职能部门如何做好医院等级评审工作

职能部门如何做好医院等级评审工作广东省茂名农垦医院医务科吴荣辉2015年10月26日一评审标准概述二三四评审阶段性工作设计评审资料的准备要求主要内容2024/1/202新一轮医院评审要点一新一轮医院评审要点2024/1/203医院评审周期为4年医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请2024/1/204《医院评审暂行办法》要点医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分2024/1/205《医院评审暂行办法》要点《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位。

二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。

“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2024/1/206二级医院功能定位新评审体系——“4321”4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审和医院整改提高2个角度：主观评价和客观的数据分析1个中心：“以病人为中心”医院等级评审的特点2024/1/207评审标准概述二2024/1/208（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医疗服务或学科建设等方面的功能任务。评审标准项目分类2024/1/209评审标准分布2024/1/2010名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333评审结果表达2024/1/2011A-优秀：持续改进后有成效(直观的证据、图标资料）B-良好：有监管、检查结果（客观上、下呼应的资料）C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目项目类别第一至六章基本标准33项核心条款

C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%评审结果判定2024/1/2012A级百分比：=A级的数/（583-E）*100%B级百分比：=A+B级的数/（583-E）*100%C级百分比：=A+B+C级的数/（583-E）*100%等级计算百分比方法2024/1/2013（一）【C】条款：

1、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案等；

2、有规范员工行为的规章制度、岗位职责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法；

4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过程；

5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结果；

6、有工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、评价。基本标准涵盖的内容2024/1/2014综述：有没有、做没做（二）【B】条款：

1、对【C】条款的补充、更新、完善；

2、对【C】条款的规定能有效地执行；

4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程；

5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进措施；6、有了初步的质量管控机制和效果。

基本标准涵盖的内容2024/1/2015综述：管没管（三）【A】条款：主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。

1、对【B】条款积极进行整改、落实；

2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室质量有了明

显的效果；

3、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价等）

基本标准涵盖的内容2024/1/2016综述：好不好突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训评审标准的主要理念2024/1/2017做你所想想你所做改你所做做你所改有没有做不做管不管好不好评审标准的概括2024/1/2018三评审阶段性工作设计2024/1/2019从何处开始着手准备等级评审？1如何现场迎接等级评审？2大家最关心的问题如何又快又好地完成评审准备？3怎样开展评审工作2024/1/2020对时间安排估计不足，低估了复审存在的问题和困难，或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真准备，到复审时忙于资料补充、补记。工作要长期制度化、规范化。二甲复审存在的问题及对策2024/1/2021把二甲复审当成是评审办或医院的事，与自己没有关系。实际上医院和评审办只是统领、布置、收集和监督，主要工作需要各部门自觉完成。

各职能部门根据本部门要求，制订相关规范、制度、流程、模板。同时指导科室完成二甲评审材料的准备。宣传不到位：部分员工漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好像事不关己，高高挂起。宣传动员，将二甲复审与每个职工的利益挂钩，要人人知晓，人人参与。二甲复审存在的问题及对策2024/1/2022职工抱怨情绪增加：在开始时工作思路不清，中间工作懈怠，后期工作麻痹。领导准确引导，多鼓励、关心，多关注职工工作。及时开会，支持鼓励。奖惩不力：对不能按时完成工作的，没有处罚措施，不良思潮蔓延。对干得好，没有奖励甚至是鼓励，职工积极性受影响。制订相关奖惩办法，做到奖惩分明。二甲复审存在的问题及对策2024/1/2023院科两级管理脱节，指令无效。科室忙于应付日常医疗工作，对院部发出的指令不能及时完成。合理安排人员，制订相关科室工作日程和计划、方案，合理分配时间，做到医疗及评审工作二不误。文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西。

各科有各科特点，要结合本科室、本部门的特点，结合实际完成资料。二甲复审存在的问题及对策2024/1/2024医护人员对法律法规、核心制度、三基知识、抢救流程、技术操作等应知应会东西掌握不全。由医院及科室组织系统学习（比如利用晨会），编制应知应会手册，加强培训，进行定期考核。二甲复审存在的问题及对策2024/1/2025记录不及时、准确不及时记录无内容记录回顾性记录突击性记录“编写”记录尊重事实，及时记录，保留原始记录二甲复审存在的问题及对策2024/1/2026监督检查整改提高系统分析、持续改进制定方案申请评审解读标准（多轮次）领导决心全员参与核心团队协作改进基本条件要点！（医院、部门、科室）PCAD医院评审迎评过程2024/1/2027学习动员细化分工阶段自查梳理整改完善阶段建立模板全面推开阶段模拟检查整改提升阶段迎评前准备阶段现场评审阶段医院评审迎评实施步骤2024/1/20281、建立机构，动员部署

成立迎评领导小组。领导重视，是成功的关键。

成立评审办。定位：指挥部，负责医院评审工作的

整体推进、疑难问题协调、组织督导等工作。召开动员大会，逐级签订责任状。制定迎评工作实施方案

设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。

学习动员细化分工阶段2024/1/2029二甲复审工作领导架构2024/1/2030评审领导小组评审办公室医务科卫生科护理部院办人事科财务科院工会总务科设备科各临床、医技、后勤科室医技、设备及信息化机关后勤组医疗组（含院感）护理组2、细化标准，明确责任印发细则，掌握标准。（吃透标准、读薄标准）

参观考察，专家指导。（他山之石可以攻玉--节省时间）细解条款，培训学习。逐项分解，明确每项条款的负责科室（牵头科室）和协办科室，明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所涉及条款的具体落实。设科室联络员1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理。根据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导。对核心条款责任分工及分组督导。

学习动员细化分工阶段2024/1/20312024/1/2032负责职能部门协助职能部门评审条款需要的支撑材料自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷整改与完善：按照标准要求，整改符合要求

建立与完善：确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和完善相关制度、职责、流程、应急预案、规范与标准等

自查梳理整改完善阶段2024/1/20331、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓工作设计与规划2024/1/2034设计原则：万丈高楼平地起，一口吃不成胖子。对照评审实施细则要求完成文档准备从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再做下一个分类。从核心条款做起，再完善基本标准资料。先确保所有条款达到C级，再逐渐强化到B级及A级，逐级完成。如果需要持续改进的，每一条款、每一文档以PDCA模式完成。工作设计与规划2024/1/2035首先完成，要求大部分“C”要求2024/1/20361修订职能部门修订（单一或多部门协作）2讨论相应的委员会讨论完善3审定党政联席会审议通过4公示正式发文、全院知晓完善修订制度、规范优化流程其次在完善文档基础上进—达到“B”甚至“A”的要求建立文档与督导检查齐头2024/1/2037

检查督导痕迹

落实整改措施

监管文档资料评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料在督导检查中务必留有工作痕迹定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施医疗、护理制度制度汇编重新修订，新的《制度汇编》分管理篇、服务篇，涵盖各类制度491项。手术分级管理制度、围手术期管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、医疗安全（不良）事件报告制度等。制度汇编2024/1/20382024/1/2039先针对核心条款支撑材料参照职能部门目前的制度，是否齐全？是否完善？是否需要重新修订？2024/1/2040然后再针对基本标准条款支撑材料目录要求进行整理、完善、修订相关制度。单有制度，面没有执行，那么这条条款还是只停留在“D”级。因此制度制订之后必须使其落到实处。2024/1/2041临床科室根据职能部门制订及下发的制度进行学习，并制订相关的工作制度和流程，并落实相关制度和流程，而且有资料反应出落实情况，那么这条条款就能达到“C”级。2024/1/2042在有制度的情况下，下发到科室，科室制订相关的执行制度，职能部门对落实情况进行监管、检查、督导，并把监管、检查、督导结果反馈到相关科室，并制订相关的整改建议，由科室制订整改措施进行整改。那么这就能达到“B”级。科室运用相关管理工具进行分析、总结，并根据职能科室和监管反馈进行整改，取得了明显效果，体现出质量持续改进！那么这就能达到“A”级。统一标准建本记录，确定模板科室：依据标准逐条自查，确定预期目标：持续改进贯彻始终，用好管理工具：切实做好内部培训，增强应急能力：各类培训、学习、考试、抓好知晓（应知应会内容）

建立模板全面推开阶段2024/1/2043医院领导和职能科室工作人员帮包科室，协助各科室自查，协调问题、督促落实；按照迎评办月调度要求，各部门、科室对照各自工作职责、任务逐条评价、督导；对不达标的项目认真查找原因，及时改进完善；对科室通过努力仍不能改进和完善的项目报职能科室解决，仍解决不了的报迎评办解决。依据标准逐条自查，确定预期目标2024/1/2044持续改进贯彻始终，用好管理工具2024/1/2045常用质量改进方法：PDCA循环品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用质量管理工具：鱼骨图、排列图趋势图、流程图直方图持续监测过程，结果改进横向比较

指定部门，统一信息数据出口；确保信息数据统计可靠、准确、及时、完整；做好质量评价指标的月、季度和年度统计分析；病案首页信息填写进行全员培训医疗质量评价指标同步进行医疗质量评价指标2024/1/20461、模拟检查，分析改进：

4大组专家→自评→完善→提升条款级别C-B-A2、绩效挂钩，奖罚分明：

责任到科室，责任到人，谁出问题谁负责人3、外聘专家，现场指导：

借助第三双眼睛，对查出的问题立即整改

模拟检查整改提升阶段2024/1/20474、全面质控，持续改进：建立三级质量控制体系：院级-职能科室-业务科室成立质量管理控制科：协调进行全面质量控制制定医院《质量控制考核标准》每月考核、绩效兑现、质控分析反馈督查组与科室质控小组活动相结合：分析问题、制定措施、方法实施、效果评价2024/1/2048全面质控，持续改进所有活动要有痕迹管控目标对照标准评估改进分解落实实施执行效果追踪通过以上4个阶段，期待建立医院管理长效机制长效机制期望结果2024/1/2049四评审资料的准备要求2024/1/20502012年1月13日卫生部医管司发布【关于印发《二级综合医院评审标准2012年版》的通知（卫医管发〔2012〕2号评审资料的主要依据2024/1/2051二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。三项基本要求：1、真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详实完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。评审资料基本标准和要求2024/1/2052以医院、部门、科级层面组织机构为基础，建立由医院迎评办、处室、科室或部门内审员组成的资料准备工作体系。1.医院评审办负责院级层面资料的收集、分类、整理、组织；2.各职能部门负责部门层面的准备资料；并及时解决科级与职能部门有关的评审资料3.科室或部门负责科室或部门评审资料的组织工作。各级资料建设落实到人。评审资料体系构架2024/1/2053评审资料文档的要求（一）全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，（二）资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。（三）科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整齐又美观，从而保证了资料的完整性和系统性。等级医院评审资料的建立2024/1/2054（四）评审资料关键性要求：对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明等级医院评审资料的建立2024/1/2055

评审资料关键性要求2024/1/2056评审资料关键性要求：文件格式、资料目录题目：二号仿宋体内容：仿宋小三号；与标题空一行距页脚：格式为-页码-，字体为小四号宋体纸张统一为：A4；双面打印页面边距：左右均为25mm，上为28mm，下为20mm，

页脚为15mm内容标题为：一、(一)、1、(1);版式：默认提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处凡涉及照片资料存储的，一律新建Word文档，选择插入图片，一页4副或6副图打印，图片下方附有简短的文字说明

详细以下发到各科室的文件要求为准一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（统一为宽5cm×高18cm）

资料盒的制作医疗质量管理医疗质量管理方案实施MKY4-2-1-1医疗质量管理手术治疗管理MKY4-6-8-3★院微一级目录目录编码整理资料科室核心条款资料盒名称2024/1/2057重症医学科外一科

资料盒的制作-标签及编码标签填写说明：（1）一级目录标题：填写一级目录标题，如MKY1填写“医院功能任务”、MKY2填写“医院服务”MKY1、医院功能任务MKY2、医院服务MKY3、医疗安全MKY4、医疗质量管理MKY5、护理质量管理MKY6、医院管理MKY7、监测指标MKY8、医院绩效MKY9、其他文档2024/1/2058资料盒的制作-标签及编码2024/1/2059标签填写说明：（2）二级目录标题：以《二级综合医院评审实施细则（2012版）》节目录为标题。如第一节文档：编码为MKY4-1（3）三级目录标题：以《二级综合医院评审实施细则（2012版）》节目录为标题。如第一节第一个标准文档：编码为MKY4-1-1资料盒的制作-标签及编码2024/1/2060（4）四级目录标题：以《二级综合医院评审实施细则（2012版）》节目录为标题。如第一节第二个标准第三条条款文档：编码为MKY4-1-1-1（5）五级目录标题以《二级综合医院评审实施细则（2012版）》节目录为标题。如第一节第二个标准第三条条款C级文档：编码为MKY4-1-1-1C资料盒的制作2024/1/2061标签填写说明：（6）如多个同一级标题目录资料装在同一文件盒，代码标示如：MKY4-1-2-(3～5)；如一个标题目录资料需装多个资料盒，在四级或五级目录后加圆圈数字以区分，如：MKY4-1-2-3C①、MKY4-1-2-3C②。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：MKY4-1（7）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。（8）科室名称：填写整理资料科室名称。等级医院评审资料的建立2024/1/20622、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签填写：一、二、三级目录标题、条款资料名称、科室名称、年度。医疗质量管理MKY4-3-（1~5）医