肾衰(双语)+三鹿案例

第十六章肾功能不全

Chapter16RenalInsufficiency中山医学院病理生理教研室邓宇斌DengYubin,ProfessorofPathophysiologyZhongshanSchoolofMedicine,SunYet-senUniversity2021.10你的朋友中有明显泡沫尿，洗肉水血尿，颜面浮肿吗？

Doyourfriendsexcretefoamyurine

orhematuriaorhavepuffinessofface?

你的女性家属中有泡泡眼、黑眼圈、全身浮肿吗？

Doyourrelativeshaveblackeyeorpuffinessalloverthebody?要警惕，要推理分析，联想到泌尿系统疾病！

Watchoutandanalyze,theymayhavetroubleswithurinarysystemdiseases!三鹿毒奶粉事件诊断治疗患病婴幼儿会出现不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；肉眼或镜下血尿；急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难；可有高血压、水肿、肾区叩击痛。现对患儿主要采用内科保守治疗、合并急性肾衰竭的治疗、外科治疗等。在采用外科治疗时，因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。多发性结石影响肾功能的概率更高

法律？法规？下腔静脉inferiorvenacava

肾上腺adrenalgland

输尿管ureter肾脏kidney

腹主动脉abdominalaorta膀胱urinarybladder

尿道urethra1.肾主水－主“内〞稳定内环境InternalEnvironmentStabilization排出代谢产物维持水,电解质和酸碱平衡2．内分泌功能InternalSecretion肾素Renin促红细胞生成素Erythropoietin,EPO1.25—〔OH)VD3前列腺素Prostaglandin,PGPeritubularcapillaryRenaltubuleH2OH2OH2O

肾小球滤过

Glomerularfiltration

肾小管重吸收

Tubularreabsorption

肾小管分泌

Tubularsecretion肾功能不全的发病后果

Consequence

１．肾小球滤过率下降

GlomerularFiltrationRateDegression

２、近曲小管功能障碍

RoximalConvolutedTubuleDysfunction

肾性糖尿RenalGlycosuria

氨基酸尿Ammo-aciduria水、钠平衡失调

DisordersofWaterandSodiumMetabolism重碳酸盐重吸收障碍

DysfunctionofBicarbonateReabsorption３．髓袢功能障碍

MedullaryLoopDysfunction多尿(Hyperdiuresis)

低渗尿(Hyposthenuria)等渗尿(Isosthenuria)４．远曲小管和集合管功能障碍

DistalConvolutedTubuleandCollectingTubeDysfunctionNa+

、K+代谢障碍酸碱平衡失调

DisturbanceofAcid-baseBalance5．肾脏内分泌功能障碍RenalEndocrineDysfunction１〕肾素释放↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-Angiotensin-AldosteroneSystem,RAAS)２〕促红细胞生成素(Erythropoietin,EPO)—促进骨髓造血干细胞分化、成熟肾性贫血:EPO↓网织红入血、加速Hb合成３〕VitD3－活化1-α羟化酶〔肝、肾〕1.25—〔OH〕2VD3↓—Ca2+↓—肾性骨营养不良４〕前列腺素↓PGE2、A2－扩血管、降低外周阻力、促肾小管排水、排Na+肾功能不全(RenalInsufficiency)概念各种原因引起的肾功能障碍，使代谢产物和毒性物质在体内蓄积，以至水、电解质、及酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的临床表现的病理过程。RenalInsufficiencyApathologicalprocessinwhichthefunctionsofkidneyareseverelydamagedbilaterally,andthusleadtothecumulationofmetabolicproducts,drugsandpoisons,anddisordersofwater,electrolytemetabolism,acid-baseimbalance,andrenalendocrinefunction.第二节急性肾功能不全

(AcuteRenalInsufficiency)一．概念指由多种病因导致肾功能急剧下降所引起的一组临床综合征，其主要临床表现为短时内发生的肾功能进行性减退，氮质代谢废物的蓄积，水电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调，常伴有少尿或无尿。

AcuteRenalInsufficiencyApathologicalprocess,whichischaracterizedbyadeteriorationofrenalfunctionoveraperiodofhourstodays,resultinginfailureofkidneytoexcretenitrogenouswasteproductsandtomaintainfluid,electrolytehomeostasisandacid-basebalance.ARFiseitheroliguricornon-oliguric.发病率欧洲28.9人/百万人中国发病率常用指标血肌酐(serumcreatinine)

>88.4—176.8umol/L尿素氮(ureanitrogen)

>3.6—10.7mmol/L二、病因与分类

CausesandClassification

分类

Classification

（解剖位置)病因

Causes肾前性Prerenal(RenalHypoperfusion)肾灌流↓，可逆性血容量不足,心输出量↓,肝肾综合征肾性（急性肾实质损伤）Intrarenal(IntrinsicRenalInjury)肾小管坏死75%；如中毒性：氨基糖苷、两性霉素B、肌红蛋白、血红蛋白等。肾小球肾炎7%。间质性肾炎9%。肾后性Postrenal(ObstructiveUropathy)75%为尿路阻塞：输尿管结石，肾乳头坏死组织，前列腺肥大。三、临床表现ClinicalManifestation

少尿型(Oliguric)

非少尿型(Non-Oliguric)(一)少尿型急性肾功能衰竭(OliguricAcuteRenalFailure)

少尿期(OliguricStage)

多尿期(DiureticStage)

恢复期(RecoveryStage)

少尿期(OliguricStage)

时程7-14天,最长21天短—病症轻—好长—病症重—差提示有广泛的肾皮质坏死,肾小球肾炎多尿期

(DiureticStage)7~14天后出现时程:2周尿量大于400ml/d恢复期

(RecoverStage) 1个月后出现时程:1周尿量及尿的成分恢复根本正常(二)非少尿型急性肾功能不全

(NonoliguricAcuteRenalFailure)特点:尿量不减少,可在400~1000ml/d

程度轻,尿比重低而固定,尿钠也低有氮质血症非少尿型与少尿型可相互转换病例增多

四．少尿的发病机制

(PathogenesisofOliguria)

中心环节:肾小球滤过率GFR↓１．肾缺血RenalIschemia

２．肾小管阻塞的损伤作用

ObstructionofRenalTubules

３．肾小管原尿返流RefluxofUrine１．肾缺血

(RenalIschemia)实验研究和临床观察发现所有的急性肾小管坏死均有肾血流量减少1〕肾灌注缺乏InsufficiencyofRenalPerfusion2〕肾血管收缩ContractionofRenalVessels3〕血液流变学的变化AlterationofHemorheology１〕肾灌注缺乏InsufficiencyofRenalPerfusion)ＢＰ＜５０～７０mmＨg肾血流失去自身调节(Autoregulation)ＧＦＲ降低2〕肾血管收缩(ContractionofRenalVessels)肾入球小动脉收缩,肾血流重分配休克创伤肾中毒交感-肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流↓皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高血儿茶酚胺

(CA)↑

②肾素-血管紧张素系统激活

Renin-AngiotensinSystem,RAS

肾缺血或肾中毒近曲小管重吸收Na+

↓远曲小管液Na+↑致密斑分泌肾素肾素分泌肾血管收缩肾灌注压↓入球小动脉管壁张力↓

血管紧张素II↑③前列腺素↓〔PGs〕PGE2④内皮素与一氧化氮〔NO〕的产生失衡发现：通过输注液体增加肾脏灌注或应用血管活性药物不能改善GFR的持续下降。认为：肾缺血时的内皮细胞损伤导致内皮素和NO生成的不平衡是引起肾脏血管收缩的原因3〕血液流变学的变化

(AlterationofHemorheology)血液黏滞度↑BloodViscosityIncrease白细胞阻塞微血管AggregationandBlockadeofWBCinMicrocirculation微血管痉挛、增厚

Vasospasm

andThickening

ofMicrangium

血流阻力↑ResistanceofBloodFlowIncrease肾血流量↓RenalBloodFlowDecrease

2.肾小管阻塞的损伤作用(ObstructionofRenalTubules)肾活检、尸检、ATN证实肾小管细胞的缺失、肾小管的局灶性坏死以及远端小管管型的形成肾小管阻塞：坏死的肾小管上皮细胞和Tamm-Horsfall蛋白结成的团块或管型，可造成肾小管管腔的阻塞、尿液排出不畅通。UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells压迫肾小管肾小管阻塞ObstructionofRenalTubules原尿反流至肾间质RefluxofUrine间质水肿RenalInterstitiumRdema少尿Oliguria

压迫管周Cap.肾小管血供↓3.原尿反流

(RefluxofUrine)肾小管坏死RenalTubuleNecrosis

基底膜断裂FragmentationofBasilarMembrane

肾小管阻塞及原尿反流示意图五．少尿期的代谢紊乱

〔“水〞“电〞“酸〞〕１．“水〞的变化(1)尿的变化⑵氮质血症Azotemia⑶水中毒WaterIntoxication尿量:

少尿Oliguric<400ml/24h

无尿Anuresis

<100ml/24h尿成分:与肾小管损害有关

尿比重低1.010—1.015

尿钠>40mml/L

尿蛋白+-++

管型Cast

+尿的变化功能性肾衰FunctionalRenalFailure

器质性肾衰IntrinsicRenalFailure

尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500mmol/L<400mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白阴性或微量蛋白(+～＋＋＋+)尿沉渣镜检轻微显著，褐色颗粒管型，RBC(+)、WBC(+)、补液后反应尿量↑症状改善尿量持续↓症状恶化(2)氮质血症(Azotemia

)概念:肾功能衰竭时，由于GFR

降低,尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。常用指标：血浆尿素氮BUN逐日升高0.5~1.0mg/dLAzotemiaInanormalperson,thebloodureanitrogen(BUN)is10mg%~15mg%.Themarkedincreaseofnonproteinnitrogen(NPN)content,suchasurea,creatinine,uricacid,etc.,iscalledazotemia.Index:

increase0.5~1.0mg/dL/day(3)水中毒(WaterIntoxication)

少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒２．“电〞解质的变化(1)高钾血症Hyperkalemia排钾↓组织分解→引起钾释放↑酸中毒→H+-K+交换↑低血钠→原尿中钠↓→远曲小管K+-Na+交换↓(2)低钙血症Hypocalcemia？

高磷血症Hyperphosphatemia？3.代谢性“酸〞中毒(MetabolicAcidosis)GFR

酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代谢

固定酸产生

代谢性酸中毒六．肾细胞损伤及其机制

RenalCellInjuryanditsMechanisms肾小管上皮损伤

RenalTubularEpithelialCellInjury

内皮细胞损伤EndothelialCellInjury

系膜细胞损伤IntercapillaryCellsInjury

缺血、中毒受损引起ATII、ADH释放使系膜细胞收缩小管细胞受损机制

MechanismsresponsibleforCellDamages１)能量代谢障碍RedutionofATPSynthesis原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏;线粒体功能障碍.影响：①细胞内ATP储藏缺乏—细胞内钙离子浓度↑—影响Na+/Ca2+交换导致细胞肿胀②Na+-K+-ATP酶活性降低

Na+-K+-ATPaseDysfunction

磷脂酶、蛋白酶的异常激活、活性氧的损伤、细胞骨架改变2)细胞膜功能障碍CellMembraneDysfunction①GSH(复原型谷胱甘肽)减少GSH(ReducedGlutathioneHormone)的作用：去除自由基;维持膜的正常功能;减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。②自由基(FreeRadical)的产生增多与去除减少—蛋白质．核酸大分子及细胞膜的功能障碍③磷脂酶(Phospholipase)活性增加—破坏细胞骨架，膜稳定性降低七.肾小管细胞损伤的修复及其机制ReparationanditsMechanisms

肾小管细胞受损后细胞增生与修复加强,

在肾小管细胞受损后细胞增生与修复中起作用的生长因子主要有EGF、TGF、IGF、PDGF等。他们与细胞膜特异性受体结合，激活细胞内酪氨酸激酶、丝裂原蛋白激酶或磷脂酰肌醇系统，促进细胞增生和组织修复。EGF信号通路八．急性肾功能不全防治原那么

TreatmentPrinciples(一〕原发病的治疗TreatProtopathy补充血容量BloodVolumeSupplementary纠正低灌HypoperfusionRectification防止使用肾毒性药物AvoidRenalToxicityMedicine〔二〕少尿期OliguriaStage

ARF早期透析1.控制水、钠摄入入液量=尿量+400ml2．饮食蛋白质少于40g/d3．代酸NaHCO34．高K+高渗葡萄糖,葡萄糖酸钙〔三〕多尿期DiureticStage纠正水钠缺失低钾〔四〕恢复期RecoverStage注意加强营养透析指征

DialysisIndicatio

急性肺水肿血钾高于7.65mmol/LNPN高于21.4mmol/L,肌酐高于442mmol/LNPN每日超过8.9mmol/L和肌酐高于176.8mmol/L或血钾每日升高1mmol/L以上无尿两天以上或少尿四天以上pH低于7.25，CO2CP低于13mmol/L少尿两天伴以下情况之一者：体液潴留；尿毒症病症；血钾高于6mmol/L；ECG变化第三节慢性肾功能不全

〔ChronicRenalInsufficiency)

患者李某，35岁，因发热，全身浮肿，少尿３周入院。入院时显得病例情很重,面色苍白,BP180/110mmHg,肾功能衰竭,有大量腹水。胸片提示两肺弥漫性炎症,有胸腔积液。该患者经初步检查,诊断为尿毒症并肺部感染,似乎要进行全身透析了。但是经过住院详细检查,证实该患者患的是狼疮性肾炎。经过积极使用免疫抑制剂和临时性透析支持治疗,两个月后患者肾功能逐渐恢复。提出问题:患者为什么会出现全身水肿，少尿？影响慢性肾衰发生开展的因素是什么？慢性肾衰如何防治？一．慢性肾衰概念：各种疾病导致肾单位进行性破坏，肾小球滤过率的下降，各种代谢废物在体内的潴留，导致终未期肾脏病人的病症和体征。

尿毒症：终末期肾衰竭ChronicRenalInsufficiencyApathologicalprocesscharacterizedbyprogressiveandirreversiblclossoflargenumbersoffunctioningnephrons.Seriousclinicalsymtomsoftendonotoccuruntilthenumberoffunctionalnephronsfallstoatleast70percentbelownormal.二、病因Causes1〕肾血管疾患(全身性疾病)RenalVasculatureInjury(SystemicDisease)如高血压性肾小A硬化、糖尿病肾小动脉硬化症2〕肾疾患(由急性肾衰转化而来)RenalDiseases(TransformedfromARF)如慢性肾小球肾炎(占50%)、慢性间质性肾炎、狼疮性肾炎3〕尿路慢性梗阻ChronicObstructionofUrinaryPassage尿路结石、肿瘤、前列腺肥大三．开展过程ClinicalCourse代偿期StageofDecreasedRenalReserveorCompensatory肾功能不全期StageofRenalInsufficiency肾功能衰竭期StageofRenalFailure尿毒症期StageofEnd-StageRenalFailureorUremia

分期内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌酐(µmol/L)主要临床表现

代偿期＞50＜178无，但肾脏储备功能减低失代偿期失代偿期肾功能不全期20～50186～442轻度贫血，乏力，食欲减退肾功能衰竭期10～20451～707酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期＜10＞707低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍四．发病机制的学说(Pathogenesis)急性向慢性转变期－健存肾单位减少(IntactNephronTheory)病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿仍不全肾功能衰竭四．发病机制的学说内分泌紊乱期－矫枉失衡(Trade-OffTheory)血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)长期超量四．发病机制的学说

尿毒症期－尿素症尿素学说肾小球过度滤过

(GlomerularHyperfiltrationTheory)健存肾单位过度滤过(代偿)肾小球硬化肾功能衰竭新进展New

Progression

肾小管–间质损害RenalTubule-InterstitialTissueInjury

尿蛋白炎症介质细胞因子补体血管活性物质趋化因子生长因子细胞因子肾小管肥大萎缩RenalTubule

HypertrophyandAtrophy

间质炎症纤维化InterstitialTissueFibrosis肾小管管腔堵塞ObstructionofRenalTubule

〔一〕原发疾病未能得到控制，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病〔二〕感染：加重氮质血症〔三〕肾毒性药物：氨基苷类抗生素X线造影剂〔四〕高血压〔五〕循环血量缺乏：水、钠潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱五、影响慢性肾衰发生开展的因素

InfluencingFactor六、对机体机能和代谢的影响AlterationsofMetabolismandFunction〔“水〞“电〞“酸〞“病〞〕〔一〕“水〞的变化1.尿量的变化〔1〕夜尿〔Nocturia〕〔2〕多尿〔Polyuria〕尿量大于2000ml/天机制：代偿性血量↑→GFR↑；溶质性利尿；髓质高渗环境破坏→浓缩功能↓〔慢性肾盂肾炎)〔3)少尿尿量低于400ml/天。残存肾单位太少

2.尿渗透压的变化

（2）等渗尿Isosthenuria

固定在1.008～1.012（1）低渗尿Hyposthenuria

：只能达到1.020(正常尿相对密度为1.001～1.035)3.尿成分的改变〔1〕蛋白尿Proteinuria〔2〕血尿和脓尿HematuriaandPyuria

血尿：镜下血尿MicroscopicHematuria新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或＞10万/小时尿肉眼血尿GrossHematuria

外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块〔二)“电〞解质紊乱1.Na+肾保钠功能↓→Na+排出↑↑→“失盐性肾〞肾保钠功能↓+低盐〔禁盐〕→低钠某些伴高血压的CRI病人+高盐〔补钠〕→高钠→充血性心衰故对此类病人应控制钠盐的摄入

晚期:少尿严重酸中毒并发感染钾盐应用过多钾的摄入过多高钾血症(Hyperkalemia)低钾血症(Hypokalemia)2.K+早期:血钾可正常〔只要尿量不减少〕钾的摄入过少腹泻原因①渗透性利尿(OsmoticDiuresis)残存肾单位溶质性利尿〔尿素〕；残存肾单位尿流快,阻碍重吸收②甲基胍的蓄积抑制肾小管对钠的重吸收〔３)

血磷↑Ca2+↓GFR排磷血磷↑血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH高血磷刺激甲状旁腺C细胞释放降钙素，抑制肠道吸收，引起血钙降低；体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。影响手足搐搦*防止快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。

〔三)代谢性“酸〞中毒〔MetabolicAcidosis〕原因:早期1.HPO42-,SO42-等尚不发生滁留2.肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减少，同时伴有NaCl滞留，引起高氯性代酸。晚期固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。〔四〕“病〞(其他病理生理变化)１.肾性高血压〔RenalHypertension〕:发生率高Definition:RenalHypertensionisahypertensioncausedbyintrinsicrenaldiseases.Classification:Renin-DependentHypertensionSodium-DependentHypertensionMechanism:sodiumandwaterretentionincreasedexcretionofrenindecreasedbloodpressure-decreasingsubstancefromkidneyGFR↓肾灌注量↓肾实质破坏Na,HO2排出↓

舒血管物质↓（PGE2等）肾素分泌↑Na,HO2潴留↑ATⅡ↑ADS↑血容量↑CO↑外周阻力↑高血压肾脏疾病2.肾性贫血〔RenalAnemia〕Definition:Aprogressiveanemiaandacommoncomplicationofadvancedrenaldisease.Thereisalowreticulocytecount,butthereisnotachangeinplateletcountorneutrophilcount.Mechanism:“来〞源↓－促红细胞生成素↓“去〞↑－红细胞破坏↑①血液中毒性物质〔如甲基胍抑制红细胞生成；溶血；出血〕②红细胞破坏加速3.出血倾向〔HemorrhagicTendency〕机制①“来〞源↓－骨髓内血小板生成受抑②“去〞↑毒性物质〔胍琥珀酸〕抑制PF3的释放→抑制凝血③血小板质的改变〔粘附性下降，与血肌酐相关〕4.肾性骨营养不良〔RenalOsteodystrophy〕定义：是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。RenalOsteodystrophyAseriouscomplicationofCRF,whichincludesRenalRickets,adultOsteomalacia,OsteitisFibrosa,Osteoporosis,Osteosclerosis,etc.Theyarecausedby:Calcium-PhosphateImbalanceandSecondaryHyperparathyroidismHypocalcemiaAcidosis机制“来〞VitD代谢障碍“去〞①钙磷代谢障碍致甲旁腺功能亢进－PTH－骨质疏松和硬化②酸中毒－促进骨盐溶解

概念：尿毒症是肾功能不全这个病理过