医学伦理学的理论基础

医学伦理学的理论基础医学人文学院黄知伟本章内容第一节道义论第二节功利论第三节美德论第四节生命论案例1：肾移植

一位5岁女孩患肾炎，继发进行性肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。因肾来源困难，经女孩父母同意对其家人进行检查：其母亲组织类型不符，其弟年仅3岁，均被排除；在给其父做动脉血流图后，发现他对肾移植有有利的血循环且组织类型符合。医生与其父商量能否做供者，并说明移植预后难测。经一番思考，其父决定拒绝做供者，但又怕家人指责，影响父女、夫妻感情，于是恳请医生以不适合做供者为由告诉家人。医生虽不满意，但还是按照他的意图做了。案例2：

2010年11月，在广元市剑州中学读高二的刘飞感觉全身无力，感冒发烧，到医院一检查，先诊断为贫血，后确诊为双肾衰竭，尿毒症晚期。

12月，父母陪刘飞到华西医院进行治疗，之后，刘飞每周要透析三次。据医院诊断，刘飞属于双肾衰竭，最好进行换肾，若只靠透析根本治不好，最后的结果就是等死。看着儿子只能靠透析维持生命，刘飞的父母决定捐肾。2010年底，夫妻二人都在华西医院进行了检查，结果显示，父亲是A型血，母亲和儿子一样，是B型血。后来，刘飞的母亲朱洁秀到公证处进行了公证，办理了各种手续，同意为儿子捐肾。2011年4月，院方通知刘飞可以进行肾移植手术了，此时，刘飞的母亲却有了不同的意见。朱洁秀说在配型成功之后，她在成都和广元找了几家医院体检，检查出其患有慢性支气管炎、风湿和椎间盘突出等病，不适宜做肾移植手术。由于供者决定不捐献器官，医院只能尊重当事人的决定，不能强制要求捐献。2011年8月8日，刘飞因为感冒病情加重，被邻居再次送到了医院。

法律链接：《人体器官移植条例》第八条规定，捐献人体器官的公民应当具有完全民事行为能力。公民捐献其人体器官应当有书面形式的捐献意愿，对已经表示捐献其人体器官的意愿，有权予以撤销。《人体器官移植条例》第十条规定，活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。

《人体器官移植条例》第十九条规定，从事人体器官移植的医疗机构及其医务人员摘取活体器官前，应当向活体器官捐献人说明器官摘取手术的风险、术后注意事项、可能发生的并发症及其预防措施等，并与活体器官捐献人签署知情同意书；同时确认除摘取器官产生的直接后果外不会损害活体器官捐献人其他正常的生理功能。

思考与讨论一、如何评价案例1和案例2中拒绝做儿女器官供体的父母的行为？二、案例1中的父亲要求医生以不适合做供者为由告诉家人，医生按照他的意图做了。医生的行为是否得当？三、此种情况下医生选择行为的依据是什么？案例3：谁决定手术？

上一个世纪70年代，美国迈阿密布曾发生一起不寻常的诉讼案。一个女孩刚出生就被发现患有严重疾病，是让她自然地死去还是使她尽可能长久地活下去？她的父母和医院方面请求法官公断。这个名叫爱琳的女婴一出生，医生便发现她的背部有个红色肿瘤，如果不动手术，脊髓液流到脑中就将造成致命感染或畸形发育。父母不同意手术，让孩子自生自灭。可是医院方面不同意，说手术有成功的可能，爱琳可能长大成人。医生们同时也承认孩子将终生瘫痪，但他们坚持要为孩子动手术。思考与讨论1.医生坚持要为爱琳动手术，是否合适？2.对于爱琳这样的孩子，父母和医生应该如何抉择才是合乎伦理的？3.生命神圣与生命的质量和价值发生冲突时，应该如何化解冲突？这里是一个城市的铁路线，可以看见铁轨延伸向不同的地方。有七个孩子正在铁轨上玩耍，不远处，一条废弃的铁轨上，还有一个孩子在独自玩耍。这时，一列火车呼啸而至，眼看就要到达孩子们玩耍的地方了。而现在的情况是，火车已经无法停下或者减速，而铁道工又无法及时通知孩子们闪避，火车不可避免要撞上在玩耍的孩子。现在问题来了，如果你是铁道工的话，你是选择让火车按照原定的轨道行驶，还是选择更换轨道，将火车引导到废弃的铁轨上？如果按照原定的轨道行驶，那么七个孩子将性命不保，但如果引入废弃的铁轨，那独自玩耍的小孩也将丧失性命。你会怎么选择？第一节道义论“正其谊不谋其利，明其道不计其功。”——《汉书·董仲舒传》一、道义论的内容与特点（一）什么是道义论（义务论）道义论(deontology)，作为规范伦理学的一种基础理论，也称之为义务论，主张以道义、义务和责任作为行动的依据，以行为本身或者行为所依据的原则的正当性、应当性作为善恶评价的标准。行为道义论：良心、直觉、信念规则道义论：行为遵循的规则道义论理论的渊源

中世纪和基督教的伦理思想：“义务”即上帝的规定，履行义务是在服从上帝的意志，也就是正当的、善的。

儒家伦理思想：先义而后利，一旦道义原则被履行了，则行为主体的个人利益与好处也将随之而来。康德是道义论的典型代表。康德的“善良意志”和“为义务而义务”。

“善良意志”：是指意志本身的善，是在宇宙间唯一不加任何条件的，它是一切善的根源。“义务”是“善良意志”的指令，义务内在的包含了善良意志，因此只有处于义务心而作出的行为才是善的。出于义务的行为之所以是道德的，不是因为行为的目的，而是因为决定这个行为的准则。康德的道德命令：“人类，就其属于感性世界而言，乃是一个有所需求的存在者，并且在这个范围内，他的理性对于感性就有一种不能推卸的使命，那就是要考虑感性方面的利益，并且为谋求今生的幸福和来生的幸福（如果可能的话）而为自己立下一些实践的准则”。道德命令来源于先验的、理性的，因而是不需要也是无法证明的，它不受任何经验制约，是纯粹的形式本身。康德的道德命令的主要内容：

1、可普遍性

2、人本身就是目的

3、意志自律（二）道义论的特点

1、只看动机

一个凶手正在追杀一个无辜者，这时候有一个人正好目睹了无辜者藏在什么地方。凶手就问这个人：你看见一个人往哪里跑了？此时，选择“诚实”还是“救人”？

2、不计个人功利

人的一切行为的自然趋向是利益，这源于人首先是动物这一事实。道德的功能正在于克制利益冲动，使行为遵循一定的道义之规。道德意义不在于做感性的工具，帮助感性达到目标，而在于服从自身的理性命令。

3、立足社会长远或根本利益二、道义论的应用与评价（一）道义论在医学实践中的应用道义论强调履行义务的行为动机。历史传统都强调医者的美德是出于善的动机而不是为了名利而行医。宗教的精神传统曾在人类的医学史上写下光辉不朽的篇章。医学人道主义是近代以来统治医学的主要观点，是道义论的具体体现。（二）对道义论的评价道义论把道德理性看作是道德行为的内在本质，对于整个人类社会的稳定与发展起着重要的维系作用。道义论伦理学本身存在着一定的理论上的困境。“道德原则”或“绝对命令”的来源受到质疑。道义论中的一些“道德原则”本身受到质疑。道义论强调动机，而动机具有不可见性。第二节功利论“当一项行动增大共同体幸福的倾向大于它减少这一幸福的倾向时,它就可以说是符合功利原理。”

——边沁一、功利论的内容与特点（一）功利论的内容所谓功利论，就是把功利或效用作为行为原则和评价标准的伦理学说。其核心主张是把与行为相关的感性快乐与痛苦作为伦理学思考的出发点。行为功利论根据当下的情况决定行为，能带来好的效果便是道德的规则功利论依据规则能够带来好的结果的行为即为道德行为在西方，功利主义（Utilitarianisim）的理论渊源可追溯到古希腊的快乐主义伦理学，功利主义的形成和发展，则自近代的英国思想家培根、霍布斯开始，而它的集大成者是边沁和穆勒。现代功利主义的主要代表人物是澳大利亚的斯马特。功利论的渊源中世纪：基督教利他主义道义论伦理主张文艺复兴后：经济利益与道义原则的冲突，经济理性逐步向经济领域外的其他社会生活领域渗透；个人主义的兴起，个人与社会、自我与他人的冲突。功利主义开始盛行

边沁：强调公益（个人利益的总和）最大多数人的最大幸福原则（二）功利论的特点1．强调行为的结果，不重视行为的动机（结果论）2．以个体经验为基础，以经验生活中的苦乐感受为标准3．立足于个人，推衍到他人与社会二、功利论的应用与评价（一）功利论在医学实践中的应用功利论具有重要历史意义。功利主义伦理学作为基本的伦理理论是生命伦理学的一种必然诉求。现代生命伦理学理论的建立和成熟，功利主义伦理学理论扮演了重要的角色。（二）对功利论的评价从历史角度看，功利论的进步意义：第一，功利论强调道德的目的，冲击了神学，有力地批判了基督教禁欲主义伦理学是，起了思想解放作用。第二，功利论强调的功利的道德基础，有效地防止了因空谈道德和义务所导致的道德至上论和教条主义。第三，功利论力图把个人对幸福的追求同公益事业和利他结合起来，以克服极端利己主义的片面性，这对人类社会文明建设的探索是有益的。第四，功利论在理论上提出了个人利益和社会利益一致性的要求，提出了追求最大多数人的最大幸福的原则，在理论上是有益的。历史的局限性和阶级的局限性：第一，功利论从抽象的人性论出发，把道德目的建立在人的本性基础上，忽视了人性的历史性和社会性。第二，功利论只强调个人利益的地位，而对社会的共同利益重视不够。第三，功利论所理解的利益是物质的利益，感官的快乐和肉体感受性，忽视精神利益和精神文明建设。第三节美德论一个人做了这样或那样一件合乎伦理的事，还不能说他就是有德的；只有当这种行为方式成为他性格中的固定要素时，他才可以说是有德的。——黑格尔一、美德论的内容与特点（一）美德论的内容美德论（VirtueTheory）又称德性论或品德论，它主要研究和说明做人应该具备的品格或道德品质，回答什么是美好积极的道德情操，如何达到道德上的完满。医学美德论是讨论哪些道德品质是行医者的职业美德，并在医疗行业中提倡这些美德。古希腊的美德伦理学伦理学（ethics）起源于希腊文ethos“性情、品质”伦理学回答如何“完满地但当某个角色”目的论的论证方式，假设事务朝着一个自然的目标而发展“良善的人”的品德：勇气（courage）、节制(temperance）、智慧（wisdom）、正义（justice）基督教美德伦理：信仰、希望、仁爱“同情”是好医生的范式型的美德“同情”—“一起受苦”（sufferwith）

五种医学美德1．仁慈就是对病人仁爱、慈善、同情、关心和尊重，就是医务人员具有人道精神的品德。2．诚挚就是对医术实事求是，不夸大、不隐瞒，对同行以诚相待，是医务人员具有的坚持真理、忠诚医学科学、诚心诚意对待病人的品德。3．严谨就是医务人员诊治疾病审慎细致，不泄露病人的隐私，钻研医术，精益求精，具有的对待医学和医术严肃谨慎的品德。4．公正就是医务人员对病人一视同仁，同事间平等互助，公平合理地协调医学伦理关系的品德。5．节操是医务人员不以医术谋取不当之利，扬善抑恶、坚定遵循医学道德规范的品德。（二）美德论的特点1.具有医学美德的稳定性2.具有医学美德的实践性二、美德论的与评价医学美德论在医学伦理学中占有重要地位，对医务人员塑造完美人格具有重要的理论指导意义。首先，医学美德论是医学伦理学的重要组成部分。其次，医学美德论有利于医务人员塑造完美人格。医学美德论为医学界提出的优良美德的德目，就成为医务人员医德修养的目标和方向。

美德论的局限性在于仅仅是从直观、理性的层面上、从医学职业本身对医务人员提出了“应该具备什么样的美德”的要求，还缺乏在某种情景下医务人员应该具体如何做的建议。第四节生命论“圣人深虑天下，莫贵于生。”——《吕氏春秋·重己》一、生命论的内容与特点（一）生命论的内容生命论（theoryoflife）是关于人们对生命所持的价值观念的理论。主要是关于人们应该如何对病人进行医疗干预的理论依据。生命论包括生命神圣论、生命质量论、和生命价值论。生命神圣论生命神圣论（theoryofholylife）是强调人的生命至高无上、人的生命神圣不可侵犯，因而应该无条件救治人的生命的伦理学观点。生命神圣论的积极意义是：它帮助人们认识到了生命的宝贵，促使人们珍惜生命，重视生命。生命论的消极意义是：在现代医学技术进入人类日常生活后，在它的光照下产生了许多医学伦理难题。生命质量论生命质量论(theoryoflifequality)是指以人的自然素质（体能和智能）的高低、优劣为依据来决定干预生命的医疗措施的一种伦理学观点。生命质量的三个层次：生存质量生活质量生命质量生命价值论生命价值论（theoryoflifevalue）是指以人具有的内在价值和外在价值的统一来衡量生命意义，并决定医疗行为取舍的一种伦理学观点。（二）生命论的特点1．尊重人的生命2．注重生命的质量3．强调生命的价值二、生命论的应用与评价（一）生命神圣论的应用与评价生命神圣论的