护理医疗文书书写规范课件

护理医疗文书书写规范目录CONTENTS护理医疗文书概述护理记录书写规范医嘱单书写规范其他护理医疗文书书写规范护理医疗文书的管理与质控01护理医疗文书概述CHAPTER护理医疗文书是指在医疗护理过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括护理计划、护理记录、交接班报告、医嘱单等。护理医疗文书是医疗护理工作的法定凭证，是医院管理和病案管理的重要内容，也是临床教学、科研、总结及法律纠纷时的客观资料。定义与作用作用定义包括护理计划、护理记录、交接班报告、医嘱单、体温单等。文书种类各类文书应按照规定的格式书写，包括填写完整、准确，字迹清晰、工整，不得涂改、剪贴等。格式要求文书种类与格式文书书写的基本要求文书书写应当及时，确保记录的真实性和准确性。记录内容应当准确无误，包括患者信息、病情变化、医嘱执行情况等。记录应当全面、详细，涵盖患者的病情、治疗、护理等方面的信息。书写格式应当符合规范，使用医学术语，避免使用不规范的语言和缩写。及时性准确性完整性规范性02护理记录书写规范CHAPTER患者基本信息病史及过敏史护理评估护理计划患者入院护理记录01020304姓名、性别、年龄、住院号、床号等。简要记录患者既往病史、过敏药物及食物等。对患者的病情状况、认知情况进行简要评估。根据患者情况，制定初步的护理计划和注意事项。记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等指标。生命体征监测观察患者病情变化，记录异常情况及处理措施。病情观察记录进行的护理操作，如口腔护理、皮肤清洁等。护理操作记录患者进食、排泄情况，评估饮食营养状况。饮食及排泄记录患者日常护理记录向患者及家属提供出院后的护理建议和注意事项。出院指导根据患者情况，制定随访计划和时间安排。随访安排对患者及家属进行满意度调查，收集意见和建议。满意度调查对患者在住院期间的护理效果进行评价和总结。总结评价患者出院护理记录03医嘱单书写规范CHAPTER长期医嘱单应由医生根据患者病情需要和诊疗计划进行填写，并经核对无误后签名。长期医嘱单的医嘱内容应清晰、准确，包括药物名称、剂量、用法、频次等，以及检查、治疗、护理等操作的具体要求。长期医嘱单内容包括患者基本信息、医嘱内容、执行时间、执行护士签名等。长期医嘱单的执行时间应具体、明确，遵循医学规范和诊疗常规，符合患者病情需要。长期医嘱单书写规范临时医嘱单用于医生对患者的临时性医嘱进行记录，包括临时用药、检查、治疗等。临时医嘱单的填写应准确、及时，遵循医学规范和诊疗常规。临时医嘱单的内容应包括患者基本信息、医嘱内容、执行时间、执行护士签名等。对于紧急情况下的临时医嘱，应根据实际情况及时处理，并做好相关记录。01020304临时医嘱单书写规范010204医嘱取消单书写规范医嘱取消单用于取消已经下达的医嘱，包括长期医嘱和临时医嘱。取消医嘱时应注明取消原因，并由医生签名确认。取消医嘱后，相关医疗护理操作应及时停止，并做好相关记录。医嘱取消单应妥善保存，以便于医疗护理工作的追溯和核查。0304其他护理医疗文书书写规范CHAPTER护理计划应明确表述患者的护理目标，包括生理、心理和社会方面的需求。护理目标明确措施具体可行动态调整为实现护理目标，护理计划应包含具体、可行的护理措施，如药物治疗、生活护理、康复训练等。根据患者的病情变化和护理效果，护理计划应适时调整，以保持护理工作的针对性和有效性。030201护理计划书写规范护理评估应客观真实地反映患者的病情状况、认知情况、心理状态等，避免主观臆断和夸大其词。客观真实评估内容应全面细致，包括患者的生命体征、疼痛程度、自理能力、营养状况等方面。全面细致评估结果应及时准确地记录，以便为后续的护理工作提供依据和支持。及时准确护理评估书写规范

护理交接班书写规范重点突出交接班书写应突出重点，包括患者的病情变化、特殊治疗、重要医嘱等关键信息。准确无误交接班书写应准确无误地传递信息，避免因信息错误导致护理工作的失误。规范整洁交接班书写应规范整洁，易于阅读和理解，以提高工作效率和安全性。05护理医疗文书的管理与质控CHAPTER根据护理医疗文书的性质和用途，将其分为不同的类别，并按照一定的顺序进行归档，以便于管理和查阅。文书分类与归档各类护理医疗文书的保存期限应按照相关规定执行，确保文书的完整性和安全性。文书保存期限建立文书借阅和复制制度，明确借阅和复制的程序和审批权限，防止文书的丢失和损坏。文书借阅与复制文书的管理制度内容真实准确护理医疗文书所记录的内容必须真实、准确，不得随意涂改、伪造或隐瞒事实。文书格式规范护理医疗文书应按照规定的格式书写，包括纸张大小、字体、字号、排版等，以确保文书的整洁、清晰和易读。文书完整性护理医疗文书应完整记录患者的病情、治疗措施、护理措施等，不得遗漏重要信息。文书的质控标准考核机制建立护理医疗文书的考核机制，定期对医护人员的文书书写进行评估和考核，确保文书的书写质量。奖惩措施根据考核结果，对优秀的文书书写者