金河公司46煤矿职工伤亡事故调查报告

煤矿职工伤亡事故调查报告事故单位：甘肃省窑街煤电金河煤业公司事故时间：2007年4月6日23时05分事故类别：瓦斯事故死亡人数：9人受伤人数：1人甘肃省窑街煤电金河煤业公司“4•6”煤与二氧化碳突出事故调查报告2007年4月6日23时05分，窑街煤电有限责任公司金河煤业公司发生一起煤与二氧化碳突出事故，造成死亡9人，受伤1人，直接经济损失220.5万元。事故发生后，窑街煤电公司按照规定立即向甘肃煤矿安全监察局和甘肃省煤炭安全生产监督管理局报告，甘肃煤矿安全监察局和甘肃省煤炭安全生产监督管理局接到报告，立即分别向国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局和甘肃省人民政府报告了事故。国家安全生产监督管理总局局长李毅中同志作出了重要批示，派国家矿山救援指挥中心副主任孟斌成同志带领工作组，赶赴事故现场指导救援工作。甘肃省副省长杨志明同志率领有关部门人员赶赴事故现场指挥抢救工作，并对事故抢救、善后处理工作作出了重要指示。根据有关法律法规的规定，2007年4月7日，依法成立了窑街煤电金河煤业公司“4〃6”事故调查组，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，甘肃煤矿安全监察局、甘肃省煤炭安全生产监督管理局、监察厅、公安厅、总工会、国有资产管理委员会等单位和部门的有关人员参加，受甘肃省人民检察院的委托，兰州市人民检察院和红古区人民检察院有关同志参与了事故调查工作。事故调查组经过现场勘察、调查取证、技术分析和专家论证，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况（一）窑街煤电有限责任公司概况窑街煤电有限责任公司是经甘肃省人民政府批准，按照《公司法》于2000年4月在原窑街矿务局基础上整体改制而成的国有大型企业，隶属于甘肃省国有资产管理委员会，位于甘肃省兰州市红古区境内。矿区地质保有储量5.8亿吨，矿区总面积25.7平方公里，现开采窑街和天祝煤田。其中窑街煤田（煤与二氧化碳突出煤层）由金河煤业公司、三矿、海石湾矿井公司开采，天祝煤田（高瓦斯、缓倾斜中厚煤层）由天祝三采区、一采区开采。主采煤层赋存条件比较稳定，地质条件复杂，生产矿井的煤层均有自然发火倾向，发火期为3—8个月，煤尘均有爆炸性，爆炸指数为24.27%—43.25%。现有3个生产矿和1个基建矿，全公司核定生产能力559万吨，2006年实际生产原煤463.8万吨，截至2007年4月6日生产原煤122.9万吨。目前，窑街煤电有限责任公司已建立现代企业制度，健全完善法人治理结构，建立“三会一层”公司制管理框架体系，设有21个职能部室，下属23个独立核算二级单位，总资产34.5亿元，在册职工16148人，具备原煤生产、多种经营、科研设计、机械维修、供水供电、文教卫生、生活服务等综合配套能力。（二）金河煤业公司概况金河煤业公司由原窑街煤电公司一矿破产改制而成，为省属国有重点煤矿，隶属于窑街煤电公司管理。采矿许可证证号为6200000520231，有效期至2007年12月；煤炭生产许可证证号为D280101003G1，有效期至2008年6月；安全生产许可证编号为（甘）MK安许证字[2005]G00358，有效期至2007年12月31日；工商营业执照注册号为6200001051676（2-1），已经过工商部门年检；矿长（岳才华）安全资格证号为甘煤监字50219（该证为安全管理人员资格证，岳才华任副经理），有效期至2009年1月；矿长（岳才华）资格证为0640，有效期至2009年4月。金河煤业公司1958年8月开工建设，1968年投产。矿井设计生产能力90万吨/年，服务年限56年。2006年核定生产能力为124万吨/年。2006年生产原煤116.2万吨，2006年底矿井工业储量4487.4吨，其中可采储量3327万吨。金河煤业公司矿井开拓方式为平峒开拓，采用两翼对角抽出式通风，主采煤层为煤二层。目前，生产采区已转移至六采区，一个综放采煤面为六采区16201-2工作面，另一个炮采面为五采区1526煤柱工作面。2005年7月，经煤科总院重庆分院鉴定六采区煤二层为煤与二氧化碳（含甲烷等复杂气体）突出煤层。甘煤管局发[2005]73号文批复煤二层应为煤与二氧化碳（含甲烷等复杂气体）突出煤层，金河煤业公司应按突出矿井管理。该煤层易自燃，属一级自然发火矿井，自然发火期3-6个月，最短28天。煤尘具有爆炸性，爆炸指数为33.86-43.43%。该矿井水文地质条件简单，目前矿井正常涌出量为216m3/h,最大涌出量为246m3/h。金河煤业公司六采区位于海石湾煤田的北部，走向长1・3km倾斜宽1・43km。采区平面积为1.86km2。六采区地质储量为5794.7万吨，可采储量为3452.2万吨，地面标高为2068-2372叫煤层埋藏深度在548-728m之间，煤层赋存呈“三急一缓”状态。开拓方式为中央式三下三平二回风开拓方式。六采区通风系统、防灭火系统、安全监测监控系统、瓦斯抽放系统、防尘系统、压风自救系统、供电系统和运输系统等各生产系统均健全完善，符合国家有关规定。（三）、事故地点情况事故发生在六采区南部16203-1运输顺槽掘进工作面。该工作面于2006年9月开始施工，为综掘工作面，工作面设计长度550m，截止2007年4月6日早班已掘进450m。巷道断面形状为矩形圆角，支护形式为锚网、锚索、喷浆联合支护，净宽4.0m，净高3.0m，净断面11.6m2。该工作面CH绝对瓦斯涌出量41.16m3/min,CO绝对瓦斯涌出量2.12m3/min；CH相对涌出量240.72m3/t，CO相对涌出量6.41m3/t。2该掘进工作面采取的防突措施有前探钻孔引导，深孔松动爆破，排放钻孔卸压，放炮诱导突出等；采取的安全防护措施有远距离反向风门外放炮，压风自救系统，隔离式自救器，独立的通风系统等；防突预测采用钻孔钻屑指标法和防突措施效果检验。工作面采用压入式局部通风，用①600mm的胶质风筒导风，安设2台BKJ-N06.3/2x30KW型轴流式局部通风机，实现了双风机双电源，并能自动切换。工作面窝头和后巷各安装1个甲烷传感器，对甲烷浓度进行实时监测。配备了瓦斯检查员和安检员进行巡回检查。巷道内安装压风自救装置9组，每组安设7〜8个压风呼吸咀和压风自救袋，压风自救装臵与矿井压风系统连通，供风正常。16203-1运输顺槽于2007年4月2日早班开始施工前探孔，4月3日早班施工完成6个前探孔，中班撤钻机、延接溜子，当日夜班和次日早班未掘进，4月4日中班进行效果检验时共施工3个检验孔，孔深均为10米，检验正常，钻屑量和瓦斯解吸指标K值都不超限。按照《防治煤与瓦斯突出细则》的规定，留有不小于2m的预测钻孔超前距，检验后允许掘进8米。于4月6日早班掘进完成允许进度，中班进行效果检验，施工3个检验孔均为10米深，检验结果钻屑量最大为3.2Kg/m，K最大为10.75ml(g・mini/2),超过临界值，检验结果不允许掘进，按照防突措施要求夜班进行深孔松动爆破。二、事故经过及抢救、善后处理情况事故经过2007年4月6日20时，掘进一队值班副队长张秀云和跟班副队长付有国组织召开了班前会，参加班前会的共17人，张秀云强调了安全注意事项，根据中班的工作情况，安排16203-1运输顺槽夜班的工作任务是进行深孔松动爆破，16203-1回风巷取钻屑量，测定结果不超限允许正常掘进，否则进行深孔松动爆破。班长赵晓辉对人员进行了分工，安排16203-1运输顺槽6人，16203-1回风巷7人，风机工1人，验收员1人。班前会后付有国带领夜班作业人员共16人同乘21时的人车入井。22时20分到达六采区东一轨道下山候车室，赵晓辉带领14人乘斜巷人车先下，付有国、放炮工李忠虎和防突员侯福海（防突队16203-1运输顺槽预测人员）乘下一趟人车到达六采区下部车场，三人随后进入16203-1运输顺槽至第一个避难硐室时，付有国和李忠虎先后继续向工作面走去，侯福海把防突仪器和工具放到避难硐室内，稍许休息后走出硐室准备去工作面时，突然听到前方传来一阵煤爆声，接着是连续的闷雷声，侯福海感觉异常，急忙跑进避难硐室，随即看见巷道内煤尘涌出，同时听见随身佩戴的甲烷检测仪开始报警，发现便携仪瞬间显示的数据达到3%以上后出现黑屏，急忙打开避难硐室内的压风自救阀门，将头钻入压风自救袋内就昏迷过去。此时在16203-1回风巷工作的赵晓辉等7人也听到了异常响声，急忙和瓦检员董俊辉跑到防突风门外。董俊辉随即去16203-1运输顺槽察看，发现该巷道防突风门以里气体浓度很大，人员无法进入，急忙向调度室打电话报告。23时5分，调度中心值班监测员王晓丽发现，16203-1运输顺槽后巷甲烷传感器出现超限报警，甲烷浓度突然急剧上升，最大值达到4.18%；23时15分，16203-1运输顺槽窝头甲烷传感器间断性超限报警，最大值是1.38%；同时，16205-1回风巷甲烷传感器超限报警，最大值是1.96%。（二）抢救过程值班监测员王晓丽发现安全监控系统报警，当即向调度员报告，调度员立即通知通灭部副部长车中有和值班人员魏雄，要求紧急联系井下瓦检员查明原因；同时汇报值班领导党委书记许万虎、生产部长陈有会；并立即通知六采区变电所切断16203-1运输顺槽、回风巷和16205-1回风巷的电源。车中有和魏雄通知井下各回风系统设臵警戒，撤出人员。同时汇报窑街煤电公司总调度室紧急调动救护队。随后继续向16203-1运输顺槽打电话但始终联系不上。23时24分，调度室接到瓦检员董俊辉汇报，16203-1运输顺槽瓦斯浓度大，人员无法进入。调度员随即通知六采区所有人员立即撤至1530车场，同时向金河煤业公司有关领导进行了汇报，经理岳才华、党委书记许万虎立即启动了应急救援预案，成立了临时抢险救灾领导小组开展抢救工作。副经理王治虎、黄卫，总工程师张生来带领生产技术部、安全管理部、通风灭火部等有关人员和窑街煤电公司救护队员立即赶赴事故现场进行抢救工作。随后窑街煤电公司董事长李人志、总经理田靖安等领导及相关部室负责人赶到事故矿井，成立了以董事长为组长、总经理和副总经理为副组长的事故救援领导小组，成立了事故救援指挥部，指挥部设在金河公司调度中心。指挥部下设了事故救援组、医疗救护组、治安保卫组、思想政治工作组、善后处理组和安全生产组等6个工作组按照应急预案和灾害预防处理计划开展事故救援工作。副总经理张相成、安监局长屈耀辉、总经理助理赵林带领医疗救护人员赶赴现场指挥抢救工作。4月7日零时40分，事故救援人员到达事故现场后，由救护队员进入16203-1运输顺槽侦察，在避难硐室内发现2人，头朝压风自救系统侧卧，其中1人已遇难，另1人神志不清，但有生命体征，立即为其佩戴呼吸器后送到新鲜风流中，矿方立即组织人员护送出井运往窑街煤电公司医院抢救。同时将遇难者搬运出灾区由矿方运送出井。经检查，避难硐室内气体浓度为CH：45%、CO:20%、CO:0%、O:16%、T：23°C。继续向里侦查搜22索，在距皮带机尾63米处发现第2名遇难者，头朝外俯卧于轨道中心；侦察至皮带机尾时，发现巷道内有大量突出的煤，该处巷道支护完好，气体浓度为CH:2%、CO:18%、CO:0%、O:15%、422T：27C。至此侦察人员无法进入，于2时28分将第2名遇难者运送出灾区。3时50分经救护人员延接风筒接好防尘管路，进行辅助通风后，检测巷道内气体浓度为CH：0.5%、CO：5%、CO：420%、O：18%、T：23C。12时10分，救护队员又安装两台风机，2供风风筒均已延伸至突出煤体边缘，巷道供风量达到530m3/min。至8日4时30分，巷道内气体浓度稳定正常后，由救护队监护，矿方开始清理突出的煤，搜救被埋压的遇难人员。至4月8日21时25分，被埋压在突出堆积物中的7名矿工全部搜救升井，均已遇难。通过井下抢险救援和清点人数，事故发生时当班全矿下井人员226人，事故发生后，安全升井216人，遇险10人，其中9人遇难，1人受伤。突出煤体约300吨，长度为49.6米，突出二氧化碳39271ms.突出甲烷6233mso事故发生后，甘肃煤矿安全监察局局长张家渔、副局长张怀江、祁炜带领相关处室负责人，兰州监察分局局长陈景肃带领有关人员，甘肃省煤炭安全生产监督管理局副局长丁书臣、王正元、总工程师谢俊文带领相关人员连夜赶赴事故矿井指导抢险救援工作。甘肃省副省长杨志明、国家局矿山救援指挥中心孟斌成副主任和闫绍华处长也随即赶赴事故现场，听取了事故情况汇报，并对事故抢险救援、善后处理和事故调查工作做出了重要指示。（三）善后处理窑街煤电公司及金河煤业公司认真开展善后工作，抽调人员包户，耐心细致地做遇难职工家属的思想工作，落实相关政策，于2007年4月28日善后工作全部结束，遇难职工家属和受伤职工都得到了稳妥处理和安排，保持了矿区和社会稳定。三、事故原因及性质（一）直接原因根据技术资料和事故发生后突出的大量甲烷（6233ms）和二氧化碳（39271ms）分析并经现场勘察，确认该掘进工作面迎头左上方存在高浓度高压二氧化碳富集区。受F（该掘进工作面201-5北西侧的16201-2工作面施工过程中揭露探明，向该掘进工作面延伸）逆断层的影响，致使二氧化碳富集区煤体的整体性遭到破坏，强度降低；随着该掘进工作面的掘进施工，上方煤体的应力平衡遭到破坏，矿山压力的显现，二氧化碳富集区的二氧化碳、甲烷与煤瞬间解吸、膨胀并剧烈运动，致使其周围的煤体进一步破碎，产生强烈的煤爆，促使二氧化碳富集区扩大并向抵抗强度减弱的方向（掘进工作面迎头及巷道顶部）扩展；多次的重复作用导致了煤与二氧化碳的突出，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因1、金河煤业公司对煤层中二氧化碳的赋存规律和突出机理等未完全掌握；对综合防突措施、突出预测和效果检验等还处于探索和研究阶段。不能完全确定适用本矿条件的煤与二氧化碳突出敏感指标和指标临界值。2、“四位一体”综合防突措施落实不够，不能有效探明煤巷正前存在的高浓度二氧化碳富集区；瓦斯地质资料不清，地质构造区域安全措施针对性较差。3、在瓦斯检查和安全管理上存在不足，安全监测监控系统不完善，没有按照规定安装二氧化碳传感器，不能对二氧化碳浓度的变化情况进行实时监测，瓦检员和安检员巡回检查，不能及时发现突出预兆。4、防突管理工作不到位，对突出危险性认识不足，安全防护措施不力，对巷道内出现煤爆声较大，顶板破碎，正前迎头煤体松软，片帮明显频繁等情况，没有引起有关部室的足够重视。5、瓦斯抽放能力不足，采用边掘边抽的措施，抽放时间短，抽放率较低，抽放效果差，不能保证煤巷掘进工作的安全。6、安全管理基础工作薄弱，安全教育培训不够，防突员没有进行正规培训，掘进作业人员防突意识不足。（三）事故性质经过调查和对事故现场清理后分析，16203-1运输顺槽当班作业人员在准备执行防突措施时发生了事故，现场反映出事故的发生具有突发性，不仅延期时间较长，而且突出强度比较大，不存在人为因素诱发突出。通过调查取证、查阅有关图纸资料，并经过综合分析，认定窑街煤电金河煤业公司“4〃6”煤与二氧化碳突出事故是一起责任事故。四、对有关责任人员的责任认定及处理建议1、董俊辉，通灭队瓦检员，负责16203-1运输顺槽夜班瓦斯检查工作，在当班掘进作业人员进入工作面时不在现场，不能发现煤与二氧化碳突出预兆，没有设臵警戒和组织当班作业人员及时撤离，对事故的发生负有主要责任。建议给予留用察看一年处分。2、孙万瑞，安全管理部安检员，负责16203-1运输顺槽夜班安全监督检查工作，在当班掘进作业人员进入工作面时不在现场，不能发现煤与二氧化碳突出预兆，没有设臵警戒和组织当班作业人员及时撤离，对事故的发生负有主要责任。建议给予留用察看一年处分。3、李全刚，中共党员，掘进一队队长，作为本队安全管理第一责任者，安全教育培训不够，本队作业人员防突意识不足；没有及时探明煤巷正前存在的安全隐患，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。4、刘俊文，通灭部主管技术员，负责编制防突措施和前探钻孔设计等技术管理工作，对掘进作业现场综合防突措施和效果检验检查落实不够，没有积极组织探明煤巷正前存在的安全隐患，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政降级处分。5、丁国良，中共党员，安全管理部掘进主管人员，对安检员多次反映煤巷掘进工作面出现的异常情况重视不够，煤巷掘进工作监督检查不够，督促整改落实不力，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。6、车中有，通灭部副部长，负责通风安全监测和掘进瓦斯检查等技术管理工作，不按规定配备和安设二氧化碳传感器，瓦斯检查员配备数量不足，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。7、罗珍，中共党员，生产技术部副部长，主管地质技术工作，对施工队多次反映工作面出现的异常情况重视不够，提供掘进工作面地质预报资料不准，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。8、陈永志，中共党员，通灭部部长，负责“一通三防”工作，煤巷掘进瓦斯地质资料不清，矿井瓦斯抽放措施不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。9、张生来，中共党员，金河煤业公司总工程师，主管矿井技术和“一通三防”管理工作，煤巷掘进瓦斯地质资料不清，防突管理工作不到位，矿井瓦斯抽放能力不足，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。10、岳才华，中共党员，金河煤业公司经理，作为矿井安全管理第一责任者，对职工安全教育培训不够，安全管理基础工作薄弱，对事故的发生负有重要领导责任。责成向窑街煤电公司作出深刻的书面检查。五、对事故单位的处罚建议窑街煤电金河煤业公司六采区南部16203-1运输顺槽综掘工作面发生一起煤与二氧化碳突出事故。该矿瓦检员配备不足，没有按照规定配备二氧化碳传感器。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十条的规定，建议给予窑街煤电金河煤业公司处以罚款100万元。（一）窑街煤电公司要进一步补充完善现有防突技术方法和措施。强力推进先抽后掘、先抽后采。严格落实“四位一体”综合防突措施，在突出煤层掘进时，必须认真实施突出危险性预测、落实防治突出措施、并进行防治突出措施的效果检验、采取安全防护等综合防治突出措施。（二）严格突出煤层巷道及工作面施工管理。在突出煤层的煤巷中施工时，有关管理人员要现场跟班指挥，注意观察工作面周围的异常现象，当发现煤体内声响、煤的层理紊乱情况、打钻时顶夹钻和喷孔、掉渣及煤面外移等情况时，要立即撤出作业人员，采取安全措施。（三）进一步加强瓦斯地质工作，加大应力集中范围及地质构造复杂区域的安全管理力度。掘进工作面施工前，采用科学先进的物探手段，探明工作面前方的地质构造及瓦斯（二氧化碳）的赋存情况。若有地质构造或瓦斯赋存异常时，必须停止掘进，重新制定在构造区域作业的专项防突综合措施和安全措施，并经有效检验采取严密的防护措施后，方可继续