内科主治医师相关专业知识专业知识讲义11

心律失常

重点内容提示：

1.窦性心律失常：正常窦性心律特点;

2.房早；

3.房颤；

4.室上速；

5.室早，室速；

6.房室传导阻滞。

难点：

L心电图特点一太抽象

2.心律失常药物使用一太庞杂

学习方法建议：

1.基础强，程度高：直接从各论学起;

2.基础一般：夯实基础，从总论学起。

总论：

1.心脏电路系统；

2.心律失常分类；

3.心律失常药物使用核心知识。

电路系统

ElectricalSystemoftheHeart

房同束»又称BacUann菜

窦房结Bactimann'sBundle

Sinoatrial(SA)

Node

左束支

LeftBundleBranch

Anlerior

Inlernodal

Traci

中结间束

Middle

Intemodal

Trac«

传导路径

后结间束Conduction

Postoriof

Internodal

Trad

RightBundleBranch右束支

窦房结

心房

房室结

心室

小结：心脏电路系统

窦房结：起点；

心房：效应器；

房室结：关卡；

心室：最重要的效应器。

分类

快慢之分：

快（早，速，扑，颤）

慢（传导阻滞）

部位之分：

窦，房，交界区，室

I

室性

常

室上性心律失

失常

心电图

R

Q*

P-R间期

代表心房开始除极至心室开始除极的时间。（房室传导总时间）

L时间：正常成人心率在正常范围0.12~0.20s；

2.临床意义：延长一一房室传导阻滞；

缩短一一预激综合征。

抗心律失常药物

针对快速心律失常的药物;

针对慢速心律失常的药物。

使心率t:

阿托品，异丙膏

使心率4:

利多卡因

普甥帕酮（心律平）

美托洛尔一

胺彼酮（可达龙）

维拉帕米（异博定》

地尔硫革

抗心律失常药物分类

la类中度减慢动作电位0相上升速率;

代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺；

用于：室上性、室性心律失常.

Ib类轻度减慢0相上升速率；

代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠；

用于：只适用于室性心律失常窄谱。

【例题】频发室性早搏

A.西地兰

B.同步直流电复律

C.苯妥英纳

D.3受体阻滞剂

E.利多卡因

『正确答案』E

【例题】男性，55岁，诊断冠心病，近2周治疗后心悸，脉律不齐，心电示窦率78次/分，频发房性

早搏，短阵房速，除下列哪一药物外，均适用于治疗此心律失常

A.胺碘酮

B.利多卡因

C.普蔡洛尔

D.普罗帕酮

E.维拉帕米

『正确答案』B

Ic类明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程；

代表药：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼；

用于：室上性、室性心律失常广谱。

n类阻断B肾上腺素受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极；

代表药：普蔡洛尔、美托洛尔；

主要用于：室上性心律失常窄谱；

非常适用于冠心病基础上的心律失常。

【例题】心功能好的频发房性早搏

A.西地兰

B.同步直流电复律

C.苯妥英纳

D.B受体阻滞剂

E.利多卡因

『正确答案』D

【例题】急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是

A.美西律（慢心律）

B.普鲁帕酮（心律平）

C.普奈洛尔（心得安）

D.奎尼丁

E.维拉帕米

『正确答案』C

in类延长动作电位时程：

代表药：胺碘酮（可达龙）、澳苇铉；

用于：室上性、室性心律失常广谱。

IV类：阻滞钙通道；

代表药：维拉帕米、地尔硫堇；

主要用于：室上性心律失常窄谱。

抗心律失常药物分类

胺碘酮（amiodarone）（UI类）

不良反应

1.眼：可见角膜微粒沉淀；光过敏；

2.肺：可能引发肺间质纤维化改变；

3.甲状腺：甲功影响；

4.肝：转氨酶升高；

5.致心律失常作用。

【例题】下列哪项不是胺碘酮的常见药物不良反应

A.低血糖

B.室性快速性心律失常

C.肺纤维化

D.角膜微粒沉着

E.光过敏

『正确答案』A

小结心律失常药

只用于室性利多卡因

只用于室上性一一一钙拮抗剂（维拉帕

米，地尔硫草）P阻滞剂

用于室上性，室性一一胺碘酮\

普罗帕酮了

心律失常各论

频率：

60~100次/分

P波：在I、II、aVF、Vs导联为直立，aVR导联为倒置;

P-R间期应为0.12~0.20秒。

正常窦性心律的心电图表现为：P波在I、II、aVF、内导联为直立，aVR导联为倒置。

窦性心律

I、II、avF导联P波直立。aVR倒立

心率在60-100次/分。

记忆：要爱脚

【例题】窦性心律的特点哪项是错误的

A.60~100次/分

B.P波在I、II、aVF倒置

C.P波在I、H、aVF直立

D.aVR导联为倒置

E.P-R间期应为0.12~0.20秒

『正确答案』B

窦性心动过速

（一）病因

见健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢

进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。

（二）心电图

符合窦性心律的特征，频率超过100次/分，一般小于180次/分。

（三）治疗

针对病因，去除诱因，必要时可应用B受体阻滞剂以减慢心率。

窦性心动过缓

（一）病因

多见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。

病理状态见颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸、应用拟胆碱药物、胺碘酮、

B受体阻滞剂、非二氢毗咤类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物、窦房结病变和急性下壁心肌梗死。

（二）心电图检查

符合窦性心律的特征，频率低于60次/分，一般在40〜59次/分，常伴有窦性心律不齐。

（三）治疗

针对病因，去除诱因。无症状者无须治疗。因心动过缓引起心排血量不足症状，如头晕等，可应用阿

托品、异丙肾上腺素等，必要时安装人工心脏起搏器。

窦性停搏

（一）病因

迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、

应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物。

（二）心电图一段较长时间内无P波及QRS波，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长

间期后可见交界区或室性逸搏性心律。

（三）治疗参照窦性心动过缓，植入人工心脏起搏器是有益的选择。

窦房传导阻滞

（一）病因

多见于神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黄中毒和高血钾等。

（二）心电图

二度窦房传导阻滞分两型：

莫氏I型即文氏阻滞，表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP

间期的两倍，此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐鉴别；

莫氏n型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的整倍数。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。

二度窦房传导阻滞

二度】1型窦房传导阻滞

a

病态窦房结综合征（SSS）

（一）病因

纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染（布氏杆菌病、伤寒）

等，均可损害窦房结；

窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少。

（二）临床表现

患者出现与心动过缓有关的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速

发作，则出现心悸、心绞痛等症状。

（三）心电图检查

①持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）；

②窦性停搏与窦房传导阻滞；

③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；

④心动过缓-心动过速综合征。

其他改变为：①在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过

缓和（或）一度房室传导阻滞；②房室交界区性逸搏心律等。

出现一种以上的心律失常

（四）治疗

1.无症状：不必治疗；

2.有症状：安装心脏起搏器；

3.慢-快综合征；

安装心脏起搏器后，应用心律失常药治疗。

房性期前收缩

心电图表现

1.P'波的事；

2.QRS波的事;

3.代偿间歇的事。

心电图表现一一P'波

房性期前收缩的P'波提前发生，

与窦性P波形态不同。

提前；形态不同

房早

提前；形态略不同

QRS波

房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常；

亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。

通常正常

通常正常

房性早搏伴室内差异性传导

代偿间歇

房早出现不完全代偿间歇

室早出现完全代偿间歇

多休息会儿！

完全与不完全代偿间歇

期前收缩前后PP间期等于窦性者2倍称为完全性代偿间歇；

期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍称为不完全性代偿间歇。

代偿间期完全

不完全代偿间歇

房早不完全代偿间歇的实质

房早：干扰了窦房结一一不

完全代偿间歇

室早：没干扰窦房结一一

完全代偿间歇

房早

I

窦房结近

I

干扰

I

不完全代偿间歇

【例题】早搏的代偿间期是否完全决定

A.窦房结起搏频率加快

B.窦房结节律是否受到干扰

C.早搏起源部位不同

D.早搏出现的早晚

E.交界区传导的快慢

f正确答案』B

【例题】关于房早错误的是

A.P波提前发生

B.P波形态与窦性P波略有不同

C.QRS波群形态大致正常

D.完全代偿间歇

E.不完全代偿间歇

『正确答案』D

房性心动过速

（一）病因

心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍均可成为致病原因。心外科手术

或射频消融术后的手术瘢痕也可引起房性心动过速。

（二）临床表现

表现心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状，合并器质性心脏病的患者甚至可表现为晕厥、心肌缺血

或肺水肿等。当房室传导比例发生变动时，听诊心律不恒定，第一心音强度变化。

（三）心电图

①心房率常为150〜200次/分；

②P波形态与窦性者不同；

③常出现二度I型或n型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；

④P波之间的等电线仍存在（心房扑动时等电线消失）；

⑤刺激迷走神经不能终止，仅加重房室传导阻滞；

⑥发作开始时心率逐渐加速。

（四）治疗

心室率达140次/分以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧

急治疗。包括病因治疗，控制心室率和转复窦性心律。

心房扑动

（一）病因

风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄

与反流、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。

（二）临床表现

症状与房扑的心室率相关，心室率不快可无症状；房扑伴极快心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰

竭。房扑可恢复窦性心律或进展为心房颤动，亦可持续数月或数年。也可产生心房血栓，进而引起体循环

栓塞。

体检：见快速的颈静脉扑动。当房室传导比例发生变动时，第一心音强度亦随之变化。

心室率可因房室传导比例的转变而突然成倍增减，按摩颈动脉窦或压迫眼球可使心室率减慢或突然减

半，解除压迫后又即回复到原有心率水平

【例题】心动过速者按压颈动脉窦后，心率可产生以下变化

A.突然终止

B.无变化

C.频率渐缓

D.频率减至原心率的一半

E.频率加速

阵发性室上性心动过速

『正确答案』A

室性心动过速

『正确答案』B

房扑

『正确答案』D

窦性心动过速

『正确答案』C

（三）心电图表现

P波消失，代之以连续、规则的、形态与振幅基本一致的锯齿样波，称为F波，F波的频率为250〜300

次/分，在H、HI、aVF导最为明显；

QRS波群大致正常，心室律是否规则取决于房室传导比例是否恒定。在未接受治疗时，心室率一般为

150次/分（2：1传导）。

心房扑动

（四）治疗

1.药物治疗减慢心室率药物有：钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫堇；洋地黄制剂。

2.非药物治疗直流电复律是终止房扑最有效方法。食道调搏也是转复房扑的有效方法。对于症状明显

或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。

3.抗凝治疗持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。

Threshold

EteouoQrom<v)

心房颤动

病因及分类

临床表现及心电图表现

治疗

（一）病因

最常见的是风心病二尖瓣狭窄，其次冠心病和高血压。

甲状腺功能亢进

洋地黄中毒。

特发性房颤：

少数房颤患者经多年观察未能发现器质性病变基础，称为孤立性或特发性房颤，发生原因不明。

（二）房颤分类：

急性，慢性

慢性中再分：阵发，持续，永久

（三）临床特点之症状

心室率超过150次/min,病人感到心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。

心室率慢，病人甚至不察觉其存在。

体循环栓塞：肢体、脑及肾脏等器官的动脉栓塞；

附壁血栓较大堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死。

与心率快慢相关

MI:1.6

S31.6/3.2

19MAR02

11:21:21

PROC@/0/C/H5

HUAXIAFF.NO.1

HOSPITAL

ADULT2

2205

GAIN67

COMP60

18CM.

25HZ

房颤的血栓

房颤的临床特点之体征

心律绝对不规则

第1心音强弱变化不定

脉搏短细

心房

乱，短

（四）心电图特征

LP波消失，代之以“f”波（“f”波频率在350〜600bpm。）。

2.RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等。

心房颤动

【例题】男，36岁，心悸3年，既往体健，查体：BP130/80mmHg,双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区

未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率140次/分，P波消失，代之大小不等的f波，该患者最可能出现

的体征是

A.发绢

B.二尖瓣面容

C.脉短拙

D.A2亢进

E.双下肢水肿

『正确答案』C

（五）治疗目标

1.将房颤转复并维持窦性节律；

2.不能恢复并维持窦性心律时控制心室率

+

预防血栓栓塞

打得赢就打，打不赢就跑。

转得了就转，转不了控制室率！

转复：

药物----11、律平（普罗帕酮），胺碘酮

氟卡尼，多非利特

电转复一一血流动力学不稳定

（昏厥，血压下降明显，休克）

射频消融

【例题】男，36岁，心悸3年，既往体健，查体：心律不齐，心电图示心室率140次/分，P波消失,

代之大小不等的f波。患者入院后突发晕厥，该患者应做如何处理

A.静推胺碘酮

B.静推利多卡因

C.静推普罗帕酮

1）.立即电复律

E.射频消融

『正确答案』I）

所有房颤都适合直接转复吗？

48h!!

NO!

房颤治疗思路小结:

决定转复或控制心室率（参照指标：时间48h）

【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸3天，伴呼吸困难，不能平卧。查

体：BP95/75mmHg,口唇发组，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，

心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。

首选何种治疗措施

A.利多卡因静注、静点

B.多巴胺静点

C.电复律

D.静注毛花背丙

E.静注普罗帕酮

『正确答案』D

【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸1.5天，伴呼吸困难，不能平卧。

查体：BP95/75mmHg,口唇发维，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则,

心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。

首选何种治疗措施

A.利多卡因静注、静点

B.多巴胺静点

C.电复律

I）.静注毛花背丙

E.静注普罗帕酮

『正确答案』E

【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸1.5天，伴呼吸困难，不能平卧。

突发晕厥。查体：BP70/50nlmHg,口唇发绢，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律

绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。

首选何种治疗措施

A.利多卡因静注、静点

B.多巴胺静点

C.电复律

D.静注毛花甘丙

E.静注普罗帕酮

『正确答案』C

复律时抗凝：

AF>48h不能马上转复，需要先抗凝

复律前华法林3周，持续至复律后4周。

华法林：前三后四

控制心室率：

洋地黄（地高辛，西地兰）

钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）

B受体阻滞剂

抑制房室传导

快速房颤时使用洋地黄治疗的目的是

A.减慢窦率

B.减慢室率

C.纠正房颤

D.减低心室自律性

E.增加心肌收缩力

『正确答案』B

抗凝治疗

房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。

对非瓣膜病患者，需使用CHADS,评分法进行危险分层。评分22分者，应接受华法林抗凝治疗。评分=1

分者，可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片（每日100〜300mg）治疗。

字母危险因素积分

C慢性心衰/左室功能障碍1

H高血压1

A年龄275岁1

D糖尿病1

S卒中/TIA/血栓栓塞病史2

口服抗凝药首选华法林

以INR达到2〜3为目标调整剂量

瓣膜置换术后的房颤患者INR应至少为2.5

但对高龄患者适宜的INR为1.6-2.5。

转复前需抗凝治疗的心房颤动是指其发作持续时间超过

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.2周

E.4周

『正确答案』B

【例题】心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在

A.1.0~1.9

B.2.0-3.0

C.3.1~3.5

D.3.6~4.0

E.>4.0

『正确答案JB

阵发性室上性心动过速

病因

临床表现

心电图表现

治疗

（-）病因

患者通常无器质性心脏病表现；

少数患者可由心脏疾病或药物等诱发；

其主要发病机制为折返。

（二）临床表现

阵发性室上性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150〜250次，可能持续数秒，数小时或数日,

可突然中止。

突发突止

心电图阵发性室上性心动过速

心率150〜250次/分，节律整齐;

突发突止

节律整齐

QRS形态可正常或畸形；

P波为逆行性（II、III、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部；

起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。

室上速最核心特点

突发突止+整齐

【例题】哪项不符合阵发性室上性心动过速的临床特点

A.突然发作，逐渐终止

B.心律绝对规则

C.刺激迷走神经能使心动过速终止

D.常见于无明显器质性心脏病的正常人

E.心尖区第一心音强度一致

『正确答案』A

【例题】男性，30岁，阵发性心悸2年，每次突然发生，持续30分钟〜1小时不等。查体：心率200

次/分，律齐，ECG：QRS波形正常，P波不能明确查见，诊断为

A.心房颤动

B.窦性心动过速

C.心房扑动

D.阵发性窦性心动过速

E.阵发性室上性心动过速

『正确答案』E

（三）治疗：

一、终止急性期发作

1.可先尝试刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱导恶心、将面部浸于冰水内;

室

上

2.腺苜（首选药物）钙通道阻滞剂性

3.洋地黄与B阻滞剂；

4.心律平，胺碘酮；।广谱।

5.直流电复律：有血流动力学障碍;

6.根治：射频消融。

小结：室上速常考最重要特点

1.通常无器质性心脏病，主要发病机制为折返。

2.突然发作，突然中止，节律整齐。

3.可先尝试刺激迷走神经：（颈动脉窦按摩，Valsalva,诱导恶心、将面部浸于冰水内）。

4.根治：射频消融。

【例题】男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室

率190次/分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是

A.心房颤动

B.窦性心动过速

C.房性期前收缩

D.阵发性室性心动过速

E.阵发性室上性心动过速

『正确答案』E

【例题】男性，18岁，既往健康，突发心悸1小时，心率180次/分，心律规整，无杂音，心界正常,

首选措施

A.毛花背丙静注

B.普蔡洛尔静注

C.维拉帕米静注

D.甲氧胺静注

E.刺激迷走神经方法

『正确答案』E

【例题】男性，28岁。突发心悸5分钟来诊,BP100/例mmHg,心电图示阵发性室上性心动过速，176

次/分。应首选

A.硫酸阿托品Img静推

B.普罗帕酮70mg静推

C.胺碘酮150mg静推

D.利多卡因75mg静推

E.腺普6mg静推

『正确答案』E

【例题】为根治折返性室上性心动过速，应首选

A.外科手术

B.射频消融治疗

C.抗心动过速起搏器

D.长期服用有效药物

E.自动心脏复律除颤器

『正确答案』B

室性期前收缩

一、常见病因

室性期前收缩可见于正常人。

也可由冠心病、心脏瓣膜病、高血压病、心肌病、甲状腺功能亢进等心内、心外疾患、药物不良反应

或中毒（如洋地黄、抗肿瘤药、抗精神病药）和电解质紊乱（低钾血症、低镁血症等）引起。

二、心电图

1.提前出现的QRS波群宽大畸形，时限通常超过0.12秒。

2.其前无相关P波。

3.有完全代偿间歇。

4.存在室性融合波。

QRS波群宽大畸形

异常QRS前无相关P波（相隔太远，鞭长莫及）；

代偿间期完全（相隔太远，鞭长莫及）。

,•

室性融合波：形态介于室早和正常之间。中间地带。

室早最特征表现

室性期前收缩类型

可孤立或规律出现。

二联律指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩;

连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。

同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性；形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩。

易混概念区别

室早二联律

成对室早

【例题】男性，19岁，腹泻2周后出现心悸，ECG：频发室性早搏，下述哪项不符合室早心电图改变

A.提前出现宽大畸形的QRS波

B.T波方向与QRS主波方向相反

C.QRS波群前出现倒置P波

D.代偿间歇完全

E.室性融合波

『正确答案』C

（三）治疗

1.无器质性心脏病

无明显症状，不必治疗。症状明显，治疗以消除症状为目的。

2.急性心肌缺血

急性心肌梗死发病开始24小时内，患者有很高的原发性心室颤动的发生率。急性心肌梗死发生窦性心

动过速与室性期前收缩，早期应用B受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险。

3.慢性心脏病变

心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。P受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死

率和总病死率。

室速

（一）常见病因：

最常见冠心病。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病、代谢障碍、电解质紊乱、长QT综

合征等。室速偶可发生在无器质性心脏病者。

图3间歇依核性尖缱扭转性*性心动过速,持械反凝扭转呈妨伟形

【例题】心电图上Q—T间期延长易引起的心律失常是：

A.窦性停搏

B.室性心动过速

C.室上性心动过速

D.左前分支阻滞

E.房室传导阻滞

r正确答案』B

（二）临床表现：

临床表现因室性心动过速发作持续的时间、心室率、基础心脏病不同而异。

①发作时间〈30秒：无症状或头晕、心悸、胸闷。

②发作时间230秒：低血压、心绞痛、甚至晕厥。

听诊：心律轻度不规则，第一心音强度不一。

可见颈静脉间歇出现巨大a波。

室性心动过速的临床表现特点，下列哪项符合

A.心率100次/分，心律绝对规则

B.症状突发突止

C.诱发呕吐后发作突然终止

D.心尖区第一心音强弱不等

E.大多数无器质性心脏病

『正确答案』D

（三）心电图：

3个或以上的室早连续出现；

QRS宽大畸形，时间》0.12S,有继发性ST-T改变；

心室率通常为100〜250次/分；

房室分离（室率＞房率）；

心室夺获和室性融合波；

房室分离:

1.室速

（心室率快）；

心室独立

2.三度房室传导阻滞

（心室率慢）：

宣布分手

房室分离小结:

1.室速

（心室率快）；

心室独立

2.三度房室传导阻滞

（心室率慢）；

宣布分手

【例题】患者心电图出现房室分离，心率115次/分，考虑患者存在何种心律失常:

A.三度房室传导阻滞

B.室速

C.二度I型房室传导阻滞

D.二度II型房室传导阻滞

E.窦速

r正确答案』B

【例题】患者心电图出现房室分离，心率35次/分，考虑患者存在何种心律失常：

A.三度房室传导阻滞

B.室速

C.二度I型房室传导阻滞

D.二度II型房室传导阻滞

E.窦速

『正确答案』A

心室夺获及室性融合波为室速最重要特点:

心室夺获

室性融合波

心室未夺获

（一般室早）

【例题】下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别:

A.心室率160次/分

B.心电图QRS波宽大畸形

C.过去发现室早

D.心脏增大

E.心电图有心室夺获及室性融合波

f正确答案』E

评：心室夺获及室性融合波为室速最重要特点

室性心动过速，出现哪种现象是室颤先兆

A.QRS波群方向时上时下

B.发作持续半小时

C.伴休克

D.伴心功能不全

E.伴心绞痛

『正确答案』A

QT间期延长导致尖端扭转室速

图3间瞅依赖性尖坳扭转性室性心动过速，杼续反比扭转呈纺傕形

（四）治疗

有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，

如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病,

应给予治疗。

1.终止室速发作：

无显著血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因，可选用胺碘酮静脉注射。持续性室速者，如病

情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速。

如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。

洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。

【例题】下列心电图表现，首先应采取的治疗措施为:

A.毛花昔C0.4mg静推

B.直流非同步电除颤

C.腺普6mg静推

D.胺碘酮150mg静推

E.维拉帕米5mg静推

f正确答案』D

2.预防复发：

积极治疗原发病，去除诱因，控制及治疗致命性室性期前收缩，应选择其潜在毒副反应较少者。抗心

律失常药物可与埋藏式心室起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速。

心室扑动与颤动：

（一）病因：

常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。

（二）ECG：

室扑：呈正弦波图形，频率150〜300bpm。

室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波。

（三）临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。

（四）治疗：立即抢救，除颤。

心室扑动与颤动

心电图可见无法辨认的QRS波群及ST段、T波，频率450〜500次/分，诊断是

A.房颤

B.窦性停搏

C.室性自搏心律

D.室扑

E.室颤

『正确答案』E

心脏电复律

(-)机制：以瞬间高压强电流在短时间内使所有心肌纤维同时除极，此后心脏内起搏自律性最高的

窦房结重新控制心搏，即心律转为窦性。

(二)适应证：

1.心室颤动、心室扑动应首选；

2.各类首先经药物治疗无效的异位快速性心律失常，包括室性和室上性心动过速、心房颤动、心房扑

动；

3.伴有明显血流动力学障碍的心房颤动、心房扑动、室性和室上性心动过速；性质不明或伴有预激综

合征的异位快速性心律失常。

危险的

无效的

电除颤：

1.血流动力学不稳时用；

2.只有室颤用非同步；

3.室颤：360J非同步。

无法跟踪QRS,非同步。

【例题】患者突然意识不清，出现下列心电图表现时首先应采取的治疗措施为：

A.硫酸阿托品

B.直流非同步电除颤

C.植入心脏起搏器

D.利多卡因

E.维拉帕米

［正确答案』B

［答案解析』从心电图中可以看到患者是室颤，在发生室颤时应该用直流非同步电除颤。

【例题】心室颤动电除颤应首选直流电：

A.150J非同步除颤

B.200-300J同步除颤

C.200-300J非同步除颤

D.360J同步除颤

E.360J非同步除颤

『正确答案』E

『答案解析』室颤使用直流360J非同步电除颤。

（三）禁忌证:

11.病程长的心困顿动或心居扑动者（＞1年）；

2.心脏明显增大（尤以左心房扩大）者的心房顿动或

栓心房扑动；

3.心脏内存有血栓（尤以左心层内血栓形成）者的心

房颤动或心房扑动。

■4.伴有高度或完全房室传导阻滞的心房顿动或心房扑

动者；

慢-5.伴有病窦综合征的异位快速性心律失常，包括室上

性和室性心动过速、心房顿动、心房扑动；

.6.伴有洋地黄中毒的各类异位快速性心律失常；

7.病人处于低血理状态时。

（四）并发症：

1.各类心律失常，包括心脏停搏；

2.血压下降（低血压）、发热、血清心肌酶增高；

3.外周动脉栓塞，包括脑栓塞、肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞等;

4.肺水肿（偶发）；

5.局部皮肤红斑、疼痛。

房室传导阻滞：

一度；

二度I型；

二度n型；

三度。

病因：

部分正常人可发生一度或二度I型房室传导阻滞。

病理性因素：

缺血性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病；

感染性心内膜炎、急性风湿热；

电解质紊乱、药物中毒（洋地黄）。

I度房室传导阻滞：还能维持

正常P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间，0.12〜0.20s。

①窦性P波规律出现；

②P-R间期延长＞0.20S；

③每个窦性P波后均有QRS波。

慢，但总会到达的

一度AVB：P-R延长，但总能传下去一一无QRS脱落.

【例题】女性，38岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸，气短，乏力，心率68次/分，心电图示，P-R

间期为0.22s,应诊断为：

A.窦性心动过速

B.窦性心律不齐

C.二度I型房室传导阻滞

D.二度II型房室传导阻滞

E.一度房室传导阻滞

『正确答案』E

『答案解析』P-R间期大于0.20s,因此说明P-R间期延长，题干中没有任何信息说明有波形脱落，因

此考虑是一度房室传导阻滞。

【例题】下列心律失常'，于心脏听诊时节律整齐的是：

A.一度房室传导阻滞

B.心房颤动

C.室性期前收缩

D.房性期前收缩

E.伴有2：1和3：1房室传导比例的心房扑动

『正确答案』A

「答案解析』题干中的题眼为“听诊节律整齐”，选项中，房颤的心律是绝对不齐的，因此排除：室

性期前收缩与房性期前收缩都有心室或心房的提前跳动，因此在听诊时也是不整齐的，因此排除；E项

中的心律会波动，因此要排除。一度房室传导阻滞虽然有P-R间期的延长，但是时间上是固定的，因

此听诊时可表现为节律整齐，故选A。

二度I型房室传导阻滞：渐行渐远

一长一短，前长后短

PQRST-----

窦性P波规律出现：

①P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏；

②R-R渐短；

③长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。

P-R渐长

孤帆远影碧空尽，唯见长江天际流。

【例题】二度I型房室传导阻滞的心电图特征是：

A.P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室

B.相邻R-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

C.P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

D.P-R间期＞0.20秒，P波无受阻

E.P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室

『正确答案』C

（答案解析』二度I型房室传导阻滞的心电图特征：①P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏；②R-R

渐短；③长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。

二度H型房室传导阻滞：突然脱落

1.窦性P波规律出现；

2.间歇性P波后QRS波脱漏；

3.P-R间期保持固定（正常或延长）。

【例题】下列心电图应诊断为:

A.窦性心律不齐

B.窦性停搏

C.室上性心动过速

D.左前分支阻滞

E.二度H型房室传导阻滞

［正确答案』E

『答案解析』在下面的心电图的中见部分可以看到前三个传导还是正常的，但是到了第4个，QRS波突

然脱落，因此考虑是二度n型房室传导阻滞。

in度型房室传导阻滞：宣布分手

①房式分离：P波与QRS波各自有自身的节律（室性逸搏心律）；

②P波频率快于QRS波频率（P-P<R-R）；

③QRS波：

形态与频率取决于室内逸搏点的位置。

在希氏束附近，则心室率稍快（40〜60次/分），形态变异较小，心律较稳定;

离室内传导系统远，则心室率慢（<40次/分），形态变异大，心律也不稳定;

心音强弱不固定，偶尔大炮音。

【例题】女性，19岁。近二周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难,

晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮

音。临床诊断病毒性心肌炎。

心电图表现最可能是：

A.窦性心动过缓

B.第一度房室传导阻滞

C.第二度房室传导阻滞

D.第三度房室传导阻滞

E.室内传导阻滞

『正确答案』D

心音小结：

心音变弱：一度AVB；

心音逐渐弱，后脱落：二度I型；

心音固定，突然脱落：二度n型；

心音强弱有变化：三度。

P-R与心音有种默契

P-R长----心音弱；

P-R越来越长----口音越来越弱；

P-R固定，突然脱落---口音固定突然脱落;

P-R无联系一一心音强弱不等。

房室传导阻滞的治疗：

一度与二度I型心室率不太慢者，无需特殊治疗。

二度H型与三度如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Strokes综合征发

作者，应给予起搏治疗。

阿托品静脉注射，可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素静脉滴注适

用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。

迷走神经过度兴奋：

心率慢；血压低；出虚汗；肚子疼。

阿托品

【例题】心率30〜40次/分，主诉眩晕，发冷，肢端湿冷，轻微活动后即呼吸困难，首先给予这种患

者的药物是：

A.阿托品0.5~lmg

B.肾上腺素Img静推

C.异丙肾上腺素2〜10ug/min输入

D.腺首6mg快推

E.胺碘酮300mg静推

『正确答案』A

『答案解析』患者出现心率慢，出虚汗，因此应该首先给与阿托品。

人工心脏起搏器

(-)适应证：

1.永久起搏器植入适应证：

(1)心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞、二度n型房室传导阻滞、双侧分支和三分支传导阻滞、伴

有心动过缓引起的症状尤其有阿-斯综合征发作或心力衰竭者。

(2)病态窦房结综合征：心室率极慢引起心力衰竭、黑朦、晕厥或心绞痛，伴有心动过缓-心动过速

综合征者。

(3)反复发作的颈动脉窦性昏厥和(或)心室停搏

(4)异位快速心律失常：药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器(ICD)。

二度II型以上房室传导阻滞或症状

【例题】男性，78岁。因突然意识丧失数秒来诊，脉搏35次/分，听诊心率35次/分，每分钟可闻及

4〜5次响亮的第一心音。治疗上应首选：

A.阿托品静注

B.异丙基肾上腺素静滴

C.氨茶碱静滴

D.植入心脏起搏器

E.植入埋藏式心脏复律除颤器

『正确答案』D

『答案解析』患者突然性意识丧失，脉搏与心率慢，每分钟有4〜5次响亮的第一心音，因此应植入起

搏器。

【例题】下列心电图表现（图5）,首先应采取的治疗措施为:

A.硫酸阿托品

B.直流非同步电除颤

C.植入心脏起搏器

D.利多卡因

E.维拉帕米

【例题】完全性房室传导阻滞伴阵发性室性心动过速，首选下列治疗中的：

A.利多卡因

B.阿托品

C.埋藏式自动除颤器（ICD）

D.电复律

E.心房起搏

『正确答案』C

『答案解析』此患者的心率有快的情况也有慢的情况，因此可用ICD,在心率慢时可以发放电流刺激心

肌收缩，在心率快时也可以进行电复律

2.临时起搏器植入适应证：可逆病因

（1）可逆病因导致的有血流动力学障碍的心动过缓，如急性心肌梗死、急性心肌炎、电解质紊乱、药

物过量等；

（2）外科手术前后的“保护性”应用（防止发生心动过缓）；

（3）心脏病的诊断包括快速起搏负荷试验，协助进行心脏电生理检查。

急性心肌梗死、急性心肌炎

（二）并发症：

1.电极移位，起搏失效；

2.起搏阈值增高，起搏器感知障碍；

3.电极或导线损坏和断裂；

4.心脏穿孔；

5.胸壁、膈肌或腹壁肌肉抽动：

6.血栓栓塞；

7.心律失常；

8.局部感染；

9.起搏器综合征。

预激综合征：

心房冲动提前激动心室的部分或全部（可引起室上性心律失常）。

【例题】下列情况不易引起室性心动过速的是：

A.急性心肌梗死

B.洋地黄中毒

C.低钾血症

D,预激综合征

E.Q—T间期延长综合征

『正确答案』D

『答案解析』预激综合征易形成折返，从而引起室上性心动过速。

【例题】F列是由于经旁路异常传导所致的心律失常的是:

A.逸搏及逸搏性心律

B.室性期前收缩

C.心房颤动

D.预激综合征

E.窦性心动过速

［正确答案』D

「答案解析」有旁路存在的心室的提前激动就是预计综合症。

【例题】预激综合征最常伴发的心律失常是

A.窦性心动过速

B.I度房室传导阻滞

C.房颤

D.n度房室传导阻滞

E.阵发性室上性心动过速

『正确答案』E

『答案解析』预激综合征易形成折返，从而易引起室上性心动过速。

l.PR<0.12；P-R缩短;

2.QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常;

3.继发性ST-T改变。

P-R缩短

【例题】预激综合征心电图特征不包括

A.P-R间期＜0.12s,

B.QRS波群宽度＞0.Us

C.QRS波群开始部粗钝

D.继发ST-T改变

E.P波不正常

『正确答案』E

『答案解析』心电图特点：LPRVO.12s；P-R缩短；2.QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常；3.继

发性ST-T改变。在预激综合征中的P波是正常的，因此选E。

分型：

A型：

Q