肺动脉高压的临床诊治

肺动脉高压肺动脉高压qāa定义■若肺动脉收缩压>30mmHg,或平均压>20mmHg,继发性肺动脉高压：常见原因为左向右分流的先天性心脏病如：ASD,VSD,PDA等和肺部疾病。肺动脉高压按病理及血流动力学改变分类：力升高；肺小动脉管腔器质性病变→梗阻性肺动脉被动性肺动脉高压：因左心房、肺静脉压力增高，引起肺动脉压力升高，如二尖瓣狭窄，三心房心肺动脉高压分类Pp/Ps>0.45,肺血管阻力为251～500达因.秒.厘米-0.45～0.75,肺血管阻力为500～1000达因.秒.厘米-Pp/Ps>0.75,肺血管阻力>1000达因.秒.厘米-5.管阻力、肺血流量有关。■平均肺动脉压=平均肺静脉压+肺血管阻力×肺血流量■肺血管病变主要引起肺血管阻力增加，肺动如：弥漫性肺栓塞，肺动脉炎等。(3)肺泡通气不足：原发性或神经原性肺泡通气不足(格林巴利综合征)。目前不清：除血流动力学刺激外，研究认为ET-1化氮),PGI(前列还素),细胞因子和生长因子 死因子),EGF(表皮生长因子))等参与了左向先心病肺高压发病→再与细胞膜上的磷脂酶C(PLC)偶联→催化膜上的磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸(PIP₂)水解→生成三磷酸肌醇(IP₃)和甘油二脂(DG)IP₃能释放肌浆网、线粒体等钙库中的Ca²先心病肺高压发病→胞浆蛋白磷酸化→激活原癌基因c-fos和c-myc→诱导DNA复制，促进细胞增殖→中层血管平滑肌细胞增生肥大→肺血管壁增厚，管腔狭窄→肺血管结构重建初步形成由静止状态向合成状态和分泌状态转化→胶原等细胞外基质合成和分泌增加→胶原等在肺血管壁沉积→肺血管壁增厚，管腔狭窄血管内含氧低下与慢性肺泡缺氧都可以产生肺血管收缩(shōusuō),使管腔狭窄，肺动脉压力升高。浓度因而升高，刺激主动脉体和颈动脉窦，通过丘脑下部交感神经中枢反射性引起肺动脉收缩。若同时伴有酸中毒，肺血管的这种反应更明显。强，出现脱颗粒现象，释放组织胺及5一羟色胺，直增高。缺氧还可触发肺内局部释放血管活性介质，如前列收缩肺血管的物质而使肺动脉压力(yāli)升高。同时，肺内血肌Na+-K+交换紊乱，提高了肌肉(jròu)兴奋性，→舒张血管的活性物质如NO合成和释放减少，收缩血管的活性物质如ET-1合成和释放增加与表达增强，而平滑肌细胞生长抑制因子如NO等生→导致血管平滑肌细胞异常增生Ⅱ级：中膜平滑肌增厚。■Ⅲ级：内膜增厚和纤维化，使许多小动脉梗塞。■IV级：血管扩张和血管丛样改变，后者为栓塞中的内皮细胞增生形成的复通的微血管。前三级病变往往是可以恢复的，左向右分流所致肺动脉高压肺血管病变已达四级，手术效果不佳。时期肺血管床生长及再塑的变化分为三期。级):周围小动脉有异常肌肉组织扩展进入及正常肌性血管有轻度血管壁增厚，血管壁厚小于正常的1.5倍。这种二期(B级):肌肉组织进一步增长及肥厚：轻二期中层壁厚为正常的1.5～2倍，此时肺动脉压力已有升高。重二期中层壁厚为正常的2倍以上，肺动脉压力达体循环压的一半。血管壁因肌细胞肥厚、肌细胞增生和细胞外基质蛋白增加而增三期(C级):除以上改变外，血管数量减少，血管变细，肺循_若血管较正常减少一半以上(严重三期),肺血管发生退变。病理生理→左心房压力升高→肺静脉回流受阻粘度，血管数目，管腔半径。血管数目减少→肺血管阻力增加血管数目减少→肺动脉压力增加→肺血管壁所受剪切力增加→肺血管痉挛→内膜增厚、管腔狭窄→梗阻性肺动脉高压缺氧→血管内含氧低下，慢性肺泡缺氧→产生肺血管→肺动脉压力升高■劳力性呼吸困难：肺顺应性下降脑缺氧所致■心绞痛：心肌肥厚(3)肺动脉段突出(2)P波高尖(右心房扩大)(3)右室前壁及室间隔增厚(1)较准确的测定肺动脉压力，计算肺循环阻力(5)肺动脉楔嵌造影■①吸入试验(shiyàn):吸入纯氧或6～20ppm的一氧化氮20分钟，②药物试验：常用药物有前列腺素E₁、妥拉苏啉。硝苯吡啶、氨力农等。在基础状态下测定肺动脉压力，经导管给予妥拉苏啉1mg/kg静脉缓慢注射或前列腺素E₁20～60ng/(kg、min)静脉滴注20分钟，观察肺动脉压力变化，判定结果同吸入试验。端置于病变近端注药。多选用非离子造影剂，按1.5ml/kg肺小动脉楔入造影时应在肺小动脉处用手较慢推注造影剂，等供重要的术前及预后资料。若病人肺血管病变已达到Heath和Edwards病理分级的Ⅲ级或Reid和Rabinobitch病理分级的C■放射性核素显像经心血池显像通过测定右心室射血分数(RVEF),来估测肺动脉压力，此指标与肺动脉压力呈负相关(y人应注意休息，必要时给予镇静。尽力限制钠盐摄入，少食多餐，给予高营养高维生素易消化的食物。■吸入治疗：适用于手术前重度肺动脉高压及手术后肺动脉于临床，国内某些医院也开始试用。其扩张肺血管的机理而扩张肺血管，而对体循环血压无影响。由于NO吸入可导致高铁血红蛋白血症和二氧化氮中毒，因此，在应用NO吸入治疗1、直接作用于血管平滑肌的扩血管药物：本药静脉应用释放一氧化氮，松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，减轻心脏后负荷，降低肺毛细血管楔压。对原发性肺动脉高压出现心功能不全时可考虑静脉应用。常用硝普钠2～6mg/(kg、d),0.5~4ug/(kg、min)静脉滴注。■硝普钠作用强，生效快，半衰期短，易从小剂量开始应用，逐渐增加剂量，用药期间注意测量血压，防止滴速过快致低血压，原有低血压者禁用。该药代谢过程中产生氰化物，需现用现配，超过4小时则弃掉不用，并避光，以防氰化物中，主要扩张肺小动脉，降低肺动脉压力。其作用迅速，持续时间短。■但可增加去甲肾上腺素释放，增加心率甚至引起心律失常，同时滴速过快可致体循环低血压。■一般用酚妥拉明1~2mg/(kg、d),2静脉点滴。部血管紧张素Ⅱ的生物效应，防止肺血管平滑肌细胞及心肌细胞肥厚，延迟心肌及肺血管重构；ACEI可阻止缓激肽降解，加强内源性缓激肽的作用，后者有强那普利治疗。应用时应从小剂量开始，注意体循环低血压发■是一种血管内皮细胞合成和分泌的血管活性物质，具有扩张肺血管、抑制肺血管平滑肌细胞增殖的作用，它主要在肺内代谢，对体循环血压影响较小。■目前儿科一般采用PCE₁10~60ng/(kg、min),持续静脉点滴来波生坦(bosentan):能改善运动耐量和心肺循环血流动力学。心血管系统：低血压■术前口服抗凝剂常用来延缓肺动脉高压的进展，减少肺血管血栓形■一般采用口服低剂量华法令及新抗凝片安全。也可以小剂量肝素治疗，但要注意(zhùyì)检测凝血酶原时间及纤维蛋白原浓度。先天性心脏病，心肺联合移植治疗肺动脉高压亦有十几年■近几年来，更注重单肺或双肺移植，因肺移植供体比心肺联合移植多，多数患儿术后肺动脉压力下降。生存率为80%,其移植常可推迟多年。结缔组织疾病或心肌疾病所致肺动脉高压亦可应用治疗原发性肺动脉高压的方法进行治疗。■肺部疾病引起肺动脉高压的治疗：病理解剖1、丛状病变型：本症的本质为原因不明的持续性肺小动脉收缩，平滑肌增生，肺小动脉中层肥厚引起慢性低氧血症及胎儿时期的肺动脉高压。解剖可见此时大多数病例肺小动脉内膜的细胞增殖，呈同心圆状纤维化，致丛状病变和扩张性病变进展成为广泛不可逆性肺血管闭塞性病变。病理解剖反复性肺血栓：栓塞