罗哌卡因在椎管内阻滞中的合理应用课件

罗哌卡因在椎管内阻滞中的合理应用北京大学第一医院麻醉科曲元在没有麻醉药的日子里

••••••疼痛:不可防止的人生经历…1846年10月16日2021年12月27日全身麻醉的“三要素〞平衡麻醉镇痛镇静肌松“平安、有效、舒适〞

阿片类药物

局部麻醉药？主要麻醉方法

椎管内麻醉〔Intrathecalanesthesia〕

包括：

1.Spinalanesthesia2.Epiduralblock,or epiduralanesthesia3.Combinedspinal- epiduralanesthesia4.Caudalblock穿刺部位：主要在胸、腰部脊椎间隙如何实施椎管内阻滞麻醉？主要常用局部麻醉药耐乐品®

(左旋罗哌卡因)创新的左旋异构体结构，毒性更低耐乐品

，创新的左旋异构体结构

罗哌卡因临床应用体会〔14年〕

罗哌卡因在腰麻中的合理应用

成为唯一获SFDA批准用于腰麻的罗哌卡因适用于腰麻适用于术后镇痛独特无菌聚丙烯安瓿，降低污染风险度*耐乐品®√√√甲磺酸罗哌卡因注射液×√×注射用盐酸罗哌卡因冻干粉×√×盐酸左布比卡因注射液×××盐酸布比卡因注射液√√×耐乐品说明书.甲磺酸罗哌卡因注射液说明书.注射用盐酸罗哌卡因冻干粉说明书.盐酸布比卡因注射液.说明书.盐酸左布比卡因注射液说明书.2021年6月6日耐乐品®获得SFDA腰麻适应症批文！罗哌卡因腰麻用法腰麻药物在无菌操作台上配制罗哌卡因腰麻用法罗哌卡因腰麻用法小儿腰麻〔>3岁〕1.布比卡因重比重腰麻：配法：0.75%布比卡因2ml+10%G.S1ml=3ml给药公式：<6岁体重〔kg〕Χ0.05=〔ml〕>6岁(年龄Χ2+体重/2)/20=(ml)2.罗哌卡因重比重腰麻：1%罗哌卡因2ml+10%G.S1ml=3ml给药公式同上脊髓神经毒性：

利多卡因=丁卡因>布比卡因>罗哌卡因YamashitaA,etal.Acomparisonoftheneurotoxiceffectsonthespinalcordoftetracaine,lidocaine,bupivacaine,andropivacaineadministeredintrathecallyinrabbits.AnesthAnalg2003;97:512-9组织病理学评分*01230.3%生理盐水6000罗哌卡因5100布比卡因1230丁卡因0024利多卡因0006*组织病理学评分为0，表示没有空泡形成；1，表示背索形成空泡；2，表示10-50%背索形成空泡；3那么表示大于50%背索区域形成空泡。

国产罗哌卡因禁用于蛛网膜下腔阻滞！讲述几个亲身经历的故事！罗哌卡因腰麻后不良反响发生率低耐乐品®与布比卡因蛛网膜下腔阻滞不良反响发生率比较不良反应耐乐品®组

(N=110)布比卡因组

(N=108)寒战2.7%3.7%低血压2.7%3.7%穿刺后头痛3.6%1.8%叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2021;11(28):965.麻醉方法：将预先稀释好的0.5%药液(B组：0.75%布比卡因2ml+灭菌注射用水1ml；R组：1%罗哌卡因〔耐乐品〕1.5ml+灭菌注射用水1.5ml，按身高B组给予布比卡因7mg～10mg，R组给予罗哌卡因11mg～15mg。以15s的速度向头匀速推注。退出腰麻针，置入硬膜外导管3～4cm。〔注：0.5%罗哌卡因比重为1.008〕B组（n=50）R组（n=50）Age(year)31±432±3Height(cm)162±4162±4Weight(kg)73±1077±9Babyweight(g)3443±4503367±594Durationofsurgery(min)39±840±8B组R组

χ²(F)PHighestlevel4±14±1F=3.6640.482Onsettime(min)3.4±1.13.4±0.6F=8.6110.739Regressiontime(min)37.6±7.437.3±8.7F=1.9620.853RegressiontoT10(min)114±23114±20F=1.2621.000Recoverytime(min)188±43*120±28F=8.924﹤0.001LowestSBP(mmHg)77±880±5F=0.8140.221Lidocaine(n,%)14(28)13(26)χ²=0.0510.822Hypotesion(n,%)20(40)13(26)χ²=2.2160.202Nauseaandvomiting(n,%)20(40)#10(20)χ²=4.7620.029Shivering(n,%)10(20)8(16)χ²=0.2710.603Dyspnea(n,%)10(20)7(14)χ²=0.6380.424麻醉后情况及其并发症注：与R组比较，*P﹤0.001,#P﹤0.05麻醉平面运动阻滞情况叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2021;11(28):965.020406080100耐乐品®组布比卡因组91.8%*81.5%*P<0.05肌松质量评价为“优良〞的比例(%)(n=110)(n=108)Δ050100150200250300耐乐品®组

(n=110)布比卡因组

(n=108)178.4*245.8*P<0.01叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2021;11(28):965.运动阻滞持续时间(分钟)罗哌卡因在硬膜外麻醉中的应用0.75%罗哌卡因用于硬膜外阻滞，

肌松效果优于0.5%布比卡因黄贞玲,等.中华麻醉学杂志.1999;19(5):276-8.罗哌卡因组与布比卡因组比较，P=0.002*极满意：肌松效果好，对手术无干扰；Δ

满意：肌松效果对手术有干扰，但可接受；#不满意：肌松效果对手术有干扰，不能接受(n=10)(n=10)*Δ#0.75%罗哌卡因用于硬膜外阻滞，

各阶段VAS疼痛评分均为0的患者比例

高于0.5%布比卡因黄贞玲,等.中华麻醉学杂志.1999;19(5):276-8.80%50%020406080100罗哌卡因组布比卡因组各阶段*VAS疼痛评分均为0患者比例(%)(n=10)(n=10)罗哌卡因在硬膜外麻醉中的应用体会罗哌卡因在小儿骶麻中的应用

罗哌卡因在镇痛领域中的应用

罗哌卡因在分娩镇痛中的应用最大优势—感觉运动阻滞别离〔动静别离〕可行走的硬膜外镇痛〔Walkingepiduralanalgesia〕是分娩镇痛的首选药物

椎管内阻滞在分娩镇痛中的优势椎管内阻滞在分娩镇痛中的优缺点

CSEA

CSEA是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10～25g舒芬太尼1.5～5g布比卡因1.25～2.5mg罗哌卡因〔耐乐品〕2～3mg国外分娩镇痛推荐的使用剂量可行走的硬膜外镇痛〔WalkingEpiduralAnalgesia)选用感觉运动阻滞别离特性最明显的局麻药物—罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与舒芬太尼、芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%~65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半耐乐品®对感觉神经纤维抑制效果与布比卡因相当，但耐乐品®对运动神经纤维阻滞效果比相同浓度的布比卡因要少(P<0.05)BaderAM,etal.AnesthAnalg.1989;68(6):724-7.动静别离，运动恢复快30分钟后动作电位抑制〔100%)806040200

“C〞纤维(感觉)“A〞纤维(运动)布比卡因耐乐品®*

P<0.0516%动物试验，采用的模型来自别离自实验兔的迷走神经，比较在罗哌卡因或者布比卡因的不同浓度〔0.1mM、0.15mM和0.2mM〕下，感觉纤维和运动纤维被阻滞的情况CEA〔连续硬膜外镇痛法〕分娩镇痛PCEA配方及设定配方0.08%罗哌卡因+2µg/ml芬太尼

100～200ml0.08%罗哌卡因+0.4µg/ml舒芬太尼100～200ml0.0625%布比卡因+2µg/ml芬太尼100～200ml0.0625%布比卡因+0.4µg/ml舒芬太尼100～200mlPCEA设定

PCA模式：Background4ml，PCADose6ml, Locktime20min

分娩结束后停泵罗哌卡因组与布比卡因组比较0.1%Rop0.075%BupP用药量〔mg/h)11.94.78.6±2.2产钳率11.6%20%0.06Bromage0级99.1%96.1%催产素加量4.9%26.7%<0.01尿潴留0.6%11.7%<0.011.曲元，吴新民，等.腰麻－硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2000，20：216－219.2.曲元，吴新民，等.规模化分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2003，23(4):268-271.SchenkMR,etal.AnesthAnalg2006;103:1311–17.

研究中所有观察点，PCEA组与PCIA组比较，P<0.0001研究中所有时点，PCEA组与PCIA组比较，P<0.0001SchenkMR,etal.AnesthAnalg2006;103:1311–17.PCEA(n=28)PCIA(n=30)研究中所有观察点，PCEA与PCIA比较，P<0.008患者满意度(NRS0-4)AviA.Weinbroum.Surgery2005;138:869-876.020406080应用双氯芬酸的患者比例(%)P<0.0162.5%PCEAPCIA32.2%10/3120/3250%(n=35)(n=35)

指南建议术后疼痛指南(美国.2003)1ⅠA级证据显示胸段硬膜外镇痛或椎旁阻滞提供有效的开胸术后镇痛效果ⅠA级证据支持硬膜外镇痛用于开腹及根治性前列腺切除术ⅠA级证据支持硬膜外麻醉和镇痛用于外周大血管手术ⅠA级证据支持硬膜外阿片类和局麻药用于全髋关节置换术后疼痛控制成人手术后疼痛处理专家共识(中国.2009)2PCEA适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物I类(证据质量级别)：证据来源于至少一项适当的随机对照试验(RCT)A类(推荐级别)：强烈推荐，有证据证实或一致公认某方式或治疗有益/有效，通常是可取并有指征的抗凝治疗患者如何进行硬膜外镇痛？这些患者拔出硬膜外导管后，硬膜外腔出血的发生率为0