肝动脉栓塞治疗

目录第三十二章肝脏疾病第一节解剖生理概要第二节肝脓肿第三节肝棘球蚴病第四节肝肿瘤第五节肝囊肿第三十二章

肝脏疾病学习目标1.掌握原发性肝癌的病因、病理类型、诊断、鉴别诊断和治疗。2.熟悉肝脓肿的病因、临床表现、鉴别诊断和治疗。3.了解肝脏的分叶、分段和生理功能。肝包虫病的病因病理、诊断和治疗。4.具有对肝脏疾病诊断的思路，能够结合临床资料对肝脏疾病作出正确诊断，制定合理治疗方案。5.能够与患者及家属进行有效沟通，使其理解该类疾病的性质、诊治方法、特别是肝癌的治疗原则和不同情况下采取的治疗措施。为晚期肝病患者提供人文关怀。第一节解剖生理概要

一、解剖:一肝两半三门，五叶七带八段

、肝胃韧带、肝十二指肠韧带

一、解剖

1.大小：25×15×6cm，

平均男性：1342g，女性：1234g

2.韧带：左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧

带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带

肝脏解剖生理概要（2）

3.肝门第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管第二肝门:三条肝静脉第三肝门:不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉

4.

分区：

以肝裂分为五叶

肝脏解剖生理概要（4）Couinaud分段法分为8段

肝脏解剖生理概要（5）5.管道系统：

门静脉：占肝血供的70-75%

肝动脉：占肝血供的25-30%

肝内胆管：

肝静脉：肝左、肝右、肝中、肝短静脉

肝脏解剖生理概要（6）二、生理

1.分泌胆汁：

2.

参与蛋白、脂肪、维生素代谢，激素灭活：

3.

凝血、造血和调节血液循环：

4.

解毒功能：

5.

吞噬和免疫功能：

第二节肝脓肿肝受感染后未及时或正确处理而形成肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种一、细菌性肝脓肿细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别

阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史症状起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症体征肝大显著 肝大不显著脓肿较大，单发 较小，多发脓液巧克力色，无臭 黄白色脓液检查找到阿米巴滋养体 涂片及培养见细菌血象白细胞可增加 白细胞明显增加粪便检查找到阿米巴滋养体 无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物无效细菌性肝脓肿致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿病因病理胆道： 胆道感染，是主要原因肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨 髓炎、中耳炎、痈等门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒 栓子脱落进入肝内肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝临床表现常继发于某种感染性先驱疾病，起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力实验室检查与影像学表现白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶放射性核素肝扫描并发症膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血诊断病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大X线B型超声检查诊断性穿，抽出脓液鉴别诊断阿米巴肝脓肿肝癌右膈下脓肿胆道感染治疗原则：早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法合理应用抗生素手术治疗治疗原则：早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法合理应用抗生素手术治疗抗生素治疗大剂量使用未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素手术治疗大的单个脓肿，应施行切开引流B型超声引导下脓肿穿刺置管引流病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流常用的手术途径经腹腔切开引流经腹膜外切开引流手术治疗注意事项脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶中医中药治疗多与抗生素和手术治疗配合应用以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减第三节肝棘球蚴病肝棘球蚴病(echinococcosisoftheliver)又称肝包虫病(hydatiddiseaseoftheliver)，系绦虫的蚴或包囊感染所致。细粒棘球绦虫(echinococcusgranulosus)寄生在狗体内，是终宿主，人、羊和牛是中间宿主。人与人之间不传染。一、概念肝棘球蚴病(echinococcosisoftheliver)又称肝包虫病(hydatiddiseaseoftheliver)，系绦虫的蚴或包囊感染所致。细粒棘球绦虫(echinococcusgranulosus)寄生在狗体内，是终宿主，人、羊和牛是中间宿主。人与人之间不传染。一、概念包虫囊示意图二、临床表现和诊断▲

1.早期多无症状，偶然发现上腹部肿块，

轻度疼痛或不适

2.压迫症状：压迫胃肠道，食后饱胀，

恶心、呕吐；压迫胆道，阻塞性黄疸；

压迫门静脉，肝脾肿大、腹水

3.过敏反应：皮肤搔痒、皮疹、呼吸困

难、紫绀

4.体格检查：右上腹肿块，可有包囊虫性

震颤、肝脏肿大

5.并发症：

·合并感染：细菌性肝脓肿表现

·囊肿破溃：破入胆道出现胆绞痛、黄疸

破入腹腔出现过敏性休克

6.实验室检查：

·血常规：嗜酸性白细胞增加

·包虫囊液皮内试验（Casoni试验）：

·补体结合试验：

7.B超、CT：

三、治疗▲

主要为手术治疗：

1.

内囊摘除术：

2.

肝叶切除术：

第四节肝肿瘤肝脏肿瘤分良性和恶性两种良性肿瘤少见恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性（即转移性）一、原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于40～49岁年龄组男＞女根据中国恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位病因和病理病因和发病原理尚未确定目前认为与下列因素有关肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素等某些化学致癌物质水土因素有关大体类型结节型 最常见，且多伴有肝硬变巨块型 由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点 状结节，肉眼难以和肝硬变区别组织病理分类肝细胞型（91.5％）胆管细胞型混合型转移途经肝内播散 极易侵犯门静脉分支，引起门静脉高压的临床表现血行转移 肺＞骨＞脑淋巴转移 肝门淋巴结＞胰周＞腹膜后＞主动脉旁＞锁骨上淋巴结直接蔓延 向横膈及附近脏器腹腔种植 少见临床表现早期缺乏典型症状常见的临床表现肝区疼痛，食欲减退乏力、消瘦、腹胀全身和消化道症状及肝肿大临床表现——肝区疼痛多为持续性钝痛、刺痛或胀痛累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现全身和消化道症状表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等肝脏肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95％质地坚硬，边缘不规则位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升其他临床表现如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现并发症肝性昏迷癌肿破裂出血继发感染上消化道出血诊断病史：特别是有乙肝病史典型症状及体征实验室检查：甲胎蛋白（

-FP）检测影像学检查：B超、放射性核素肝扫描、CT检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查定性诊断血清甲胎蛋自（

-FP）测定血液酶学及其他肿瘤标记物检查血清甲胎蛋自（

-FP）测定对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90％以上，可用于普查定量＞500

g/L，应考虑为肝细胞癌排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，血液酶学及肿瘤标记物检查

-谷氨酞转肽酶碱性磷酸酶乳酸脱氢酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶

1一抗胰蛋白酶酸性同功铁蛋白异常凝血酶原等但缺乏特异性，多作为辅助诊断定位诊断超声检查放射性核素肝扫描CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查剖腹探查超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等诊断符合率可达84％，能发现直径2cm或更小的病变是有较好定位价值的非侵入性检查方法放射性核素肝扫描阳性符合率为85％～90％直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨1～2cm病变CT检查检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分辨率诊，断符合率可达90％有助于鉴别血管瘤费用昂贵选择性腹腔动脉或肝动脉造影对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm对＜2.0cm的小肝癌其阳性率可达90％最优的小肝癌定位诊断方法X线检查腹部透视或平片可见肝阴影扩大肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象核磁共振成像诊断价值与CT相仿费用昂贵肝穿刺针吸细胞学检查有确定诊断意义有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人鉴别诊断肝硬变继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝包虫病与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤治疗早期诊断，早期治疗根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法手术治疗适应症癌肿局限，未超过半肝无严重肝硬变，肝功能代偿良好癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉无心、肺、肾功能严重损害者手术禁忌证明显黄疸、腹水、下肢浮肿远处转移全身衰竭等晚期症状术式选择局限于一个肝叶内，可作肝叶切除累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除累及半肝，但没有肝硬变者可考虑作三叶切除位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及切除边界一般至少要保留正常肝组织的30％有肝硬变者，肝切除量不应超过50％伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果不能切除的肝癌的外科治疗肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻激光气化微波热凝单独或联合应用均都有一定的疗效二期手术切除术后复发的再手术治疗根治性切除术后病人定期随诊监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查早期复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除肝癌破裂出血治疗行肝动脉结扎或填塞止血如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术出血量较少，血压、脉博等生命体征尚稳定，估计肿瘤不可能切除，也可在严密观察下行非手术治疗。肝移植手术治疗方法之一远期疗效不理想主要问题是肝癌复发受体手术移除病肝新肝植入新肝分泌胆汁化学药物治疗全身化疗肝动脉插管化疗经股动脉插管开腹肝动脉插管全身化疗多通过静脉给药常用的药物为：5－氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5－氟尿嘧啶脱氧核酸及口服喃氟啶等疗效远逊于肝动脉灌注用药肝动脉插管化疗经胃网膜右或胃右动脉作肝动脉插管常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等药每日或隔日经导管灌注一次一般在注药前，可先灌注0.5％普鲁卡因减轻动脉痉挛和疼痛注药后，应注入2.5％枸椽酸钠溶液或50u／ml的肝素溶液5ml，防止导管堵塞肝动脉插管化疗续与肝动脉结扎配合使用以提高疗效可将导管连接在微型注射泵上，行微量连续灌注皮下埋藏式灌注装置（微泵）可使导管不易堵塞可长期保留，易为病人接受除动脉插管外，也有经门静脉插管，或动脉、门静脉双重插管化疗肝动脉栓塞治疗经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉可超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞常用栓塞剂是碘油和（或）剪成小片的明胶海绵亦可加入化疗药物，二者联合应用反复多次施行，以提高疗效放射治疗适应症：一般情况较好，肝功能尚好无肝硬变，无黄疽、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者放射治疗常用为60钻、深部X线或其他高能射线外照射每日剂量1～l.5Gy。一个疗程总剂量为40～60Gy一个照射野以100cm2为宜。无水酒精局部注射适用于瘤体较小而又不能手术切除者一般需要重复注射数次此法简便、费用低免疫治疗卡介苗、自体或异体瘤苗常用还有免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素－2、左旋咪唑等疗效尚欠肯定，多在探索之中中医中药治疗根据不同病情采取辨证施治采用攻补兼施的方法常与其他疗法配合应用提高机体抗病力，改善全身状况和症状减轻化疗、放射不良反应二、继发性肝癌许多脏器的癌肿均可转移到肝以腹部内脏癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等为多见乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝诊断有肝外原发性癌肿所引起的症状部分病人出现继发性肝癌的症状后，其原发癌灶仍不易被查出临床表现常较轻，病程发展较缓血清

-FP测定多为阴性预后病变转移到肝，其原发癌肿已属晚期一般多已不能手术切除预后较差手术治疗孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，原发癌灶又可以切除时，则肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除原发灶切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移，也可手术切除不能切除的继发性肝癌治疗肝动脉结扎术或肝动脉插管安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞术全身化疗，放射治疗，中医中药治疗等肝良性肿瘤临床上少见如肝细胞腺瘤较常见的是海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤病程长，常见于中年患者多为单发，也可多发左、右肝的发生率大致相等肿瘤生长缓慢达数年临床表现瘤体较小时无任何临床症状增大后表现为肝肿大或压迫症状，引起上腹部不适、腹胀、暖气、腹痛等体检：表面光滑，质地柔软，有囊性感压缩感诊断临床表现B型超声肝动脉造影CT放射性核索扫描MRI手术治疗肝部分切除或肝叶切除术直径小于15cm者，可采用血管瘤捆扎术病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞，或术后加放疗并发症最危险的并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血常可导致死亡三、肝良性肿瘤临床上少见