伤寒论资料讲义

概论一、《伤寒论》的一般介绍《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病辨证论治的专书，是我国第一部理法方药比较完善、理论联系实际的古代医学著作。《伤寒论》是东汉医学家张仲景所著，原著为《伤寒杂病论》，全书共十六卷，内容包括伤寒和杂病。两部分，约成书于东汉末年（公元200~210年）。汉代末年，由于封建割据，战争频繁，而致原书散佚不全。后经晋•王叔和将原书的伤寒部分搜集整理成册，名为《伤寒论》。到宋代复经林亿等加以校正，全书分为十卷，共三百九十七条，除重复和缺方外，计一百一十二方。现在通行的《伤寒论》有两种版本，一是宋版本，一是成注本。宋版本国内无原刻本，只有明代赵开美的复刻本，也称赵刻本；成注本是金•成无己注解的。至于原书的杂病部分后经整理为《金匮要略》。二、《伤寒论》的学术渊源及成就祖国医学源远流长，在《伤寒论》成书以前，就有《内经》、《难经》等古典医籍。医学家张仲景继承了《内经》等基本理论，结合自己的临床实践，总结了汉代以前的医学成就和劳动人民同疾病作斗争的丰富经验，写成了《伤寒杂病论》，对祖国医学的发展作出了重要贡献。《伤寒论》对于外感疾病的发生、发展和辨证论治提出了切合实际的辩证纲领和具体的治疗方法。张仲景根据《素问•热论》六经分证的基本理论，创造性的把外感疾病错综复杂的证候及其演变加以总结，提出较为完整的六经辨证体系。并把《内经》以来的脏腑、经络和病因等学说，以及诊断、治疗等方面的知识有机的联系在一起，还运用了汗、吐、下、和、温、清、消、补的治疗方法，使祖国医学的基本理论与临床实践密切地结合起来，从而奠定了辩证论治的基础，是我国第一部理法方药比较完备的医学专著。《伤寒论》不仅为诊断外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法，同时也给中医临床各科提供了辩证和治疗的一般规律，对后世医家有很大的启发作用，如明清时代的温病学说就是在《伤寒论》的基础上进一步发展起来的。书中所载的方药，尤其是许多有名方剂，经过长期的实践考验，至今还在临床上广泛运用，而且行之有效。现在中西医结合研究出的某些成果，也从《伤寒论》中吸取了不少有益的经验。但由于历史条件限制，书中不可避免的存在着少数形而上学的观点。掺杂了少数封建迷信的色彩。因此我们应该遵循伟大领袖和导师毛主席“古为今用”，“推陈出新”的教导，予以批判地继承。三、伤寒的涵义伤寒有广义和狭义之分，如《素问•热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”又如《难经•五十八难》说：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”由此可见，广义伤寒是一切外感疾病的总称，即包括上述五种。狭义伤寒是指外感风寒，感而即发的疾病，即五种中的伤寒。《伤寒论》是讨论广义伤寒的，不过从全书的主要内容来看，虽有温病的内容，但重点是讨论风寒之邪所引起的一系列病理变化和辨证论治。此外，《伤寒论》所说的伤寒与现代医学的“伤寒”，涵义完全不同，这是必须明确的。四、《伤寒论》六经辨证的概念（一）六经的基本概念六经是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴而言。《伤寒论》以六经作为辩证论治的纲领，它是在《素问•热论》六经分证的基础上进一步充实发展起来的。不过两者又有所不同，《素问•热论》中的六经，虽以六经作为分证的纲领，但只论述了热证、实证，未具体论述六经的虚证、寒证。在治疗上也只简单提及汗、下两法。《伤寒论》的六经则概括了脏腑经络气血的生理功能和病理变化，并根据人体抗病力的强弱，病因的属性，病势的进退缓急等因素，将外感疾病演变过程中所表现的各种证候进行分析、综合、归纳，从而讨论病变的部位，证候特点，损及何脏何腑，寒热趋向，邪正消长，以及立法处方等问题。因此《伤寒论》的六经既是辩证的纲领，又是论治的准则。（二）六经与脏腑经络的关系六经与脏腑经络的关系十分密切。六经的每一经可分为手、足二经，如太阳经可分为手太阳小肠经、足太阳膀胱经，故实际上为十二经。十二经根源于脏腑，运行于全身，正如《灵枢•海论篇》所说：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”脏腑经络是人体不可分割的整体，六经证候的产生是脏腑经络病理变化的反映，因此，六经辨证不能脱离这些有机的联系。以经络的病理反映而论，例如，足太阳经起于目内眦，上顶交巅，下项夹脊抵腰至足，行于人体之背部。故太阳经受寒，则见头项强，腰脊痛等证。足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧，络于目，并从缺盆下行经胸腹至足，行于人体之前面。故阳明经受邪，则见目痛，鼻干，腹满疼痛等证。足少阳经起于目外眦，上抵头角，下耳后，入耳中，并从缺盆下行胸胁，行于人体侧面。故少阳经受邪，可见耳聋目赤，胸胁苦满等证。三阴病属里证，其经络所反映的证候虽不象三阳经那么显著，但其所出现的某些证候，如太阴病的腹满痛；少阴病的咽痛，咽干；厥阴病的头顶痛等均与其经络循行部位有关。以脏腑的病理反应而论，在疾病的进展过程中，各经病变常会累及所系的脏腑，而出现脏腑的证候。如膀胱为太阳之腑，太阳经病不解，传入于腑，影响膀胱气化功能，以致水气内停，可见小便不利，少腹里急，渴欲饮水等证；胃与大肠为阳明之腑，胃肠燥热，腑气不通，就会出现腹满疼痛，拒按，便秘等证；胆为少阳之腑，胆火上炎则有口苦，咽干，目眩等证。又如太阴病脾阳不振，寒湿不化，则有腹满而吐，腹痛自利等证；少阴病心肾虚衰，气血不足，则有脉微细，但欲寐等证；厥阴病寒热错杂，肝气上逆，则有气上撞心等证。（三）六经辨证与八纲辨证的关系六经辨证是《伤寒论》辩证论治的纲领。八纲辨证是对一切疾病的部位和证候性质的总概括，二者可相互补充。因为疾病的发生与发展变化，一般是在外邪的作用下，正邪斗争的临床证候反映。正邪斗争的消长盛衰，决定着疾病的发展变化，关系着疾病的证候性质，例如阴阳、表里、寒热、虚实诸方面。所以六经辨证的具体运用，无不贯穿着八纲辨证的内容。一般说来，三阳病多属阳证、热证、实证；三阴证多属阴证、寒证、虚证。从表里相对来说，三阳病属表，三阴病属里。例如六经病证中的太阳病，有发热，恶寒，头痛，脉浮等证，从八纲辨证来分析，属于表证。但仅据表证，还不能指导治疗，必须结合其有汗无汗，如有汗为表虚，无汗为表实。只有这样，才能运用解肌或发汗的治疗方法。又如少阴病，有但欲寐，脉微细等证，从八纲来分析，属于里证、虚证。但仅据里证、虚证，仍不能指导治疗，必须进一步分析其阴阳的偏盛偏衰，如表现为无热恶寒，四肢厥逆，脉沉微等阳衰阴盛者，则为少阴寒化证；如表现为心烦不寐，咽干或痛，脉细数等阴虚内热的脉证，则为少阴热化证。只有这样，才能运用扶阳抑阴或育阴清热的治疗方法。由此可见，六经辨证与八纲辨证的关系是相辅相成的，必须充分理解到这一点，才能有效地进行临床辨证和治疗。（四）六经病证传变的一般规律六经病证既是脏腑经络病理变化的反映，而脏腑经络又是不可分割的整体，故某一经的病变，常常会涉及到另一经，从而出现相互传变，或合病并病等情形。传，是指病情循着一定的趋向发展；变，是指病情不循一般规律而起着性质的变化，但多传变并称。大凡外感疾病的传变与否，决定于三个因素：一为正气的强弱；二为感邪的轻重；三为治疗的当否。疾病是否传变要据证而辨，不可拘泥于日数和六经的次序。合病，是两经或三经的证候同时出现。并病，是一经证候未罢又出现另一经的证候。此外，尚有素体虚衰。外邪不经三阳，而直接表现出三阴的证候，称为直中。五、六经病证的治则《伤寒论》六经病证的治法，总的说来，不外祛邪与扶正两方面，而且始终贯穿着“扶阳气”和“存阴液”的精神，从而达到邪去正安的目的。在治法的具体运用上，实际已包含汗、吐、下、和、温、清、补、消等法。三阳病以祛邪为主，然而不同的病情又当施以不同的祛邪方法。例如太阳病在表，一般使用解表法，但由于病情有经证、腑证之分，经证又有表实、表虚；腑证又有蓄水、蓄血之别，治法也因之而异。表实证宜开泄腠理，发汗散寒；表虚证宜调和营卫，解肌祛风。蓄水证，宜化气行水；蓄血证用活血消瘀法。阳明病是里、热、实证，也有经证、腑证之分。经证用清法；腑证用下法。邪入少阳，枢机不利，为半表半里证，其治法以和解为主。三阴病多属里、虚、寒证，治法以扶正为主。例如太阴病属脾虚寒实湿证，治法以温中散寒燥湿为主。少阴病多属心肾虚衰，气血不足，但有寒化、热化之分。寒化证宜扶阳益阴；热化证宜育阴清热。厥阴病，证候错综复杂，治法亦应随之变化，如热者宜清下；寒者宜温补；寒热错杂宜寒温并用。在疾病的发展过程中，各经证候往往混同出现，当表里同病时，应按表、里证的先后缓急，而采取相应的治疗措施，可选用先表后里，先里后表，表里同治之法。先表后里，是治疗常法。一般说来，表里同病，应先解表，表解方可治里，否则易致外邪内陷，造成变证。然而在具体运用上，本法多适用于表里同病而以表证为主的病情。先里后表，是治疗的变法，表里同病，里证已急的情况下，应先治里，后治其表。表里同治，是表证里证同时治疗的方法。在表证里证缓急比较均衡时，单解表则里证不去，单治里则外邪不解，故用本法以兼顾表里。六经病证治总纲原文病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。••••••（7）【提要】辨外感病阴阳两大证型的总纲。病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）【词解】1.皮肤：指表浅，在外。骨髓：指深层，在内。【提要】以病人的喜恶，辨寒热真假。综述疾病的发展变化是复杂的，所反映的证候有常有变，其辨证要点，必须首先详察病情，然后以六经辨证加以归纳，并判明阴、阳、表、里、寒、热、虚、实之属性。八纲中犹可用阴、阳二纲加以高度概括，故将第7条作为辨阴阳两大证型的总纲。“发热恶寒者，发于阳也，”揭示了三阳证的共同特点，即外邪初感，邪正剧烈交争，多有发热恶寒之临床表现。例如太阳病有发热恶寒，少阳病有往来寒热。阳明病虽为但热不寒，其属阳证，则更加显而易见。当然，事物是一分为二的，阳证中也有少数例外情形，如太阳病初起，也可能有一个短暂的未发热过程。此时虽未发热，但有恶寒，头项强痛，体痛呕逆，脉浮而阴阳俱紧诸证，即可诊断为病发于阳。又如少阴虚寒证，应不发热，若当表里同病时，亦可发热。此时虽发热，但恶寒重，脉不浮反沉，终属阴阳互见，不得纯以“发于阳”而论。可见，发热恶寒为病发于阳，是言其常，有虽未发热而病属于阳，或已发热属阴阳互见者，皆言其变。无热恶寒发于阴的情形，多为病入三阴，抵抗力较弱，邪正交争不明显，故无热恶寒揭示了三阴病的一般规律。然而也有少数例外的，如厥阴虚寒证，当正邪争胜时，多有厥热胜复的表现，不可作病发于阳的依据。再如少阴病之阴阳格拒证，常有真寒假热现象，然其病却“发于阴”。如此通常达变，方能准确辨证。辨寒热真假，在临床上也十分重要，如果审证不确，常易造成误治，故有寒热易分，真假难辨的说法。有时疾病的真象易被假象所掩盖，应当透过现象，探讨本质。根据临床观察，在表的寒热现象易假易惑，在内的寒热现象每多真情。当真象假象混同出现时，应仔细推究，去伪存真，从而达到治病必求其本的目的。第11条提供了从病人喜恶而辨寒热真假的宝贵经验，如病人身大热反欲得近衣者，为外假热，内真寒；身大寒反不欲近衣者，为内真热，外假寒。当然还需结合全部症状加以综合分析，如寒证多不渴，或渴不多饮，喜近炉火，小便清长，脉沉迟，舌淡苔白等；热证多口渴，喜冷饮，扬手掷足，溲赤热痛，脉数，舌红苔黄等。有关这方面的丰富材料，散见于《伤寒论》各篇，这里仅从病人的喜恶而辨寒热真假，以示其端。第一章辨太阳病脉证并治概说太阳包括手太阳小肠、足太阳膀胱，并与手少阴心、足少阴肾互为表里。足太阳膀胱经，起于目内眦，上额、交巅，络脑，下项，夹脊抵腰，络肾属膀胱经，手太阳小肠经，起于手小指外侧，循臂至肩，下行络心，属小肠。膀胱主藏津液，化气行水，小肠受盛化物，泌别清浊。太阳统摄营卫，主一身之表，抗御病邪侵袭，故为六经之藩篱。外邪侵袭人体，太阳首当其冲，以致营卫不和，卫外失职，邪正交争，出现恶寒发热，头项强痛，脉浮等，此为太阳病的主要脉证。但因人体有强弱，感受邪气有不同，所以太阳表证又有伤寒、中风之分。如腠理固密之人，感受风寒较重，外邪束表，卫阳被遏，营阴郁滞，则表现为发热恶寒，头项强痛，无汗而喘，身疼腰痛，脉浮紧等，称为伤寒证。若腠理疏松之人，卫气不固，感受风寒，以致营卫不调，则表现为发热恶风，头项强痛，汗出，脉浮缓等，称为中风证。以上两种类型统称为太阳经证。至于太阳温病，宜参考《温病学》。在太阳病过程中，随着病情变化，常可见到许多兼证。以中风证为例，有邪入太阳经输而见项背强几几的；由新感引动宿疾而兼喘的；有营气不足而兼身疼痛脉沉迟的等等，不一一列举。太阳经病不愈，病邪可循经入腑，而发生太阳腑证。腑证又有蓄水、蓄血之分。如外邪深入，影响膀胱气化，而致水气内停，小便不利的，为蓄水证；如病人内有瘀血，邪热深入与之相结于下焦，见小腹急结，或硬满疼痛，甚则发狂的，称为蓄血证。太阳病有因失治、误治，或因脏气之偏盛偏衰，则每多传变，出现新的证候，已不具备太阳病的特征，故称为太阳变证。变证不属于太阳，而又列入太阳篇，是为了说明疾病变化过程中由表及里，由此及彼的内在联系。太阳篇所述变证较多，其余各篇可互相参考。疾病传变虽然比较复杂，但仍有规律可循，一般阳盛多入三阳之腑，阴盛多入三阴之脏。例如热传阳明而致下利、喘而汗出；心阳虚而致心下悸等等。此外，尚有风湿、悬饮、痰实等，虽属杂病范畴，但它们有时出现某些类似太阳病的证候，故称为太阳病类似证。太阳病的治则：经证当辛温解表。伤寒证，宜发汗解表，祛风散寒，方用麻黄汤；中风证，宜调和营卫，解肌祛风，方用桂枝汤。腑证的治法因蓄水、蓄血而异。蓄水证，宜化气行水，方用五苓散；蓄血证，当活血逐瘀，如桃核承气汤等。至于太阳兼证，太阳变证，太阳类似证，则应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。第一节太阳病提纲原文太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）【词解】头项强痛：强读去声。项部强直不柔和，即头连项部强痛的意思。【提纲】太阳病脉证提纲。综述太阳统摄营卫，主一身之表，固护于外，为六经之藩篱。风寒之邪侵袭人体，太阳首当其冲。外邪袭表，正气向外抗邪，故脉象应之而浮。风寒外束，太阳经气运行受阻，故现头项强痛。风寒之邪束于肌表，卫气不能温分肉，司开阖。故见恶寒。因正邪交争，其病当有发热。以上为太阳病的主要脉证，不论伤寒、中风，凡具有上述证候者，都属太阳病，故首揭此条，是为太阳病提纲。第二节太阳经证一、太阳中风（表虚）证（一）风寒表虚证原文太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）【词解】中风：中音仲，即伤于风的意思，与猝然晕倒，口眼歪斜之中风不同。【提要】太阳中风的主要脉证。太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）【提要】桂枝汤的主治证。太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）【词解】1.阳浮阴弱：既指脉象，复言病机。指脉象者，以轻按为阳，重按为阴。言病机者，阳浮，指卫阳浮盛于表，与邪抗争。阴弱，指营阴不能内守，与卫阳相对而言，叫做阴弱。啬啬恶寒：啬，音色。形容恶寒而有畏缩状。淅淅恶风：淅，音夕。形容如寒风冷雨浸淋肌肤的感觉。翕翕发热：翕，音夕。形容好象羽毛覆盖在身上一样温温发热。【提要】太阳中风的病机、脉证及治法。太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）【词解】1.风池：足少阳胆经穴名。在枕骨粗隆直下正中凹陷与乳突连线之中点，两筋间凹陷处。风府：督脉经穴名。在项后入发际一寸，枕骨与第一颈椎之间。【提要】太阳中风，服桂枝汤，反烦不解的治法。伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）【提要】发汗后，余邪未尽而复烦，仍宜汗解。病常自汗出者，此为营气和。营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。（53）【提要】卫不与营和，常自汗出的证治。病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）【词解】脏无他病：脏腑无病，而病在营卫。【提要】卫气不和，时发热自汗出的证治。综述【证候】恶风寒，发热，汗出，头项强痛，或鼻鸣干呕，苔薄白，脉浮缓。【分析】本证常由腠理不固，风寒外袭，营卫失调所致。卫为阳，行于脉外，有温分肉，肥腠理，司开阖的作用。营为阴，行于脉中，有营养五脏六腑、四肢百骸的功能。二者相互为用，营卫调和，则为无病。若风寒袭表，卫外失职，则恶风寒。卫气浮盛于外，与邪相争则发热。卫失固外，营不内守则汗出。《伤寒论》将这种营卫不调的病机，叫做“营弱卫强”，或“阳浮而阴弱”。所谓“卫强”，是说卫气与风寒之邪抗争于表，而见发热恶寒，脉浮等亢奋现象，并非说卫气强盛。“阳浮”基本上也是说的这种情形。所谓“营弱”，是说营阴为直接受邪，但因卫气不固的关系，而使营阴不能内守，故见汗出。这种情况与“卫强”相对而言，叫做“阴弱”，并非营阴虚弱。“阴弱”的涵义与此基本相同。太阳经脉循头下项，风寒外袭，经气不利，故头项强痛。风寒犯表，肺气不利则鼻鸣，胃失和降则干呕。脉浮主表，因汗出肌疏则兼见缓象。【治法】解肌祛风，调和营卫。【方药】桂枝汤桂枝三两芍药三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚【方义】桂枝解肌祛风，芍药敛阴和营，两相配伍，在解表中寓敛汗之意，和营中有调卫之功。生姜散寒止呕，佐桂枝加强解肌散风寒之力。炙甘草、大枣益气调中，助芍药以和营。共为解肌祛风，调和营卫之剂。杂病中，凡属营卫不和而脏腑无病，所引起的自汗，或时发热汗出之证，也可用本方治疗，但服药须在汗出之前，即所谓“先其时发汗则愈”。【注意事项】1.水煎分三次温服，药后可进热粥，以助药力，并温复取汗，但以周身微似有汗为宜，不可汗出太过，病必不除。若一服汗出病瘥，余药停服，不必尽剂。若病不除，可继续服药，并可缩短给药时间，直到病愈为止。服药期间，忌食生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等。初服桂枝汤，若病人烦热加重，而表虚之脉证俱在者，为病邪较重，邪热交争较剧，可先刺风池、风府，以散其邪，并仍用桂枝汤治疗。伤寒汗解后，余邪未尽，表证仍在者，宜桂枝汤解肌微发汗。【参考资料】程祖培先生临床经验介绍：兹选录桂枝汤加味治疗中风证一例。患者李姓，男，48岁，诊号5931.昨日起病，恶寒发热，头痛，微汗出，胸闷，欲呕，舌苔白薄，脉微略数，重按无力。处方：桂枝三钱，白芍三钱，生姜二钱，炙草二钱，大枣四枚，清半夏三钱。一剂复诊，热退，自觉头晕，不思食。处方：前方减轻半夏，加麦芽三钱，一剂而愈。（《广东医学》1964年第5期第21页）（二）桂枝汤禁例原文桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（17）【词解】识：音志。记住的意思。【提要】太阳伤寒证，禁用桂枝汤。若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（18）【词解】酒客：平素嗜酒之人。【提要】湿热素盛之人患太阳中风，不可服桂枝汤。综述桂枝汤是治疗太阳中风的主方，为解肌祛风，调和营卫之剂，适用于恶风发热，头痛，汗出，脉浮缓之表虚证。若见发热恶寒、无汗、脉浮紧等太阳表实证，则不可用桂枝汤。此外，平素嗜酒之人，多内蕴湿热，感受外邪之后，不宜采用桂枝汤解表，因桂枝汤为辛甘温之剂，辛温能助热，甘能生湿，可知病情变化。所谓酒客病，服桂枝汤则呕，不过举其一端，以示病情演变。（三）风寒表虚兼证兼项背强几几原文太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）【词解】项背强几几：几，音殊。几几，如短羽之鸟，伸颈欲飞不能。借以形容项背拘急，俯仰不能自如。【提纲】风邪客于太阳经输的证治。综述【证候】恶风寒，发热，汗出，项背强几几，脉浮缓。【分析】恶风寒，发热，汗出，脉浮缓，为太阳表虚证。项背强几几，是颈项及背部有拘急感，不能俯仰自如之意。微风汗止泻入狱太阳镜书，经气不利，津液不能输布，经脉失养所致。【治法】解肌祛风，升津液，舒经脉。【方药】桂枝加葛根汤葛根四两桂枝三两芍药三两生姜三两炙甘草二两大枣十二枚【方义】本方即桂枝汤加葛根而成。桂枝汤解肌祛风，调和营卫。葛根鼓舞胃气上行，生津液以濡润经脉，解除项背拘急。兼喘证原文喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。（10）【词解】喘家作：喘家，素有气喘病的人。作，发作之意。【提要】太阳中风引动素疾发喘的证治。太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴、杏子汤主之。（43）【提要】太阳病误下，微喘的证治。综述【证候】恶风寒，发热，汗出，气喘，脉浮缓。【分析】表虚兼喘证，有两种情况：一是素有气喘的病人，患太阳表虚症，引起气喘复发。另一种是表虚症，因邪气内迫，使肺气不降，而见喘证。总之，其病理机制以肺寒气逆为主。【治法】解肌祛风，降气定喘。【方药】桂枝加厚朴杏子汤桂枝三两炙甘草二两芍药三两生姜三两大枣十二枚厚朴二两杏仁五十枚【方义】本方即桂枝汤加厚朴、杏仁而成。桂枝汤解肌祛风，厚朴、杏仁降气定喘。兼营气不足身痛证原文发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）【提要】汗多损伤营气，身疼痛的治法。综述【证候】恶风寒，发热，汗出，身痛，脉沉迟。【分析】本证常由太阳表证，发汗太过，伤及营气，或营气不足之人复感外邪而成。恶风寒，发热，汗出为表虚证。营气受伤，经脉失养则身疼痛，脉沉迟。本证身痛，与太阳表实证身痛不同，若无汗而身痛脉浮紧的，为表实证；若汗出而身痛不减，脉象沉迟的，即为本证。【治法】调和营卫，益气和营。【方药】桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤桂枝三两芍药四两炙甘草二两生姜四两大枣十二枚人参三两【方义】本方为调和营卫，益气和营之剂，故在桂枝汤基础上，加重芍药用量，以滋养营血，加重生姜用量以宣通阳气，并加人参益气养营而补汗后之虚。兼胸满证原文太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）【词解】微恶寒：并非轻微恶寒，而是指脉微恶寒。【提要】太阳病误下，脉促胸满及脉微恶寒的证治。综述【证候】恶风寒，发热，汗出，脉促，胸满，或上证见脉微，恶寒。【分析】本证由太阳病误用下法，表不解，邪陷胸中而正气仍能抗邪所致。表不解故有恶风寒、发热、汗出等证。胸满是下后胸阳不振，邪陷胸中，正邪相争的表现。脉促是脉形急促、短促，亦为邪气虽陷，但正气仍能抗邪的反映。上述证候中，若脉不促而见脉微，恶寒转重的，是误下后不仅损伤心胸之阳气，而且损及肾阳。此二证同中有异，故并列一处，以资鉴别。【治法】1.脉促胸满者，宜解肌祛风，而通胸阳。脉微恶寒重者，宜解肌祛风，温经复阳。【方药】1.桂枝去芍药汤桂枝三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚桂枝去芍药加附子汤桂枝三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚熟附子一枚【方义】桂枝去芍药汤，主治表虚证兼心胸阳虚而脉促胸满者。芍药为酸苦敛阴之品，用之恐敛邪不散，有碍胸满，故去而不用，因此本方解表而不留邪，通阳而无碍解表。若上证见脉微，恶寒甚者，是兼心肾之阳不足，故加熟附子以扶阳解表。兼阳虚漏汗证原文太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（21）【词解】1.遂漏不止：遂，作“因”解。漏，指汗出不止。全句解为因而汗出不止。四肢微急：及四肢屈伸不自如。【提要】太阳病发汗太过，致表虚漏汗不止的证治。综述【证候】恶风，发热，汗漏不止，四肢微急，难于屈伸，小便难。【分析】本证由于汗后表证未解，阳气受伤所致。阳虚不能固外则汗漏不止。肌肤失于温煦则恶寒。阳不足以温煦，阴不足以濡润，经脉失养，则四肢微急，难以屈伸。阳气不足，津液外泄，则小便难。【治法】扶阳解表。【方药】桂枝加附子汤桂枝三两芍药三两炙甘草三两生姜三两大枣十二枚熟附子一枚【方义】本方即桂枝汤加附子而成。桂枝汤调和营卫，附子温经扶阳，固表止汗。【参考资料】余无言医案：兹选录桂枝加附子汤治疗伤风汗多阳虚一例。顾x，卫气素虚，皮毛不固，动则汗出。忽感风邪，始则啬啬恶寒，淅淅恶风。继则翕翕发热，头项强痛，腰臀酸楚，间以恶心，自汗淋漓。迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不利，手足发凉，十指尤冷。延余就诊，见其面带垢晦，怯手，缩足，自汗颇多，气息微喘。此太阳表证，卫虚末厥，必须一鼓而克之。否则顾此失彼，难保无肢厥脉沉之虞。乃处以桂枝加附子汤，桂枝三钱赤芍四钱炙甘草二钱半熟附子五钱生姜钱半大枣十枚。一剂而愈。（《江苏中医》1959年第5期第16页）兼脾虚水停证原文服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）【提要】汗下后脾虚水停，表邪未解的证治。综述【证候】发热，恶寒，头项强痛，汗出，心下满微痛，小便不利，脉浮缓。【分析】恶风寒，发热，汗出，脉浮缓为太阳表虚症。心下满微痛，小便不利，是脾虚水饮内停所致。本证多因误下伤脾，或素有水饮复感外邪而成。按：原文记载本证“无汗”，与证情不符，因为无汗与发热恶寒，头项强痛并见，则属表实的证型，不得用桂枝加茯苓白术汤。原文17条指出：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”又有表实无汗而兼水饮的小青龙堂证可作证明。故无论从理法方药的连贯性来看，或从临床实际出发，应将“无汗”改作“汗出”，因之将原方“桂枝去桂加茯苓白术汤”亦改作“桂枝加茯苓白术汤”。考成无几《注解伤寒论》及成都中医学院主编的《伤寒论讲义》，虽未更改原文，但都含有上述意见。成无己说，这种病情应“与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。”《伤寒论讲义》说：“本方条文为去桂，《医宗金鉴》谓为去芍。验之临床，此类病证，常用桂枝汤原方加苓、术取效。”【治法】调和营卫，健脾利水。【方药】桂枝加茯苓白术汤桂枝三两芍药三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚茯苓三两白术三两【方义】桂枝汤调和营卫以解外邪，加茯苓渗湿利水，白术健脾利湿。二、太阳伤寒（表实）证（一）风寒表实证原文太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）【词解】脉阴阳俱紧：阴、阳指尺、寸言，即三部脉俱见浮紧。【提要】1.太阳伤寒的主脉证。太阳病初起有暂不发热的。太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）【提要】太阳伤寒的证治。太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目暝，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）【词解】1.目暝：闭眼，有畏光的表现。衄：指鼻衄。【提要】1.病虽日久，但表证仍在，仍可用麻黄汤。服药后，可能出现发烦，目暝，鼻衄等现象。本条有倒装文法，“麻黄汤主之”应在“此当发其汗”后。太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（69）【提要】太阳与阳明合病，而病情偏重与太阳者，仍宜解表。综述【证候】恶寒发热，无汗而喘，头项强痛，身疼腰痛，骨节疼痛，或呕逆，苔白薄，脉浮紧。【分析】本病为风寒袭表，卫阳被束，营阴郁滞所致。卫阳被束，不能温分肉，所以恶寒；正与邪争则发热。亦有初感外邪，卫阳闭郁，未能及时伸展，与外邪抗争者，可暂不发热。不过为时甚短，发热仍是必然趋势，与始终无热恶寒的阴证大不相同。风寒束表，腠理闭塞，肺气不宣，故无汗而喘。头项强痛，身疼腰痛，骨节疼痛，是营阴郁滞，经气流行不畅所致，此与发汗后伤及营气而致身痛者有异，宜前后互参。亦有因胃失和降而致呕逆的。苔薄白，脉浮紧，均是风寒外感的象征。太阳与阳明合病，风寒客于肌腠，肺胃之气不得清肃下降，故喘而胸满，即使稍见阳明热象，亦与阳明腑实之腹满而喘不同，故不可下。因其病变仍以太阳为主，故治从太阳，酌用麻黄汤。【治法】发汗解表，宣肺平喘。【方药】麻黄汤麻黄三两桂枝二两炙甘草一两杏仁七十个【方义】麻黄开腠理祛风寒，宣肺平喘。桂枝通阳解肌，助麻黄发汗驱邪外出。杏仁利肺气，与麻黄相配，则增强宣肺平喘之力。甘草调和诸药，且能助桂枝通阳。【注意事项】1.水煎温服取汗，以遍身漐漐为佳。若仍无汗，可酌情续用。若汗出表不解，可酌用桂枝汤。表实证服麻黄汤后，有时可引起鼻衄，发烦，目暝等现象。若鼻衄等证出现，病情随之减轻，脉静身和，则为欲愈。若衄后见舌绛苔燥，脉细数，身灼热等，则为病邪化热，深入营血，应以清营凉血为主，不可再投辛温发汗之剂。【参考资料】麻黄汤证：予友沈镜芙先生之房客某君，十二月起，即患风寒。因贫无力延医，延至一月之久。沈先生代延余义务诊治。察其脉浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是，因予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。按每年冬季气候严寒之日，患伤寒者特多，我率以麻黄汤一剂愈之，谁说江南无正伤寒哉。佐景按：内经一日太阳，二日阳明，三日少阳……之说，殊不足为训。如本案所示，其人作麻黄汤证，不服药一月之久，而麻黄汤证依然存在。及投以麻黄汤，一剂而愈，其效又依然如响。是盖其人正气本旺，故能与邪久持也。（《经方实验录》第一集上卷第38页）（二）麻黄禁例原文脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。（49）【提要】阳虚之人，虽有表证，不可发汗。脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故也。（50）【提要】营血虚少者，虽有表证，不可发汗。咽喉干燥者，不可发汗。（85）【提要】阴虚咽燥者不可发汗。淋家，不可发汗，汗出必便血。（86）【词解】淋家：久患淋证的人。【提要】久淋不愈，下焦蓄热，津液素亏者，不可发汗。疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。（87)【词解】疮家：久患疮疡的人。【提要】疮家，气血俱伤，不可发汗。衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。（88）【词解】1.衄家：经常出鼻血的人。额上陷脉：指额上两旁凹陷处（相当于太阳穴）之脉。眴：眴，与瞬通，眼球转动的意思。【提要】衄家阴血不足，不可发汗。亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（89）【词解】亡血家：久患失血的人。【提要】亡血家，阴血极亏，不可发汗。汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。（方佚）（90）【词解】汗家：经常多汗的人。【提要】汗家，阴阳俱虚，不可发汗。病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。（91）【提要】中焦虚寒者，不可发汗。综述太阳表实证，当辛温解表，主以麻黄汤，若兼下列情形，则应禁用。表证兼阳虚的禁用麻黄汤。阳虚外感者，只宜扶阳解表法，切忌麻黄汤辛温峻汗。例如表证而兼身重心悸，尺脉微等阳虚证时，误服麻黄汤可能造成大汗亡阳之变。若用扶阳与解表并行之法，则能彼此兼顾，而无发汗伤阳的危害。又如平素阳虚汗多的人，虽有表证，亦不可用麻黄汤解表，误用则不仅阳虚更甚，而且损伤阴液，可能出现精神恍惚，小便后尿道疼痛等变证，治宜扶正祛邪，标本兼顾。表证兼营血不足的禁用麻黄汤。表实无汗应发汗解表，但兼营血不足而尺脉迟的，误汗可能造成津伤劫液的后果，故麻黄汤仍属禁忌，治疗之法，应当寓解表于益气和营之中。阴伤内热的禁用麻黄汤。素来阴伤有热者，复感外邪，若误用辛温发汗，则更及助热伤津，所以条文中指出“咽喉干燥”、“淋家”、“衄家”、“疮家”均忌辛温解表。因为咽喉干燥，多属阴伤内热，误汗可致咽痛喉痹；素患小便淋沥之人，多细下焦蓄热，津液不足，误汗可能发生尿血；常患鼻衄的人，多阴虚火旺，误汗则可能风助火势，火借风威，筋脉失养，以致经脉急紧，两目直视，不得眠等证；疮疡经久不愈，每多气血双亏，误汗可能造成筋脉强直，身体拘挛等证。又指出“亡血家不可发汗”，因为不论何种原因导致大量出血，总是气血大伤，误汗可能有两种转归，一为汗出过多，阳随液亡，可能出现四肢逆冷，寒战等证；一为助长血热，可能再次出血。阴伤内热的临床表现虽多，但治疗总以益阴解表为主要措施。胃中虚冷者不可发汗。因素来胃中虚冷，则中阳必然衰微，虽有表证总以建中为主，或表里同治，若误投辛温发汗，重伤中阳，则变证不一。第91条指出“吐蚘”未必尽然。（三）风寒表实兼证1.兼项背强几几原文太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之。（31）【提要】表实兼项背强的证治。综述【证候】恶寒发热，无汗身痛，项背强几几，苔薄白，脉浮紧。【分析】风寒外束，卫阳闭郁，营阴郁滞，故见发热恶寒，无汗，身痛，苔薄白，脉浮紧等证。项背强几几，运动失灵，为邪入太阳经输，经气不利，津液不能敷布，静脉失养所致。【治法】发汗解表，升津液，舒经脉。【方药】葛根汤葛根四两麻黄三两桂枝二两生姜三两炙甘草二两芍药二两大枣十二枚【方义】本方为桂枝汤加麻黄、葛根而成。加麻黄则增强发汗能力，以祛风寒。加葛根取其升津液，舒经脉，以治项背强几几，且助麻桂解表。表虚症见项背强几几，用桂枝加葛根汤。而表实证兼项背强几几，不用麻黄汤加葛根，是因为麻黄汤为发汗峻剂。恐过汗更伤其阴，而经脉愈失所养。故用桂枝汤加麻黄、葛根。既可治无汗之表实，又有芍药敛阴和营，不使过汗伤阴。【参考资料】葛根汤对肩背痛的效用及其治疗：葛根汤对风寒湿邪凝结所引起的肩背疼痛（肩凝），疗效满意，基本处方为：葛根，麻黄，桂枝，白芍，生姜，甘草，大枣。兹选录一例，以供参考。陈xx，男，43岁，商业。于1957年10月20日初诊，其证颈项肩背酸痛，拘急不能转侧。病起仓促，实证为多。处方：葛根二钱，麻黄六分，桂枝六分，白芍三钱，生甘草钱半，生姜三钱，大枣六枚，一剂痊愈。为巩固疗效，续服一剂。（《浙江中医杂志》1958年第3期第11页）兼呕、利证原文太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）【提要】外邪不解，内迫阳明而下利的证治。太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）【提要】外邪不解，内迫阳明而呕逆的证治。综述【证候】恶寒发热，头项强痛，无汗，下利或呕逆，舌苔薄白，脉浮。【分析】风寒外束与表，故见表实诸证。外邪不解，内迫于阳明，若影响大肠而使传导失职，则下利；若影响胃腑而使胃气上逆，则呕逆。此为太阳与阳明合病，虽有下利或呕逆，但病势偏重于表，故治疗以解表为主，表解而里自和。【治法】发汗解表，生津止利；若见呕逆者，佐以降逆。【方药】1.葛根汤（见上方）葛根加半夏汤：即葛根汤加半夏半升【方义】葛根汤散在表之风寒，表解里和则利自止。若呕者，加半夏以降逆止呕。兼内热烦躁证原文太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则呕逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）【词解】筋惕肉瞤：筋肉跳动。【提要】1.表实兼内热的证治。表里俱虚者，不可用大青龙汤，误用可能导致亡阳的变证。伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。（39）【提要】1.补述表实兼内热的脉证。本条“身重”及上条“烦躁”当与少阴证鉴别。综述【证候】发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁，舌苔白，或兼黄，脉浮紧。【分析】发热恶寒，身痛，无汗，脉浮紧，为太阳表实证。烦躁，苔白或兼黄为郁热内扰。证属外感风寒，内有郁热，其辨别要点是不汗出而烦躁。本证有时亦可出现身不疼但重，乍有轻时者，须注意和少阴身重相鉴别。少阴病身重，是气血虚衰，阴寒内盛所致，故身重无休止之时，且伴一系列阴寒见证。本证身重，属汗不得出，寒郁气滞，内热相扰而成，故虽身重，而乍有轻时，又伴一系列表实现象，二者显然有别。烦躁虽是本证的辨证要点，但非本证所独有，因为烦躁与不汗出，恶寒发热，身痛，脉浮等并见，方是表实兼内热之象。若烦躁与无热恶寒，脉沉微，四肢厥冷，下利清谷等并见，则是少阴病，阳衰阴盛所致。故39条说“无少阴证者，大青龙汤主之”。前已论及太阳中风脉浮缓，太阳伤寒脉浮紧，而第38条说“太阳中风，脉浮紧”，39条说“伤寒，脉浮缓”，如此错综立论，正说明常中有变。因为脉象或缓或紧，取决于正气抗邪程度，若正邪剧烈交争，则脉呈紧象，否则呈缓象。辨别证候，总以综合全部临床表现为主，若表实证悉具，唯独脉浮缓，亦应舍脉从证。【治法】外解风寒，内清郁热。【方药】大青龙汤麻黄六两桂枝二两炙甘草二两杏仁四十枚生姜三两大枣十枚石膏如鸡子大【方义】本方为麻黄汤加石膏、姜、枣而成。此谓发汗峻剂，故加重麻黄用量，配合桂枝、生姜辛温发汗，以散风寒之邪。用石膏辛寒以清里热，且麻黄配石膏，可使在里之郁热向外透解。甘草、大枣和中，以资助汗源，共奏表里双解之功。【注意事项】本方发汗力强，适用于表里俱实之证。因此脉微弱、汗出恶风治表里俱虚证当禁用。误用后，可能出现大汗亡阳，四肢厥冷，筋惕肉瞤等变证。即或方药对证，亦应得汗后就停药，以免汗多亡阳。【参考资料】大青龙汤治疗高热的体会：石xx，男，36岁，河港大队社员。1965年11月3日初诊，病已三日，恶寒高热39.5℃，无汗烦躁，头身均痛，脉浮数，舌苔薄白。处方：麻黄、桂枝各一钱半，杏仁三钱，生石膏一两，生甘草一钱，竹茹一钱半，竹叶三十片，鲜芦根二尺，水煎服。一剂后寒热即退，但增咳嗽，原方去麻桂，加桔梗、桑叶各一钱半。又服一剂，病即告愈。（《中医杂志》1966年第3期第23页）兼水饮咳喘证原文伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）【提要】表实兼水饮的证治。伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）【提要】1.呈上条补述主证及服药后寒去欲解之机。本条有倒装文法，“小青龙汤主之”应在“发热不渴”之后。综述【证候】恶寒发热，头痛无汗，咳喘，呕逆，痰多稀白，或口渴，或下利，或有噎塞感，或小便不利、少腹满，舌苔薄白，脉浮或弦紧。【分析】本病为外感风寒，内兼水饮。恶寒发热，头痛无汗为风寒外束之征。病人素有水饮内停，又与风寒相搏，壅塞于肺，肺失清肃，则咳嗽喘息，痰多稀白。水饮聚于胃，中焦升降失职，胃气上逆则呕，这是主要证候。又因水饮随气机而升降，所到之处皆可发生病变，故有以下或然证：如水饮趋于肠道则下利；蓄于下焦，气化失职，则小便不利、少腹满；壅塞于上，阻塞气机则有噎塞感。水饮证一般不渴，但如果水饮内停，气不化津，亦可见到口渴，然而毕竟是寒饮为患，虽渴但不能多饮，且喜饮热汤。本证与表实兼内热证，都是表里同病，其区别要点是，彼为表实兼内热，以不汗出而烦躁为主。此为表实兼水饮内停，以咳喘、呕逆为主。本证与桂枝加厚朴杏子汤皆有喘，但桂枝加厚朴杏子汤证是表虚兼喘，且无水饮内停。本证是表实兼寒饮在之喘，二者有所不同。【治法】外解风寒，内散水饮。【方药】小青龙汤麻黄芍药干姜炙甘草桂枝各三两五味子半升半夏半升细辛三两【方义】麻黄发汗平喘，桂枝助麻黄增强发汗解表之力，芍药配桂枝调和营卫，干姜、细辛温散水饮，半夏降逆化饮，五味敛肺止咳，甘草和中，为外散风寒，内除水饮之剂。《金匮要略》用本方治溢饮及咳逆依息不得卧等症，可见本方重点在治寒饮喘咳，不论表证有无，皆可酌情用之。【注意事项】如本无口渴，而服药后见渴者，为寒饮将去，其病欲解的表现。若本有口渴，服药后口反不渴者，亦为寒饮渐消，气化生津之象。【参考资料】姜xx，男，64岁，干部。1962年12月26日初诊。患咳喘病已十多年，劳动时咳喘更甚。现在气急咳嗽，畏寒发热，痰涎稀薄，喉有水鸡声，心悸如舂，胸闷不舒。乃新凉引动伏饮，水气凌心。治当解表化饮，温阳利水。处方：净麻黄一钱，桂枝二钱，北细辛四分，干姜一钱，姜半夏三钱，淡附片一钱，生白术三钱，炒白芍三钱，灵磁石四钱，茯苓四钱，橘红一钱半，苏子三钱，五味子七分。12月22日复诊，咳嗽已平，寒热亦除，劳动尚有气喘，心悸腰酸，饮邪与外寒已解，肾气虚而摄纳无权，拟培肾气以治本。处方：淡附片一钱，淮山药三钱，山萸肉三钱，磁石四钱，紫石英四钱，五味子七分，胡桃肉四钱，沉香一钱，坎炁一条。按：本例经x光透视及西医诊断为肺气肿，服药七剂，症状皆平。（《江苏中医》1965年第10期第22页）三、太阳轻症（一）表郁不解证原文太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也；面色反有热色者，未欲解也。以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）【词解】1.清便欲自可：大小便正常。脉微缓：这里指脉象和缓。为病情向愈的表现。面色反有热色：面色有热色，即面红。反，是用以区别阴阳俱虚，和病情向愈的两种转归。【提要】说明太阳病日久的三种转归：阳气复，邪气退为欲愈。脉微恶寒者，为表里俱虚，禁汗、吐、下等法。太阳轻症汗出不彻的证治。综述【证候】太阳病日久不解，如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，面赤，汗出不彻，身痒。【分析】本条谈到太阳病日久不愈的三种转归，这里首先分析汗出不彻的证治。本并未太阳轻症，日久邪微，卫气怫郁，正气抗邪外出，欲从汗解，而汗出不彻所致。所谓“如疟状”，非疟疾之寒热定时发作，而是外邪欲解不解，故发作无时，“一日二三度发”。热多寒少，亦非病邪入里化热，而是正气欲复，邪气尚未的象征，故云“其人不呕，清便欲自可”。然微邪久羁，寒热不已，更兼卫气怫郁，不得小汗出，故面赤，身痒，其证候虽异于表虚、表实，但邪气在表则一，故可小发其汗。表证久延，出现脉象和缓，其人不呕，二便自调等，为正气恢复，病情向愈。若见脉微恶寒等，为正气渐衰，表里俱虚，故禁用汗、吐、下法。【治法】辛温轻剂，微发其汗。【方药】桂枝麻黄各半汤桂枝一两十六铢芍药生姜炙甘草麻黄各一两大枣四枚杏仁二十四个【方义】本方是桂枝汤、麻黄汤之复方，各取原剂量的三分之一，意在缓行，为发汗轻剂。因无汗不得专用桂枝汤，日久邪微不得专用麻黄汤，故以小剂量的桂枝汤调和营卫；麻黄汤疏达肌表。方中以麻、桂、生姜之辛温，与芍药、草、枣之酸甘配伍，有刚柔相济之妙，使邪去而正不伤。（二）表郁内热证原文太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越脾一汤。（27）【词解】无阳：指阳虚。【提要】1.太阳轻症兼汗出不彻内热的政治。脉微弱者，为阳虚，不可发汗。本条有倒装文法，“宜桂枝二越脾一汤”应接在“热多寒少”后。二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，一脉涩故知也。（48）【词解】1.二阳并病：太阳与阳明证候相继出现。面色缘缘正赤：满面持续发红。怫郁：怫，有“郁”字之意，怫郁为双音同义词，意为抑郁。【提要】1.自“二阳并病”至“不恶寒”为一段，言太阳转属阳明的成因与证候。自“若太阳病证不罢者”至“当解之熏之”为一段，言太阳病不罢，仍应汗解。自“若发汗不彻”至尾为一段，言汗出不彻的证候。综述【证候】发热恶寒，热多寒少，头痛，汗出不彻，面赤，口渴心烦。【分析】本证为风寒外感，汗出不彻，兼有内热所致。发热恶寒，头痛，汗出不彻，面赤为风寒外感，卫阳怫郁之故。又因内热相扰，故热多寒少，口渴心烦。本证与大青龙汤证有轻重之别。第三段，对汗出不彻的机理及病情，谈得较为清楚，但需说明，“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，并非游走性疼痛，而是对病人烦躁无奈，全身不适的形容词。【治法】微发其汗，兼清里热。【方药】桂枝二越脾一汤桂枝芍药麻黄炙甘草各十八铢大枣四枚生姜一两二铢石膏二十四铢【方义】本方为桂枝汤、越脾汤之复方，剂量较小，用桂枝汤配麻黄小发其汗，以解外邪。用越脾汤清透郁热。【注意事项】若上证而见脉微弱，汗出恶风，且无烦躁口渴等证者，属阳虚范畴，不得使用本方。四、温病原文太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名为风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（6）【词解】1.风温：指温病误用辛温发汗后的变证，非温病学中的风温证。脉阴阳俱浮：阴阳指尺寸而言，即寸关尺三部俱浮盛有力。失溲：大便失禁。瘛瘲：四肢抽搐拘挛。【提要】温病主证及误治后的变证。综述太阳病，见有发热而渴，不恶寒者为温病，其致病原因为外感温邪，或邪热内蕴所致。其病理机制及临床表现，随温邪所伤部位及机体状况而异，后世归纳为卫、气、营、血四个阶段的发展变化，其治疗原则总属热者寒之。至于温病初起，邪在卫分，亦可汗之而解，唯须辛凉透解，且忌辛温发汗。以下举例说明温病屡经误治的变证，如误用辛温发汗，必致热势鸱张，变证蜂起。如热邪充斥全身，故身灼热，脉象浮盛有力；热扰心神，神识昏迷，故多眠睡，语言难出；邪热壅肺，呼吸不利则鼻息必鼾；热邪蒸腾则自汗出；身重为热伤元气所致。若“风温”误下，重伤津液，化源枯竭，则小便不利；津液热炽，神昏加重，故直视失溲。对“风温”不明清热救阴之理，而误用火攻，可因火毒剧烈，熏灼肝胆，肝风内动，而致发黄、惊痫。瘛瘲等危候，不可不慎，故仲景指出，“一逆尚引日，再逆促命期。”第三节太阳腑证一、蓄水证原文太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）【词解】消渴：这里是指口渴，饮水量多，非内科杂症中的消渴病。【提要】辨胃津不足及蓄水的证治。发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）【词解】烦渴：心烦口渴。【提要】补述蓄水的证治。中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆，五苓散主之。（74）【词解】1.表里证：表指太阳证，里指蓄水证。水逆：是蓄水重证，可能出现小便不利，渴欲饮水，水入即吐，头目昏眩等证。【提要】蓄水重证的证治。综述【证候】发热恶寒，汗出，小便不利，少腹胀满，烦渴，甚者渴欲饮水，水入即吐，苔白，脉浮或浮数。【分析】太阳表证不解，病邪循经入腑，以致膀胱气化失职，水道失调，故小便不利，少腹满。由于膀胱不能气化行水，津液不布，故口渴，心烦。因病属蓄水，故严重时可因水气上逆，胃失和降，而有渴欲饮水，水入即吐的证状。发热恶寒，汗出，苔白，脉浮等，提示表证未罢。有因误用汗、吐、下诸法损伤津液，或阳明燥热伤津而见口渴、心烦，小便短少的证候，应与本证的小便不利，烦渴相区别。【治法】化气行水。【方药】五苓散猪苓十八铢泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两【方义】桂枝通阳化气以行水，并可解在表之邪。白术健脾燥湿。猪苓、茯苓、泽泻利小便，导水下行。【注意事项】1.本方原为散剂，现多为汤剂。参考量为汤剂量，若作散剂可参照原方比例。本方重点在于化气行水，不论有无表证，只要是膀胱气化失常，小便不利，水停下焦者，即可酌情应用。【参考资料】1.加味五苓片治疗肾炎的疗效观察：药物组成：白术，泽泻，猪苓，茯苓，官桂，麻黄，黄芪，防己。制法：茯苓研粉。将上述组成内其他药物煎汁浓缩，同茯苓粉合并，做成颗粒，烘干，过筛，打片，每片0.3克。据报导：治疗22例证状都有显著的浮肿，小便短少、红赤；有的还伴有身热，咳嗽，头痛等表证。尿化验均有蛋白，管型，红血球等肾炎的病理变化。单纯用五苓片治疗，剂量一般1~3岁，每次服2~3片；4~8岁，每次服4~5片；9岁以上每次6片。一日三次。22例水肿病人服药后，小便增多，浮肿全消者19例，2例减轻，1例无变化。总的有效率达95％.这里说明，加味五苓片对于急性症状消失、疗效是很明显的，服药后小便中的蛋白、管型、红血球都逐渐减少而到消失。兹介绍一例典型病例如下：傅x，男，9岁，主诉：浮肿十余天，先由头面开始，继而一身尽肿，小便量少，色黄，大便稀，少，食欲不振，身有微热，脉濡，舌苔白，体温38.4℃。尿检++，管型+，红血球+++，脓细胞+。诊断为急性肾炎（风水型）。处方：加味五苓片，每日三次，每次4片。二诊，服药四天以后，小便量增多，颜色仍黄，面部、四肢浮肿基本消失，仍进原方，服药如前。三诊，浮肿已全部消失，大小便正常，食欲良好，原方继服四天，小便化验，完全恢复正常。（《江苏中医》1959年第11期第32页）五苓散新解：以五苓散为基本方治疗肾炎水肿、胃肠炎吐泻、传导性肝炎、泌尿系感染等疾病均获得满意的效果。兹选录一例如下：唐xx，女，45岁。由肾盂肾炎病史，常有尿频。此次发作有低热，小便短黄，尿后有痛感，进水量虽多，但尿量仍较少，并有口渴心烦，小腹胀满感。尿常规：红细胞++，白细胞++，蛋白++，上皮细胞+++。经用抗菌素治疗，效果不显著。来诊时，见其步履迟缓，面色晄白，气短促，眼有黑圈，舌质红，苔白，舌面较干，脉数而略滑。辨证属湿热蕴结，且脾肾有虚损。先投以淡渗清利湿热之剂，用五苓散加减。处方：泽泻三钱，茯苓四钱，肉桂五分，白术四钱，猪苓三钱，生地六钱，紫珠草六钱，防己二钱，柴胡三钱。服药三剂，病情好转，尿量增多，尿痛见轻，发热已退，但小便次数仍少。于前方去柴胡、紫珠草，加淡竹叶四钱、猪笼草五钱、木通四钱。服药四剂，症状消失，尿常规大致正常。后以六味地黄丸调理15天，以巩固疗效。（《新医学》1975年第11期第542页）二、蓄血证原文太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（109）【词解】少腹急结：小腹拘急或硬痛。【提要】1.蓄血轻证的证治。表证不解者，不可攻里。太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。（128）【词解】太阳随经，瘀热在里：外感之邪循太阳经脉深入于里。【提要】1.蓄血重症的证治。本条有倒装文法，“抵挡汤主之”应在“下血乃愈”后。太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。（129）【词解】谛：音帝，确实的意思。【提要】1.补述蓄血的脉证。以小便利与不利，辨蓄血之有无。伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（130）【词解】不可余药：不可用其他的药。【提要】蓄血证的缓治法。综述【证候】少腹急结，或硬满疼痛，如狂发狂，或健忘，小便自利，舌质紫或有瘀斑，脉沉涩或沉结。【分析】在表之邪热循经深入下焦，热伤血络，血蓄于内，或邪热与久瘀相搏，结于少腹部位，故少腹急结或硬满疼痛。因病属血分，膀胱气化功能未受影响，故小便自利。邪热与血相搏，心神被扰，故犹如狂、发狂或健忘等证。瘀血阻滞，血行不畅，故脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑。蓄血证有轻重之分，轻证神志仅有轻度改变，尚未发狂，故称“如狂”；重证则精神错乱，发狂。蓄水与蓄血同属太阳腑证，但蓄水则少腹胀满，小便不利，神志正常。蓄血则少腹急结，或硬满疼痛，小便自利，神志失常，是其鉴别要点。【治法】活血化瘀，或破血逐瘀。【方药】1.桃核承气汤桃仁五十个大黄四两桂枝二两炙甘草二两芒硝二两抵挡汤水蛭三十个砂炒虻虫三十个去翅足微炒桃仁二十个酒大黄三两3.抵挡丸水蛭二十个砂炒虻虫二十个去翅足，微炒桃仁二十五个大黄三两作丸服，每日三次，每次6克。【方义】桃核承气汤为调胃承气汤加桂枝、桃仁而成。桂枝宣阳行气，通经活血，桃仁活血化瘀，并与大黄、桂枝配伍，则增强活血化瘀之力，更合调胃承气汤苦寒泻下，使瘀热下行，适用于热重于瘀的蓄血轻证。抵挡汤、丸中水蛭、虻虫为虫类破血药，其破血逐瘀力量峻猛，又配合大黄、桃仁加强活血清热之力。至于汤、丸的区别是：抵挡汤力峻而效速，适用于蓄血重证而病势较急者；抵挡丸药量较轻而效缓，适用于蓄血虽重而病势较缓者。【注意事项】1.蓄血而太阳表证不解，当先解表，表解后方可用活血祛瘀法。若虽有表证，但蓄血证重而急，亦可直攻蓄血，如128条“表证仍在……抵挡汤主之”。服药后，淤血得下，病退将愈，即应停药。孕妇、有失血史及大便色黑如柏油状者，慎用此类方剂。【参考资料】1.经闭如狂：赵xx，女，二十五岁，宝钢职工家属。1971年8月27日初诊。由爱人代诉：患者自今年5月结婚后，月经即未来潮，自认为怀孕。后经某医院妇产科检查，并非怀孕。即用调经药，医治十余天，月经仍不来潮而停药。后三日，于夜间陡然烦躁不安，时哭时笑，骂詈奔走，经中西医调治，疗效不显。患者家庭史中无患癫狂病者。诊见少腹硬满，小便通利，苔黄，舌质红，尖端有紫点，脉象沉弦而结。据此脉证，乃肝气郁结，气滞血阻，冲任失调，血瘀阻滞于子宫，经闭如狂。遂选用桃仁承气汤加味，处方：桃仁三钱，大黄三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，赤芍三钱，丹皮四钱，茯苓三钱，玄明粉二钱（冲服）。两剂，水煎饭前服。8月29日二诊。患者服药后，大便数次，睡眠好转，其他症状也减轻，已不骂人和奔走，脉渐有缓象，两尺尤显。又按前方予两剂，服法同前。9月4日三诊。自诉服第四剂药的第一次煎药后，于9月3日夜间9时左右，少腹疼痛，又大便一次，遂即月经来潮，内有黑紫色血块。现诸证消失。再诊其脉，结脉消失，脉象和缓。遂嘱其停药一周再诊。9月12日四诊。脉象和缓，经尽病愈。从此停药，膳食静养。（《新中医》1975年第2期第32页）桃核承气汤加减治愈一例大面积阴道血肿：王xx，女，36岁，产后十天小便闭结不通，小腹急结账满，彻夜呻吟，用抗菌素及导尿治疗数日无效，后经检查，诊断为阴道大面积血肿，压迫膀胱及尿道而致尿闭。证属瘀血蓄于下焦，先拟桃仁承气汤加减：桃仁二钱，大黄四钱，朴硝二钱（此两味后下），桂枝三钱，甘草一钱，当归三钱，红花二钱，党参三钱，三七三钱，水煎分三次服，连服两剂，不意下瘀血块二市斤余，小便亦随之而通，诸证消失而愈。（《中医杂志》1965年第10期第44页）第四节太阳病传变原文伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐、若烦躁，脉数急者，为传也。（4）【提要】根据脉证，辨太阳病传与不传。伤寒二三日，阳明、少阴证不见者，为不传也。（5）【提要】承上条辨太阳病不传变。伤寒六七日，无大热，其人烦躁者，此为阳去入阴故也。（269）【词解】阳去入阴：是指表证传为里证。【提要】辨表病入里的证候。伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。（270）【提要】辨伤寒不传三阴的证候。综述太阳病较为表浅，若其人体质较强，治疗得当，有随时外解的可能，否则也有随时内传的机会。《素问·热论》认为六经传变的规律是，一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴。这种看法，是形而上学的，不符合临床实际。张仲景在继承发展《素问·热论》合理内容的同时，批判了上述错误观点，他认为疾病传与不传，绝不可以日数限定之，而应据证而辨。例如太阳病，有虽得之一日，但出现呕吐，烦躁，脉数急等证，提示病邪入里化热。有太阳病多日，不见阳明、少阳或三阴证候者，为不传。又如伤寒六七日，表无大热，其人烦躁者，亦应详加辨别。若表无大热而里热炽盛，烦躁口渴，尿赤便秘，苔黄脉数，为太阳传阳明之象；若不发热而手足躁扰不宁，下利，脉微，苔白，为太阳之邪内陷少阴所致。不论太阳传阳明、或陷入少阴，均属表病传里，故云“此为阳去入阴也”亦有伤寒数日，其人脏气不虚，能食不呕，说明病邪未传三阴。总之，疾病的发展演变是十分复杂的，不以人的主观意志为转移，但也有规律可循，一般来说，这种传变规律是，阳盛多入三阳之腑，阴盛多入三阴之脏。第五节太阳病变证一、变证治则原文太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（16）【词解】1.若：在这里作或字解。温针：针刺一定穴位，并用艾绒缠针体加以燃烧，使热气透入。坏病：误治后，不仅病情不解，反而造成变证，或病情恶化。【提要】太阳坏病，应观其脉证，知犯何逆，随证治之。综述太阳病经过数日，曾用发汗、吐、下、温针等法，不仅病情不解，反而造成变证，或病情恶化，称为坏病，其病情变化十分复杂，治疗方法以灵活多变，难以尽述，总的原则是，观其脉证，知犯何逆，随证治之。二、邪热壅肺证原文发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）【词解】1.更行：再用的意思。无大热：热邪入里，表无大热。【提要】汗后邪热迫肺作喘的证治。下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（167）【提要】下后邪热迫肺作喘的证治。综述【证候】气喘咳嗽，发热，汗出，口渴，苔薄而干或薄黄，脉浮数或滑数。【分析】太阳病，邪不外解，入里化热，壅塞于肺，肺气不得宣降，故见咳喘，发热，汗出等证。热伤津液故口渴。苔黄脉数，为内热之象。【治法】清热宣肺，降气定喘。【方药】麻黄杏仁甘草石膏汤麻黄四两杏仁五十个炙甘草二两生石膏半斤【方义】麻黄配石膏，清热透邪，宣肺定喘。并且石膏用量多余麻黄，监制麻黄辛温之性，使本方变成辛凉之剂。杏仁能宣降肺气而治喘咳，甘草调和诸药。【参考资料】加味麻杏石甘汤治疗小儿咳喘40例初步报告：所选病例，凡婴、幼、儿童不论病程久暂，以咳嗽并有喘者为主证，且有反复发作史。发时或有热或无热，咳嗽阵作，气逆喘息，哮吼有声，昼轻夜重，舌尖变红，苔薄白，中部或根部有浊腻苔，脉弦细数，且均经胸透除外肺部实质病变，所有病人服本方后即停其他药物，按时门诊治疗。一般服药三剂症状减轻，六剂症状消失。最多服药23剂，最少服药2剂。处方：麻黄一钱，生石膏五钱（上二味先煎），杏仁三钱，甘草一钱，甜葶苈一钱半，大枣三钱，制半夏二钱，水煎二次，分四次一日服完。另山慈菇一钱，研粉，分三份，一日三次吞服。{（《江苏中医》1965年第11期第15页）三、邪热下利证原文太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）【词解】利遂不止：因而下利不止。【提要】太阳病误下，表证未解，热传阳明的两种证治。综述【证候】发热，口渴，喘而汗出，下利，肛门有灼热感，小便黄，苔黄腻，脉滑数。【分析】本证多因表证不解，病邪传入大肠；或太阳病误用下法所致。发热，口渴，喘而汗出，小便黄，苔黄，脉数等证，均是里热的征象。热入大肠，逼迫津液下趋，故下利，肛门有灼热感。本证与葛根汤证同是表里俱病，均有下利，但彼以表证为主，此以里证为主，二者有所不同。“脉促者，表未解也”是说明表病误治后，正气较旺，尚可抗邪，而且表证仍在，应从表治。这里所说的脉促，是脉象急促或短促，为正气抗邪之象，非数中一止，止而复来之促脉。【治法】清热止利，兼以解表。【方药】葛根黄芩黄连汤葛根半斤炙甘草二两黄芩三两黄连三两【方义】葛根轻清升发，于升津液中又有清凉透邪的功用；黄芩、黄连苦寒清热，坚肠止利；炙甘草和中，协调诸药，共成清热止利之剂。本方不仅能治肠热腹泻，并可治湿热痢疾，不论有无表证均可使用。【参考资料】1.葛根芩连汤治疗急性细菌性痢疾40例临床分析：40例中：痢下赤白者38例，里急后重者39例。40例均有腹痛。发热者34例，直肠镜检阳性者37例，粪培养阳性者26例。此外尚有起病急，恶寒发热，苔或黄或白，脉数等热利下重，或兼表证等特点。方用葛根芩连汤：葛根三钱，黄连钱半，甘草钱半，黄芩钱半。每日一付。疗程最短者2天，最长者12天。40例中36例临床症状完全消失，平均退热时数27.76小时，急性症状控制平均3.44天。肉眼观脓血便消失，平均2.83天。26例粪培养阳性者，治疗后阴性者18例。有一例患者，中途改用合霉素治疗。（《江苏中医》1960年第5期第33页）葛根芩连汤为主治疗小儿中毒性肠炎。文中报告三个典型病例，均经西医小儿科诊断为中毒性肠炎，证候虽有轻重不同，但一般表现为腹泻稀水，或暴注下迫，色黄臭秽，腹胀而柔软，消瘦，烦躁口渴，尿黄，唇红而干，舌红苔白，指纹紫滞等热利象征。三例均曾服西药无效，改用中药配合输液，分别于1~4天治愈。基本方为葛根，黄连，黄芩，甘草。热重者加银花，肺热咳嗽者加桑白皮，有积滞者加麦芽、莱菔子。（《福建中医药》1966年第3期第8页）四、心阳虚证（一）心阳虚心悸证原文发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）【词解】叉手自冒心：病者双手交叉，按于心胸部。【提要】发汗过多，损伤心阳的证治。未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此。（75）【提要】重发汗损伤心阳出现耳聋证。综述【证候】心悸而有空虚感，欲得手按，或见耳聋，脉虚无力或虚数。【分析】本证常由汗出太过损伤心阳，或平素心阳不足所致。心阳虚，则心悸而有空虚感，喜得手按。《素问•缪刺论》有手少阴之络会于耳的记载，今心阳不足，不能上充于耳，故耳聋无闻。脉虚无力或虚数，乃心阳虚所致。【治法】温通心阳。【方药】桂枝甘草汤桂枝四两炙甘草二两【方义】桂枝入心助阳，甘草补中益气，二者相配，有辛甘合化，温通心阳之功，心阳得复，则心悸可愈。本方为复心阳之祖方，如有兼挟证情，可随证加味。（二）心阳虚烦躁证原文火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（122）【词解】1.火逆：指误用火法（如烧针、艾灸、火熨等）治疗，因而造成变证的，叫做火逆。烧针：即温针。【提要】心阳受损，心神浮越而烦躁的证治。综述【证候】心悸而有空虚感，烦躁或惊惕，脉虚无力。【分析】本证在上证的基础上进一步出现烦躁或惊惕，是心阳受损，心神浮越所致。【治法】温通心阳，潜镇安神。【方药】桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝一两炙甘草二两龙骨二两煆牡蛎二两【方义】方用桂枝、甘草温通心阳，龙骨、牡蛎镇摄浮越而安心神。（三）心阳虚惊狂证原文伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。（115）【词解】1.以火迫劫之：用火法（如烧针、火熨之类）强使汗出。亡阳：这里是指亡心阳。【提要】伤寒误用火法，亡心阳而惊狂的证治。综述【证候】心悸、胸闷，惊恐狂乱，卧起不安，脉虚无力或虚数。【分析】本证较上两证为重，不仅因心阳虚而有心悸、胸闷、脉虚无力或虚数等证，而且因亡心阳，心神无所主而见惊恐狂乱，卧起不安之状。【治法】温通心阳，震惊安神。【方药】桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤桂枝三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚煅牡蛎五两龙骨四两蜀漆三两【方义】本方由桂枝汤变化而成，用桂枝甘草以复心阳，龙骨、牡蛎震惊安神。生姜、大枣补益中焦而调和营卫，且能助桂、甘以通阳气。蜀漆消痰浊而止惊狂（若无痰者可不用）。芍药酸苦，其性阴柔，有碍心阳恢复，故去之。反属心阳衰亡而引起之惊狂证，无论有无表证皆可应用本方。（四）心阳虚欲作奔豚证原文发汗后，其人下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）【词解】奔豚：豚，即猪。奔豚是以猪的奔跑状态来形容患者自觉有气从小腹上冲胸咽，痛苦异常，时发时止的证候。因而也可作为病名用。【提要】汗后心阳虚欲作奔豚的证治。综述【证候】心悸，脐下跳动不宁，欲作奔豚，小便不利。【分析】心阳不足，心火不能下达于肾，肾水不得蒸化，水停于下，有上逆之势，故发生心悸，脐下跳动，欲作奔豚，小便不利等证。【治法】温通心阳，化气行水。【方药】茯苓桂枝甘草大枣汤茯苓半斤桂枝四两炙甘草二两大枣十五枚【方义】方中重用茯苓以淡渗利水，且能宁心，配大枣健脾缓急，脾健则能运化水湿。桂枝、甘草温通心阳，且能助茯苓以化气行水。心阳复，水饮去，则悸动可止。（五）心阳虚奔豚证原文烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（121）【词解】灸其核上各一壮：核，指针刺部位所发生的红肿。一壮，指一枚由艾绒做成的小圆锥体。【提要】心阳虚治发奔豚的证治。综述【证候】心悸，气从少腹上冲胸咽，发作时自觉痛苦不堪，舌苔淡白。【分析】心悸，为心阳虚之故。气从少腹上冲胸咽等证，是心阳不足，下焦阴寒素盛，或表证过汗，心阳受伤，寒气乘虚上冲所致。欲作奔豚证与奔豚证应加区别，前者为心阳虚，下焦水饮上逆，脐下悸动，欲作奔豚，而无奔豚之典型证候，治法重在化气行水。后者为心阳虚，下焦寒气上冲而有奔豚之典型证候，治法重在平冲降逆。【治法】温通心阳，平冲降逆。【方药】桂枝加桂汤桂枝五两芍药三两生姜三两炙甘草二两大枣十二枚【分析】本方为桂枝汤加重桂枝用量而成。重用桂枝配甘草，