仲景寒热辨证08新修

张仲景寒热辨证思维方法探讨2007-101戴某某，男，46岁，马来西亚商人。99年7月23日初诊：患者诉胸热咳嗽，肢麻足冷，尿浊三年余。其太太系中医学院学生，曾先后取方“麻杏甘石汤”、“理中汤”、“金匮肾气丸”等不效，且诸症逐渐加重，体弱至不能驾车和正常工作。刻诊：双下肢麻痹发凉，膝关节酸软，腰部抽痛，胸部觉干燥疼痛，口干咳嗽，痰中带血，胃纳可，小便起泡，沉淀后有白膜，大便完谷不化，日三、四行。查：舌淡暗苔薄体胖，脉弦，面白身瘦体弱。案例：2

谢某某，女，24岁，文书，广州市人。

2000年6月27日初诊：心悸、胸闷、心烦失眠、口臭，伴恶寒身痛、肢凉，参加自学考试，心理压力大，思想难以集中。查：舌红苔黄腻，脉沉细，HR95次/分，可闻及早搏2-3次，ECG示“心肌劳损”，甲状腺功能检测示FT4增高。虽炎炎夏日，患者身着长裤厚衫。3李丽珍，女，46岁，干部，

2000年3月1日初诊一年前因患甲亢，行甲状腺切除术，继而出现甲低，与甲状腺素片口服，现维持量25mg，qd；因突眼征明显，八月前在中山医眼科医院行强的松冲击疗法，1000mg，iv，gtt,qd*3天，为一疗程，后改为口服，每减至4#，qd时，即突眼加重，心慌心悸，而只得加量，已停经5月。因不耐受强的松治疗，曾服用中药，但寒之则腹泻欲吐，温之则心慌加重。4当时症见：颜面潮红呈满月状，眼球外突，上眼睑高度浮肿，时寒时热，心慌心悸，口不干，手抖，纳一般，小便黄，腹胀牵涉至腰部，大便二、三日一行，难以入睡，痰多。舌淡，苔薄白，脉沉细。5一、寒与热的概念中医八纲辨证内容之一《内经》“阳盛则热，阴盛则寒”，“热者寒之，寒者热之”——病证、治法的高度概括《伤寒论》概其证，言其症，述病机，言宿疾，论治法6二、寒热证的病因病机外因感受风寒——太阳表寒证感受风热——太阳温病内因燥热或阴虚之体——易伤津热化寒湿或阳虚之体——易损阳寒化7形成的一般规律：内因是事物自我运动，自我发展的内在根据和决定力量体质（对某些疾病易感性及倾向性的理性概括）是疾病发生发展的内在因素8证型多样性的原因：体质、病邪、施治诸因素相互作用涉及生理病理特质相互对立的脏腑证的可变性9三、证型特征1、寒热对立如太阳中风、伤寒与温病，少阴病寒化证与热化证2、寒热相持素体中阳不足，感邪后误治邪陷成上热下（中）寒者103、寒热错杂由于脾胃生理病理特质差异，部分热化和寒化，致寒热错杂于中焦4、寒热相兼指表里寒热之证相互并存5、寒热相格外感病危重阶段，“寒极生热，热极生寒”，出现寒热相互格拒的状态116、寒热消长恶寒或肢厥与发热交替出现7、寒热转化在疾病发展过程中，由于内外因素相互作用，寒热之性一方克服另一方，朝相反方向转化12具体证型言寒热证对立、相融（相持、相兼、错杂）、相格、消长、转化反映了寒热证多样性、复杂性13六经传变过程言

反映了外邪由表入里，由轻转重，由实转虚，由寒变热，再由热变寒，初—中（极）—后期不同阶段动态过程，也反映了寒热证相融、转化的过程14四、用药要点寒热对立——热者寒之，寒者热之寒热相兼、相持——依寒热多寡进退用药3.寒热错杂——寒温并用，甘补调中4.寒热相格——治病求本，佐用引药5.寒热消长——寒温并用，调和肝胆6.寒热转化——随证治之15五、临床运用外感病不乏寒热相兼证慢性病可见寒热相兼证脾胃病多寒热错杂证危重证可见寒热相格证16戴某某，男，46岁，马来西亚商人。

99年7月23日初诊：患者诉胸热咳嗽，肢麻足冷，尿浊三年余。其太太系中医学院学生，曾先后取方“麻杏甘石汤”、“理中汤”、“金匮肾气丸”等不效，且诸症逐渐加重，体弱至不能驾车和正常工作刻诊：双下肢麻痹发凉，膝关节酸软，腰部抽痛，胸部觉干燥疼痛，口干咳嗽，痰中带血，胃纳可，小便起泡，沉淀后有白膜，大便完谷不化，日三、四行。查：舌淡暗苔薄体胖，脉弦，面白身瘦体弱。17虑其病久，证情复杂，辨证：上热（肺胃）、下寒（脾肾）夹瘀，与麻黄升麻汤。疏方：白术12克、茯苓15克、干姜12克、炙甘草6克、知母12克、生石膏30克（先煎）、玉竹15克、黄芩12克、升麻12克、天冬12克、丹参15克、北芪30克、当归10克、炙麻黄10克、桂枝10克。二剂后，其太太满面喜悦，代诉：足麻痹减轻，大便转佳，小便泡沫减少。继进三剂。

187月28日二诊：诉胸中已不觉热，稍干燥，咳血消失，但仍有黄稠痰。双下肢麻痹继续减轻，有温暖感。大便正常，小便转佳，稍有腥味。查舌淡苔白，脉沉。继守原方五剂。8月3日，患者特驱车前往致谢送行，诸症大减，精神大振。嘱以六味地黄汤加减调理善后。19按语：该病例为本人在马来西亚讲学期间临床带教时所遇。正值上午授完《伤寒论》厥阴病篇，下午所见与经文描述不谋而合：“….咽喉不利，唾脓血，泄利不止，为难治，麻黄升麻汤主之。”见习同学一片惊叹！究其病机：患者久婚未育，思虑有余，肝火内郁；加之多耗肾精，脾肾不足；至久则肝火上冲，木火刑金，炼蕴痰热，损伤血络，而成斯证。其太太不识寒热错杂，虚实相兼之机，或单用清化，或独与温补，清热伤阳，补虚碍实，故诸症不减，反见加重。20

正如尤在泾所言：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实”，仲景曰“难治”，理在其中矣。疏原方，清上温中，健脾益气，养阴润肺，清热化痰，活血排脓；佐用北芪、丹参意在加强益气活血；扶正祛邪，温阳清热，各行其道；俾肝木得疏，脾气得升，肺气清灵，肾精得滋，故能获效。21

谢某某，女，24岁，文书，广州市人。2000年6月27日初诊：心悸、胸闷、心烦失眠、口臭，伴恶寒身痛、肢凉，参加自学考试，心理压力大，思想难以集中。查：舌红苔黄腻，脉沉细，HR95次/分，可闻及早搏2-3次，ECG示“心肌劳损”，甲状腺功能检测示FT4增高。虽炎炎夏日，患者身着长裤厚衫。辨证为外寒内热，与附子泻心汤加味：22熟附片12克，先煎，生大黄15克、黄连10克、黄芩10克、太子参30克、生地20克、炙甘草15克，三剂。7月4日二诊：诸症明显减轻，再进四剂，病情持续好转。守方调理20余天，诸症消失，复查ECG正常，并顺利通过考试。23按语：

患者由于平日体质素差，近年以参加自学者考试，工作紧张，心理压力大，肝气不舒，郁久化热，木旺克土，脾虚生湿，致湿热内蕴，心、肝、胃火上炎，故见心烦失眠、口臭；胸闷乃由湿热阻滞，心之气阴不足所致；恶寒、肢冷、身痛，缘于卫阳不足，经脉、肌肤失养，实为寒热错杂，虚实挟杂之证。与寒温并用之法，取附子泻心汤温阳泻热，佐参、地、草，仿炙甘草汤之意，以固本养心通脉，方证相合，故能取效。

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六、思考1．关于寒温并用机理25寒温配伍的药性问题：中药四气五味的物质基础：辛温药——挥发油苦寒药——生物碱、甙类甘平药——多糖类酸味药——酚酸、鞣质咸味药——无机盐或有机盐26寒温配伍的归经问题归经的物质基础：

指药物作用或药物效应的定向、定位，是部位和功效的综合。实质是指药物作用区域性和选择性（中药有效成份的体内分布），其物质基础是受体的存在。

中药常以混合物的作用为功效单位，但这些分子群在治疗具体疾病时是以协同、增效或拮抗的方式进行。

27构效关系：一味中药并非所有分子均是有效成分，而其中一些具有骨架的化合物或不同骨架分子组成的分子群表现出特定生理活性或治疗作用。28中医寒热证的分子药性假说（鸡尾酒疗法——分子群构效关系）如麻杏甘石汤：寒＋热=寒（构效相同）大青龙汤：寒＋热=寒＋热（构效相异）通脉四逆加猪胆汁汤：寒＋热=热（构效相异）同时在病理状态下，各脏器（受体）敏感性发生变化，使药物各归其经，各行其道，发挥相应作用。292．寒温并用临床意义30目前面临的医疗形势

老年疾病增多，如心、脑血管病、糖尿病、肿瘤慢性病增多，多脏器损伤，病情复杂复合证型居多，内科学一病多症，解决不了多病多症问题疑难病症增多，由于生态环境改变，社会竟争压力、工业化进程，不断产生新的疾病。31医疗政策的改变随着医保及医疗体制改革，将实行病员分流，医疗资源重新配制，今后大中型医院重点是收治疑难危重症32

高等中医院校人才培养方案修改

研究生培养分科研型、临床型。大量需要的是临床型。临床型研究生培养重在多临床、早临床，重在中医辨证思维能力的训练33

《伤寒论》的宝贵价值

是我国第一部理论联系实际的中医经典，奠定了辨证论治的基础，是中医临床学的基石，对临床各科具有重要的理论与实践指导价值。显价值：理、法、方、药（398条原文、113方）潜价值：于无字之处（与个人素养、经验、文化、时代诸因素相关）34陈竺部长

(北京香山举行的太平洋健康高层论坛)

"用现代生物学手段，用中医原始和质朴的、讲究整体、注重变化为特色的治未病和辨证施治理念来研究亚健康以及慢性复杂性疾病，是东西方两种认知力量的汇聚，是现代医学向更高境界提升和发展的一种必然性趋势"35传统中药大都采用含有几十种甚至几百种化合物的多味药材组成的方剂进行治疗，这样的复杂药物体系给现代药理评价带来极大的挑战，也是中医药被认为“说不清、道不明”的一个主要原因；如果将这许多组分的方剂视作为一个整体、一个单一组分的治疗药物，先研究其在人体内的整体生物效应，明确疗效后再去看局部，或许就简单得多或者更有方向了。

36现代医学在专业化还原的策略下分工越来越细，致使整