三种状态能相互配合正常，则必定安全。安全包含的三种状态工程技术采购检验保养维护研究发展筛选安置训练教导健康检查激励其它管理安全机器设备原料人有效的生产最大的利益安全溶于生产之各个环节第三节工业灾害与事故的分类工业灾害和事故伤害方式的分类，各国分法有差异﹕美国为13种台湾为29种根据我公司的生产作业特点，可将灾害和事故的方式归纳为15种中国大陆国标GB6441-86定为20种中国大陆国标GB6441-86定为20种；&物体打击伤害&化学品伤害

&一般车辆伤害&起重伤害

&一般机械伤害&触电伤害&叉车伤害

&火灾伤害&冲床机械伤害&高处坠落伤害&模床机械伤害&滑倒伤害&中毒伤害&瓦斯爆炸伤害

&其它伤害失能伤害定义：凡造成人体部分或全部器官暂时或永久性地丧失行使其正常功能的伤害。种类：&死亡&永久部分失能&永久性失能&暂时失能第四节伤害分类及其定义&死亡因工作而丧失生命。&永久部分失能指造成伤害或中毒者肢体或某些器官部分功能不可逆的丧失的伤害。&永久全失能指除死亡外，一次事故中受伤者造成完全残废的伤害，或在一次事故损失中损失下列之一项或失去其机能者：双目、一只眼睛或一双手或手臂或足、四肢中的两肢

&暂时失能指伤害或中毒者暂时不能从事原岗位工作的伤害。非失能伤害定义：指失能伤害以外的工业意外事故或其结果。种类：

轻微伤害无伤害事故财产损失事故近似意外事故轻微伤害损失时间不足一天的伤害。无伤害事故指未造成人员伤害的事故。财产损失事故造成财产损失，而无人员伤亡的事故。近似意外事故指未造成伤害及财产损失的事故。事故严重程度分类轻伤事故：指只有轻伤的事故(指损失工作日低于105日的失能伤)重伤事故：指有重伤无死亡的事故(损失工作日等于或超过105日的失能伤害)死亡事故：

重大死亡事故：指一次事故死亡1--2人的事故。特大死亡事故：指一次事故死亡3人以上的事故（含3人）第一节事故致因理论概述第二节因果联锁理论第三节应对意外的关键第四节人的不安全行为分类第五节物的不安全状态分类第三章事故的致因理论各种致因理论：为了预防工业事故和灾害的发生，世界上的工业安全运动已经推行了150年以上，并涌现出了无数从事工业安全研究的杰出人士，对工业灾害和事故及其防范进行了卓有成效的研究，较有代表性的理论有：

韩笠奇（W.H.Heinrich）因果联锁理论

人机轨迹交叉理论能量意外释放理论综合以上各种理论，形成如下的基本原则：

灾害和事故的发生、发展是可以预防和控制的灾害和事故的发生、发展存在一个因果连锁的过程第一节事故致因理论概述基本原因间接原因直接原因事故伤害技术原因教育原因身体原因精神原因管理原因学校教育原因社会原因历史原因人的不安全行为物的不安全状态人的伤亡物的损失第二节因果联锁理论人的不安全行为物的不安全状态同一时间同一空间当人接触到超过其伤害阈值的能量释放时伤亡第三节应对意外的关键1.控制人员不安全行为2.保持设备等安全状态意外的关键A、操作错误、忽视安全、忽视警告未经许可开动、关停、移动设备/开动、关停设备时未给相关人员信号/开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏/忘记关设备/忽视警标志、信号/操作错误/奔跑作业/违章驾驶/洒后作业/客货混载/冲压作业时，手伸进冲压模/工件紧固不牢/供料或送料速度过快/机器超速运转/用压缩空气吹铁屑而不穿防护用品。B、造成安全装置失效拆除安全装置/安全装置堵塞、失去作用/调整错误，造成安全装置失效C、使用不安全设备临时使用不牢固设备/使用无安全装置的危险设备。。第四节人的不安全行为分类D、用手代替工具操作用手代替手工工具/用手切除切屑/不用工具固定，用手把持工件加工

E、物品存放不当（包括成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）F、冒险进入危险场所接近无安全设施的漏料处等危险点/未经相关人员许可进入油罐等危险控制区域/易燃易爆场所使用明火/未及时了望。G、攀坐不安全装置（如平台护栏、吊钩等）H、在起吊物下作业/停留。I、在机械运转时进行加油、维修、检查、调整、焊接、清扫等工作。J、有分散注意力的行为K、在必须使用劳动防护用品/用具的作业和场合时忽视其使用（护目镜、面罩、防护手套、呼吸用具、安全鞋、工作帽等）。L、对易燃易爆等危险品处理错误。M、不安全的装束。

操作带有旋转零部件的设备时戴手套/服装过于肥大。A、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。

1）、无防护：

无防护罩/无安全保险装置/无报警装置/无安全标志/无护栏或护栏损坏/（电气）未接地/绝缘不良/噪声大，无防护措施/危房内作业/未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏。

2）、防护不当：

防护罩未在适当位置/安全保险、防护装置调整不当/防爆装置不当/电气部分带电部分裸露第五节物的不安全状态分类B、设备、设施、工具、附件有缺陷。

1）、设计不当，结构不符合安全要求

：安全间距不够/制动装置有缺陷/工件有锋利毛刺、毛边/设施上有锋利倒棱。2）、强度不够：3）、设备在非正常状态下运转

：设备带病运转/超负荷运转。

4）、维修调整不良

：设备失修/地面不平/保养不当、设备失灵。C、个人防护用品缺乏或有缺陷。无防护用品/防护用品、用具不符合安全要求。D、生产现场环境不良：

1）、照明光线不良：光线不足或过强/因烟尘导致视线不清。

2）、通风不良

：设备失修/地面不平/保养不当、设备失灵。3）、作业场所狭窄、地面滑。

4）、作业场地混乱（工具、制品、材料堆放不安全）。5）、贮存方法不安全。6）、环境温度、湿度不当。第一节

防患对策是致因分析的逆过程第二节防患策略4E的展开第三节事故对策的四个原则第四节现代工业安全管理的特征第四章事故控制与安全对策事故人的不安全行为物的不安全状态无知意识淡薄管理不善规划不足原因：对策：1E教育2E热忱3E工程4E执行增强知识强化意识管理提升规划改善防患消除人的不安全行为消除物的不安全状态4E第一节

防患对策是致因分析的逆过程第二节防患策略4E的展开安全教育三阶段：知知识教育会技能教育心心态教育安全教育手段或方法：安全教育层次：各种会议：早会/动员月会/安全小组会

/行政