保险管理程序

PAGE保险管理程序依据GB/T19001-2008idtISO9001：2008标准建立文件编号：发放号：编制：审核：批准：批准日期：xx集团有限公司程序文件文件编号：xx主管部门人力资源部保险管理程序版本修改状态：1/01-1目的完善人力资源管理系统，加强保险管理工作，明确保险工作程序，依法维护企业和员工的合法权益。2适用范围适用于员工养老、医疗、工伤、生育、失业保险及企业年金、补充医疗、团体意外伤害保险管理工作，以及各种保险业务的申报办理。3职责3.1集团公司分管领导负责批准实施保险政策、管理制度、补充保险方案，审批保险缴费计划及员工保险待遇认定的申报等工作。3.2人力资源部3.2.1负责贯彻执行上级保险政策，制定企业年金、补充医疗保险、团体意外伤害保险有关方案、办法、合同，并组织实施。3.2.2负责员工保险参保、信息采集、费用归集、缴纳管理等工作。3.2.3负责员工退休、工伤认定、劳动能力及特殊疾病鉴定等保险待遇条件的认定、评定审核申报等工作，办理相关手续。3.2.4负责员工养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险，及企业年金、补充医疗保险、团体意外伤害保险有关待遇费用的申办、拨付及发放。3.3基层各单位3.3.1负责本单位员工保险参保、信息采集、费用归集、缴纳管理等。3.3.2负责本单位员工退休、工伤认定、劳动能力及特殊疾病鉴定等保险待遇条件的认定、评定材料的收集申报等。4工作程序4.1保险关系4.1.1新进人员a)在办理报到手续，并与集团公司或子公司签订劳动合同后，所在单位应填写《xx集团员工参保信息采集表》，提交本人身份证复印件，报集团公司人力资源部，申请参加养老、医疗、失业、工伤、生育保险。b)集团公司人力资源部审定员工参保信息，上报市人力资源和社会保障局行政部门办理参加养老、医疗、失业、工伤、生育保险参保手续，申办员工社会保障卡。4.1.2员工内调员工在集团公司单位之间调动，在办理内调调动手续时，调出单位应在办理调出手续的同时，填写《员工保险缴费情况转移证明》，经人力资源部盖章确认，在新单位报到时将保险关系转入新调入单位。4.1.3员工中止劳动合同，凭《变更劳动合同协议书》保留保险关系；4.1.4员工解除合同。员工解除和终止劳动合同，凭《解除、终止劳动合同证明（通知）》转出保险关系。4.1.5员工退休，凭《企业职工退休（职）申报审核表》，填报《企业在职人员转退休》，终止保险关系。4.2保险缴费4.2.1保险、年金缴费员工所在单位按照核定的缴费标准按月收缴。人力资源部统一汇总缴纳。a）无人员增减变化的，持《企业职工社会保险缴费申报表》到市社保经办机构缴费申请缴费；b）有人员增减变化的，持《招用职工介绍信》或《职工解除劳动合同证明》或《辞职（退）证明》、《劳动合同备案鉴证》、《单位接收证明》，到市社保经办机构申报增减人员。4.2.2员工缴费每年申报调整一次。各单位统计计算本单位员工上年月平均实发工资，上报集团公司人力资源部审核汇总，由人力资源部统一报市社保、年金经办机构申报调整。4.3养老保险4.3.1员工退休a）员工到达退休年龄，人力资源部通知退休员工所在单位办理退休，员工所在单位将《企业职工退休审批表》，交员工本人签字确认。人力资源部持职工档案、身份证及复印件、《养老保险手册》、近期个人免冠照片、《企业职工退休审批表》，提前退休的还需提交《个人提前退休申请》，到市人力资源和社会保障行政部门申报退休。b）对批准退休的，人力资源部填写《在职转退休人员通知表》，报市社保经办机构办理缴费终止手续，申办养老金待遇、退休证等。c）集团公司人力资源部按规定核定退休员工企业福利补贴标准,由财务预算部按月发放。d）享受企业年金待遇的员工，个人提出年金待遇支取申请，并向所在单位提交本人身份证件复印件、退休证复印件、银行开户账户复印件等手续，由所在单位向人力资源部提报企业年金支取计划。4.3.2员工死亡4.3.2.1死亡员工原所在单位提交户口注销证明、火化证明原件,报人力资源部申办死亡丧葬补助费、一次性抚恤金4.3.2.2人力资源部填写《企业职工在职死亡退保通知单》，员工个人提交《职工养老保险手册》报市社保经办机构，申报办理保险关系终止手续，返还养老保险个人帐户个人缴费部分。4.3.2.3死亡员工遗属无工作的，由所在单位提交遗属户籍证明、关系证明、无工作证明和遗属照片等手续,办理遗属生活困难补助。遗属定期生活困难补助，在职死亡的，由人力资源部审批；退休死亡的，由人力资源部报社保经办机构审批，集团财务预算部按月发放。4.3.3医疗保险医疗保险包括基本医疗保险和补充医疗保险。参保人员发生的医疗费，符合报销规定的部分经基本医疗保险统筹报销后，纳入企业补充医疗保险报销。具体办法按《xx补充医疗保险方案》执行。4.3.3.1门诊医疗a）普通门诊医疗参保人员在市内选择一家门诊统筹定点医疗机构作为本人普通门诊就医的定点医疗机构，并每年签订服务协议，一年内不能变更。参保人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分个人自负50％，门诊统筹基金支付50％。b）特殊疾病门诊医疗①根据xx市人力资源和社会保障局制定下发的《〈特殊疾病门诊医疗证〉申请办理指南》，参保人员患规定的35种特殊疾病病种，于每年11月份申请办理《特殊疾病门诊医疗证》。其中，患规定10类病种者可随时申办。②个人填写《xx市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表》并提供本人近两年的病历复印件、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料，两张一寸照片，由单位报送集团公司人力资源部，人力资源部汇总后统一报送市医保处，参加特病体检鉴定。经专家组审核，符合标准的，经公示无异议后发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。本人确定一所综合或专科医院作为定点医院，享受特病医疗费用报销待遇。③持有特殊疾病门诊医疗证的员工所发生的符合医疗保险统筹金支付规定的医疗费即时结算，个人承担应自付的部分，定点医院出具系统生成的结算单。因医疗保险费欠缴不能即时结算的，医疗费由个人垫付，待缴费后到定点医院结算。④持有特殊疾病门诊医疗证的员工办理复诊复查手续后所发生的、符合规定的门诊医疗费纳入统筹报销范围，于每月10日前，将费用票据原件、《xx参保人员外出复诊复查申请表》原件及特病证复印件报送所在单位，单位填写《市直转诊转院等医疗费用个人汇总表》、《xx市基本医疗保险转诊转院等费用结算认证单》、《市直职工医疗保险异地医疗费等个人明细汇总表》、《市直转诊转院等医疗费用单位汇总表》并盖章后送交集团人力资源部保险科。4.3.3.2住院医疗 员工在市内定点医疗机构住院或在异地急诊住院，异地居住退休人员、长期驻外人员在异地备案定点医院住院，均在住院3日内向所在单位报告，并由所在单位办理住院备案手续，报集团公司人力资源部登记备案。其中，异地住院者，经集团公司人力资源部登记备案后，到市医保部门办理异地住院备案手续。异地转诊治疗后需到原诊治医院进行复诊复查的，员工本人提出申请，所在单位领导批准并填写《xx集团公司参保人员复诊复查申请表》，经集团公司人力资源部登记备案，到港口医院办理复诊复查手续，报市医保部门办理异地复诊复查备案手续。a）市内住院①参保人员在市内住院，3日内向所在单位报告，并由所在单位办理住院备案手续，报集团公司人力资源部登记备案。②出院时，医院即时结算，参保人员只缴纳个人应负担的费用。因欠费等原因处于医疗保险待遇不支付期的参保人员，出院时先全额自费结算医疗费，在规定时间内缴费后，再到定点医疗机构结算退款。b）异地住院①参保人员因病情需转往市外住院治疗的，提出市外转诊转院申请，填写《xx市城镇基本医疗保险异地转诊审批表》，由最高级别医疗机构确认，报市医保处审批。病情危急，可以由定点医疗机构开具转诊转院证明，先行转诊转院，并自转院之日起3个工作日内报市医保处补办审批手续。②异地转诊治疗后需到原治疗医院进行复诊复查的，参保人员本人向单位提出申请并填写《xx集团参保人员复诊复查申请表》，报经人力资源部保险科登记后，到市医保处办理异地复诊复查备案手续。③因公出差、探亲或准假外出的人员因急、危重病在市外急诊住院，3日内由其所在单位到市医保处办理外地住院备案登记手续。已办理异地备案手续的人员因病住院，3日内向所在单位报告，并由其所在单位到市医保处办理外地住院备案登记手续。（异地居住退休人员和长期驻外人员填写《xx市市直参保职工长期驻外工作和异地居住退休人员选择定点医疗机构备案表》，选定当地1－2所公立医院作为本人的定点医院，由所在单位报送人力资源部保险科，保险科到市医保处办理备案手续。）④异地转诊转院医疗费用，因公出差、探亲或准假外出因急、危重病在市外医院急诊住院医疗费用，异地居住退休人员、长期驻外人员住院医疗费用，均先由个人垫付，治疗结束后，由其所在单位将备案手续、医疗费用明细清单、住院病历复印件和有效费用单据汇总整理，填写《市直转诊转院等医疗费用个人汇总表》、《xx市基本医疗保险转诊转院等费用结算认证单》、《市直职工医疗保险异地医疗费等个人明细汇总表》、《市直转诊转院等医疗费用单位汇总表》，经单位盖章后送人力资源部保险科，由保险科到市医保处办理报销结算。4.3.4工伤保险4.3.4.1工伤申报：员工发生工伤，员工本人和所在单位均可提出工伤认定申请。申请工伤应当由工伤员工所在单位在一个月内提交下列材料:1.个人申请,2工伤认定申请表(单位)应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况；3、职工工伤事故备案表4、医院诊断证明4、证人证言；5.本人劳动合同复印件；6、身份证复印件将以上材料提交人力资源保险科。保险科根据单位呈报的工伤材料和有关政策规定，整理材料,报请集团领导核准，上报市人力资源和社会保障局行政部门。经市人力资源和社会保障行政部门审查,符合受理条件的,签发《工伤认定申请受理通知书》。4.3.4.2工伤认定。市人力资源和社会保障行政部门经工伤调查、认定后给单位和员工下发《工伤认定决定书》。4.3.4.3工伤医疗：员工被认定为工伤，发生的工伤医疗费可以纳入工伤保险统筹报销。由单位收集汇总医疗费单据、材料，填报伤《xx市工伤（亡）职工待遇审核表》，报市社保经办机构办理报销、拨付费用。4.3.4.4劳动能力鉴定：职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。工伤员工申报劳动能力鉴定应向所在单位提出申请，并提供工伤认定书和工伤医疗的有关资料，填报《员工劳动能力鉴定申请表》，经单位领导同意，报人力资源部。由人力资源部整理申报材料报市人力资源和社会保障行政部门，申请参加劳动能力鉴定。4.3.4.5经鉴定符合工伤待遇领取条件的，按规定领取工伤待遇。4.3.5生育保险4.3.5.1凡按规定缴纳了生育保险费的女职工生育（流产）后，由参保员工所在单位收集材料报人力资源部申办生育保险待遇。办理生育保险待遇需要提交：（1）医疗保险证原件、复印件；（2）准生证原件、复印件；（3）出生医学证明原件、复印件；（4）结婚证；（5）医院收费单据；（6）计生部门出具的诊断证明（放环）复印件、收费单据；（7）剖腹产、流产诊断证明、住院病历。4.3.5.2参保男员工，其配偶无工作、未参保的，可按规定享受生育保险待遇，申领生育保险待遇需要提供：其配偶户籍证明、无工作证明。4.3.6失业保险4.3.6.1员工因违纪、开除等原因被单位终止或解除劳动合同，人力资源部将人员名单、缴费记录、终止或解除劳动关系证明报市失业保险经办机构备案。4.3.6.2失业人员应在终止或解除劳动合同之日起60日内到受理其失业保险业务的经办机构申领失业保险金，对符合申领条件的，由失业保险经办机构办理领取失业保险金手续,按月领取失业保险金。4.4分析与改进4.4.1集团相关部门、各单位及相关人员对本程序执行过程出存在的问题及改进建议，及时向人力资源部保险科反馈。4.4.2人力资源部保险科及时对反馈意见进行考查，必要时对本程序进行调整和改进。4.4.3每年年终，根据本程序运行情况，保险科对本程序进行审核、调整、更新与改进。5引用文件《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》《中华人民共和国社会保险法》6支持性文件《特殊疾病门诊医疗证申请办理指南》