正性肌力药与血管扩张药的

正性肌力药与血管扩张药的临床选用前言正性肌力药与血管扩张药的临床选用原则

1、要有明确的临床疾病诊断。

2、要用最少的药物达到最好效应。一、肾上腺能神经与效应器效应表一肾上腺素能神经兴奋效应器作用受体类型效应心脏窦房结β1HR传导系统β1传导加快心肌β1收缩力血管平滑肌皮肤粘膜α1血管收缩内脏α1、β2收缩舒张冠状动脉微少α1、β2舒张骨骼肌肾脏α1、β2多巴胺受体α1受体收缩舒张舒张收缩支气管β1β2扩张二、儿茶酚胺类药对正常人的血流动力影响表二

受体效应药物α1β1β2Dopa去甲肾上腺素++++++++--肾上腺素++++++++-去氧肾上腺素++++

+/---异丙肾上腺素-++++++-多巴胺++++++++++多巴酚丁胺-++++++-多培沙明-+++++表三

心血管效应药物PCWPSVRHRBPCO肾血流Dopa（Dopamine）/

Dobut（Dobutamine）/—Epi（Epinephrine）Neo（Neosynephrine）Nor（Norepinephrine）Dope（Dopexamine）Isop（Isoprenaline）

—自主神经系统的受体及其功能

效应器官交感神经副交感神经递质受体作用递质作用心脏窦房结NAβ1心率加快ACh

心率减慢心房NAβ1收缩性、传导性增强ACh

收缩性、传导性减弱房室结及传导系统NAβ1传导性增强ACh

传导性降低心室NAα、β1收缩性、传导性增强自主神经系统的受体及其功能血管递质受体作用递质作用脑血管NA（α1）β2（轻度收缩）舒张ACh轻度舒张（？）冠状血管NA（α1）β2（收缩）舒张

冠状血管NAβ2舒张（主要）

肺血管NAα1、β2收缩与舒张

骨骼肌NAα1收缩Ach

舒张

骨骼肌NAβ2舒张

胃肠道NAα收缩（主要）

胃肠道NAβ2舒张

肾血管NAα收缩

皮肤与粘膜NAα收缩

自主神经系统的受体及其功能效应器官交感神经副交感神经递质*受体作用递质作用肝NAα肝糖原分解

唾液腺NAα分泌粘稠唾液ACh分泌稀薄唾液子宫

平滑肌NAα收缩（妊娠时）ACh

平滑肌NAβ2舒张（未孕时）

异丙肾上腺素

β受体激动剂，对β1和β2受体均有强大的激动作用，对α受体几无作用。作用于心脏β1受体，使心收缩力增强，心率加快，传导加速，心输出量和心肌耗氧量增加。作用于血管平滑肌β2受体，血管总外周阻力降低，冠脉亦不同程度舒张。其心血管作用导致收缩压升高，舒张压降低，脉压差变大。支气管平滑肌松驰。促进糖原和脂肪分解，增加组织耗氧量。救治心脏骤停，心腔内注射0.5~1mg。三度房室传导阻滞，心率每分钟不及40次时，可以本品0.5~1mg加在5%葡萄糖注射液200~300ml内缓慢静滴。不良反应常见：口咽发干、心悸不安；少见：头晕、目眩、面潮红、恶心、心率增速、震颤、多汗、乏力等。禁忌症心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤患者禁用。注意事项1、心律失常并伴有心动过速；心血管疾患，包括心绞痛、冠状动脉供血不足；糖尿病；高血压；甲状腺功能亢进；洋地黄中毒所致的心动过速慎用。

2、遇有胸痛及心律失常应及早重视。3、交叉过敏，病人对其他肾上腺能激动药过敏者，对本品也常过敏。去氧肾上腺素

α肾上腺素受体激动药。本品为直接作用于受体的拟交感胺类药，但有时也间接通过促进去甲肾上腺素自贮存部位释放而生效。血管收缩，外周阻力增加，使收缩压及舒张压均升高。可激发迷走神经反射，使心率减慢，由此可治疗室上性心动过速。冠状动脉血流增加。去氧肾上腺素的临床应用血管收缩，加入局麻药升高血压，轻或中度低血压，肌内注射2-5mg，再次给药间隔不短于10-15分钟，静脉注射一次0.2mg，按需每隔10-15分钟给药一次阵发性室上性心动过速严重低血压和休克（包括与药物有关的低血压去氧肾上腺素高血压、冠状动脉硬化、甲亢、糖尿病、心肌梗死者禁用，近两周内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用。静脉泵持续应用剂量及注意事项药物维持量μg/kg/min浓度注意事项肾上腺素1mg/支0.015--0.030β11--3mg/50ml20--60μg/ml心动过速、高血压0.030--0.150α1+β1、β20.15--0.25α1+β1、β2异丙肾上腺素1mg/支0.025--0.05β1、β21--2mg/50ml20--40μg/ml心动过速、心律失常、低血压。冠心病患者禁用或慎用。去氧肾上腺素10mg/支0.5--5.020--40mg/50ml400--800μg/ml高血压、心动过缓、促发右心衰、尿少。去甲肾上腺素2mg/支0.05--0.50α1、少量β12--6mg/50ml40--120μg/ml导致高血压、心动过缓，误入血管外可致组织坏死。多培沙明新合成的拟肾上腺素类药物，化学结构与多巴胺相似，有很强的β２－肾上腺素能受体兴奋作用，能显著的扩张动脉血管，能增加心肌、肾脏、肝脏、骨骼肌的血流量，降低心脏后负荷；对心脏β１－肾上腺素能受体和多巴胺受体兴奋作用较弱，能使心肌收缩力加强，心率加快，并有稍微的排钠利尿作用。适用于治疗急性心力衰竭和心脏手术后低心输出量。可有恶心、呕吐、心动过速、胸痛或心绞痛、室性异位节律和室颤（发生率为２％～５％，且在剂量减少和滴注结束时迅速发生）、中性粒细胞和血小板减少等。故血小板减少症患者忌用。缺血性心脏病、糖尿病及低血钾患者慎用。多培沙明多巴胺小剂量时（每分钟按体重0、5－2ug/㎏），主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加小到中等剂量（每分钟按体重2－10ug/㎏），能直接激动β1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及耗氧改善大剂量时（每分钟按体重大于10ug/㎏），激动α受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高多巴胺对于伴有心肌收缩力减弱、尿量减少而血容量已为补足的休克患者尤为适用。补充血容量后休克仍不能纠正，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克多巴胺对心肌产生正性肌力作用，主要作用于β1受体，对β2及α受体作用相对较小能直接激动心脏β1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加能降低心室充盈压，促进房室结传导由于心排血量增加，肾血流量及尿量常增加多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏多巴酚丁胺用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭，包括心脏直视手术后所致的低排血量综合征，作为短期支持治疗多巴酚丁胺静脉泵持续应用剂量及注意事项药物维持量μg/kg/min浓度注意事项多巴胺20mg/支2利尿Kgx3=1ml=1μg/kg/min〉10μg/kg/min导致心动过速、心率失常5--10β1+α1〉10α1+β1多巴酚丁胺20mg/支、250mg/支2--15Kgx3=1ml=1μg/kg/min〉10μg/kg/min导致心动过速、心率失常假定一60kg体重患者1μg/kg/minx60minx60kg=3600μg1ml/h=3600μg3600μg/mlx50ml=180mg180mg/公斤体重（60kg）=3磷酸二酯酶抑制剂正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷（CAMP）浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力加强，心排血量增加。而与肾上腺素β1受体或心肌细胞Na+-K+-ATP酶无关血管扩张作用可能是直接作用于小动脉或所致，从而可降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数，但对平均动脉压和心率无明显影响小剂量时主要表现为正性肌力作用，当剂量加大，逐渐达到稳态的最大正性肌力效应时，其扩张血管作用也可随剂量的增加而逐渐加强米力农药物维持量μg/kg/min浓度注意事项氨力农50mg/支、100mg/支5--10200mg/50ml4mg/ml诱发血小板减少性紫癜。肝功能损伤，心律失常，头痛、腹泻、血压下降。米力农5mg/支0.5--0.7510mg/50ml200μg/ml头痛、腹泻、血压下降静脉泵持续应用剂量及注意事项表四正肌扩管药血流动力学影响三、血管扩张药效应表五血管扩张药对血流动力学影响药物血管扩张COBPPAP静脉动脉

NTG（Nitroglycerine）硝酸甘油++++

/

ISDN（Isosorbide

Dinitrate）硝酸异山梨酯++++/ISMN（Isosorbide

Mononitrate）单硝酸异山梨酯++++/SNP(Nitroprosside)硝普钠+++++Verapamil维拉帕米++++Diltiazem地尔硫卓++++/Phentolamine酚妥拉明+/-

+++/

药物维持量μg/kg/min浓度注意事项硝酸甘油5mg/支0.1--7.050mg/50ml1mg/ml心动过速、血压下降硝普钠50mg/支0.1--1050--100mg/50ml1--2mg/ml心动过速、血压下降。应用〉8h要监测血氰化物水平。盐酸乌拉地尔25mg/支4--850--100mg/50ml1--2mg/ml血压下降、心动过速、皮疹静脉泵持续应用剂量及注意事项药物维持量μg/kg/min浓度注意事项

盐酸地尔硫卓10mg/支1--15100mg/50ml2mg/ml血压下降、心动过缓、传导阻滞艾司洛尔200mg/支、100mg/支50--300400--800mg/50ml8--16mg/ml血压下降、传导阻滞、心动过缓、哮喘、支气管痉挛、高热、猝死前列腺素E1

（10μg/支）10--50ng/kg/min100ug/50ml2ug/ml血压下降、心动过速、凝血及血小板功能障碍。氨茶碱250mg/支1.5--15500mg/50ml10mg/ml心动过速、心律失常、血压下降静脉泵持续应用剂量及注意事项药物维持量μg/kg/min浓度注意事项利多卡因200mg/支15--50800--1000mg/50ml16--20mg/ml血压下降、心动过缓、传导阻滞、惊厥、呼吸停止、支气管痉挛、过敏等。速尿20mg/支30--60200--400mg/50ml4--8mg/ml血压下降、电解质紊乱、低血钾、钠、钙，血糖升高、尿酸升高。异舒吉10mg/支0.5-1050mg/50ml1mg/ml心动过速、血压下降欣康20mg/支0.5-1050mg/50ml1mg/ml心动过速、血压下降四、临床治疗血流动力学紊乱药物的选用及剂量首先最重要的是临床诊断什么原因导致的低血压、低心排？

发生心衰的是左心还是右心或是全心衰？影响心输出量（CO）的基本因素心率前负荷心输出量（CO）后负荷心肌心缩力心肌收缩协调性（即心肌顺应性）以下病例说明诊断与药物选择的重要意义病例1

患者女性43岁诊断：风心病，二尖瓣重度狭窄，房颤。辅助检查：二尖瓣口面积0.57cm2，左心室舒张末内径为31mm，心胸比0.87。全麻体外循环，中度低温下行MVR。术后出现低心排，选用正性肌力药。多巴胺10μg/kg/min

肾上腺素0.15μg/kg/min

异丙肾上腺素（1mg/250ml）10ml/h。心率110-130次/min

血压78-80/60-70mmHg

手术结束回ICU后上述情况继续恶化，血压下降至40-50/30-40mmHg，加快升压药输注后未见好转，出现微循环障碍，肢端凉，无尿。CVP16-18mmHg。修正诊断充血性心衰（左心）低心排（高阻型）处理措施

1、停正性肌力药多巴胺、肾上腺素，保留异丙肾上腺素。

2、应用血管扩张药硝普钠、硝酸甘油。

3、应用大剂量利尿药。结果血压逐渐回升，在15min内达100-115/60-70mmHg

心率110±10次/min。痊愈出院。例2

患者女性28岁

诊断：细菌性心内膜炎，二尖瓣腱索断裂，二尖瓣重度关闭不全。全麻体外循环下行MVR，心脏复跳后，从气管导管内吸出大量血性渗出液，延长体外循环辅助时间，并用PEEP5cmH2O。心血管用药异丙肾上腺素、硝酸甘油、硝普纳。停体外循环辅助后，出现低心排，心率140次/min，血压70-90/30-50mmHg，LAP15cmH2O。加用多巴胺5-8μg/kg/min仍不见好转。修正诊断充血性心衰（左心）低心排（低阻型）处理措施

1、停用血管扩张药和异丙肾上腺素。

2、加用肾上腺素0.15-0.2μg/kg/min。

3、PEEP调至8cmH2O。

4、应用血浆及白蛋白。结果循环功能恢复正常，五天后脱离呼吸机，痊愈出院。例3

患者女性38岁诊断：风心病、二尖瓣狭窄（中度）伴关闭不全。全麻体外循环行MVR。心脏复苏后，心肌收缩无力，心率以异丙肾上腺素维持在90-110次/min，同时加用了硝普钠、硝酸甘油、多巴胺5μ