危重患者的血糖控制海浪白云

危重病人的血糖控制—越接近正常越好吗？北京大学第一医院内分泌科海浪白云为什么要关注危重病人的血糖控制？高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见高血糖影响危重病人预后胰岛素治疗使血糖程度正常化能否能改善这些病人的预后，尚不明确比利时Leuven研讨1第一个讨论危重病人血糖控制影响预后的大型研讨方法前瞻性、随机化、有对照住进外科ICU接受机械通气的成年病人强化胰岛素治疗组：血糖维持在80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)常规治疗组：血糖超越215mg/dl(11.9mmol/L)时才输入胰岛素血糖维持在180–200mg/dl(10.0–11.1mmol/L)实验共进展1年，静脉运用诺和灵®R人胰岛素患者资料◆共有1548人完成了研讨，其中强化治疗组783人，常规治疗组765人。◆入院时空腹血糖程度超越110mg/dl的患者为75%，空腹血糖超越200mg/dl的患者为12％。◆进入ICU的缘由中，62.5%为心脏手术术后◆进入ICU时，APACHEII分值中位数为9。◆TISS－28分值中位数为43。◆既往有糖尿病史的患者为13％。强化治疗组常规治疗组设定目标血糖值>110mg/dl(598=76%)>200mg/dl(101=13%)目标值为80-110>110mg/dl(557=73%)>200mg/dl(81=11%)目标值为180-200起始胰岛素治疗血糖大于110mg/dl即开始胰岛素治疗，最大剂量50u/h。血糖大于215mg/dl即开始胰岛素治疗，最大剂量50u/h。ICU重新评价/调整时间表每间隔1~4小时测血糖一次VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:9-7,2001.危重病人强化胰岛素治疗方案的临床资料强化治疗组方案(n=765)常规治疗组方案(n=783)胰岛素剂量71IU/day

33IU/day

平均血糖(mmol/l)目标血糖值实际血糖值>110(598=76%)>200(101=13%)80-110103±19>110(557=73%)>200(81=11%)180-200153±33低血糖40mg/dl39名患者(5.1%)6名患者(0.8%)改变的周期每间隔1～4小时监测一次(每天改变6-24次)VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:9-7,2001.危重病人强化胰岛素治疗结果〔1〕病人在ICU的死亡率从常规治疗组的8.0％降至4.6％在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率从常规治疗组的20.2％降至10.6％总住院死亡率降低34％血流感染〔败血症〕降低46％结果〔2〕需求透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41％红细胞输血数降低50％危重病多神经病降低44％接受强化胰岛素治疗的病人较少能够需求延伸机械通气和加强监护的时间在ICU进展强化胰岛素治疗结果使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU监护时间下降22%

GOAL:80-110mg/dl:降低死亡率VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:9-7,2001.ICU患者存活率〔%〕住院天数住院天数结论在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率。NEnglJMed2001；345：9-67严厉控制血糖明显改善预后的机制胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素运用下降：－改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用－胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用防止急性肾功能衰竭：－优化了肾血流动力学？需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：－改善了红细胞生成并减少了溶血多神经病的发生减少：－高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的妨碍和退化。比利时Leuven研讨2

5年后同一研讨者报告5年后同一研讨者报告：在内科ICU病人，N=1200同样的控制规范：对照组血糖10－11.1mmol/L强化血糖控制4.4－6.1得到阴性结果,强化控制组死亡率没有降低VandenBerghe,etal.NEJM2006,354:449强化控制组死亡率没有降低以后根据VandenBerghe的二项研讨结果，许多国家的ICU病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括了一切住院病人。例如：

制定道路图〔algorithms〕成立任务组〔workinggromps〕编写共识〔ACE/ADA，2006〕组织结合委员会2007中国2型糖尿病防治指南ADA2021糖尿病围手术期的处置ADA2021提出疑问？近来二个多中心研讨对Leuven的发现提出了疑问。二个中心都报告了难以接受的高发低血糖，其中一个实验被迫提早终了。有越来越多的批判声音。荟萃分析得出了不同的结论。WiernerRSetal.JAMA2021;300:93321trials,n=8432死亡率：21.6%vs23.3%低血糖(<40mg/dl)13.7%vs2.5%二组人群的普通情况NICE-SUGAR的发现发现1强化控糖组90天死亡率添加27.5%Vs24.9%〔OR1.14,P=0.02〕发现2强化控糖组低血糖发生率明显添加6.8%vs0.5%(P<0.001)低血糖发生率强化组常规组NICE-SUGAR6.8%0.55%VISEP17.0%4.1%Leuven2多,一过性少Leuven15.1%0.8%Leuven研讨与NICE-SUGAR的

不同点

LeuvenNICE-SUGAR中心单一多中心肾肠道营养肠道外高营养肠道营养为主控制策略>215mg/dl者才降糖靶目标(对照组）144-180mg/dlNICE-SUGAR后的评论二个研讨结果差别的解释及提出的问题1、胰岛素有无直接的有害作用？①交感神经激活②钠潴留③促有丝分裂作用？2、低血糖及引起的神经系统缺糖能否导致了死亡率添加？这在气管插管和运用镇静剂的病人很难作出判别3、强化治疗组治疗前血糖程度从低到高差别大，要把在ICU病人血糖控制在一个完全正常的范围使得治疗变得更复杂。4、在应激形状情况下的高血糖能够是身体暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器官。5、疾病导致的一切的生物学异常〔Perturbations〕能否都需求治疗？例如：某些方式的呼吸衰竭患者去纠正高二氧化碳程度实践上会导致不良后果，现在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸血症。

这一研讨结果的发表，对危重病人的血糖如何处置呢？能否要放弃ICU准确的输注胰岛素安装？回答：在进一步分析出缘由之前，要防止二个极端：高血糖〔对肾功能，血液动力学和免疫维护有急性的作用〕，以及低血糖〔经常是直接的、严重的、有不良后果的〕。急性重病患者的高血糖是常见的、死亡率和并发并发症添加研讨结果不一致某些组织引荐严厉控制血糖严厉控制血糖的妨碍：严重低血糖发生率添加很难到达所需求的血糖添加资