ICU的肾脏替代治疗

肾脏替代治疗是ICU治疗急性肾损伤/慢性肾脏疾病的常用治疗措施。作为ICU工作人员应了解其适应症及启动时间。急性肾损伤(AKI)是危重患者常见的并发症。在ICU中，有高达20-70%的患者会发展为某种阶段的AKI根据其病因不同，有5~15%的患者需要在ICU中进行肾脏替代治疗(KPT)。AKI往往会导致不良预后或死亡。合并AKI的危重患者死亡率约为15-30%,需要KRT患者的死亡率则可上升至50-70%。AKI与危重患者的死亡并没有直接的因果关系，而是涉及多方面因素。疾病的危重程度是其中主要因素之一。KRT的类型包括间歇性血液透析，持续肾脏替代治疗(CKRT)(包括腹膜透析)以及混合疗法。(图1)。为了改善患者预后，人们深入研究了KRT的类型，方式，剂量和时间。图1:肾脏替代治疗(KRT)的类型毒等危及生命的情况时，虽然经过药物治疗(如利尿，静点碳酸氢钠等),但是血尿毒氮(BUN)仍>140mg/dl并伴有持续少尿、肺水肿以对于伴有少尿或无尿的进展性AKI危重患者，在未来几天液体正平衡加，可以考虑暂缓肾脏替代治疗。或肾脏恢复方面没有任何差异，后者仅在平均动脉压和升压药使用方面有一定优势(Rabindranath等，2007)。此外至少还有两项荟萃分析对杂合/间歇性方案和持续性方案进行了对比，也未发现死亡率或肾系统评价和网络荟萃分析纳入了包括腹膜透析(PD)在内的所有治疗方式，结果显示腹膜透析治疗效果稍好，但证据的确定性非常低(Ye分在3-10分之间的患者应用间歇性方案生存率更高，SOFA评分在10分以上的患者死亡率没有差异(Gaudryetal2022)。示，血液滤过(对流)和血液透析(弥散)两组的死亡率没有差异由于各类KRT的剂量单位不同(表1),当使用不同类型的KRT时，其剂量值得探讨。鉴于患者病情危重，为了改善临床指标，曾一度建议使用大剂量。多项研究和系统评价发现，CKRT剂量大于20-25Palevsky等，2009)。一项临床试验发现，每日间歇性血液透析时，每日(Kt/V5.8/周)比隔日(Kt/V3/周)的效果更优，但这一结论反映的是治疗剂量不足导致的危害，而不是增加治疗剂量能够获得益析(每日一次，目标BUN<56-70mg/dl)和强化延长透析(每日两次，目标BUN<42mg/dl),未发现生存率或肾脏改善存在差异 (Faulhaber-Walter等，2009)。当采用腹膜透析时，强化大剂量腹膜透析(Kt/V5.6/周)与标准大剂量腹膜透析(Kt/V3.5/周)的死亡率没有差异(Ponce等，2012);其后的一项研究发现，即使是最小的标准剂量(Kt/V2.2/周),其效果也不次于标准大剂量腹膜透析肾脏替代治疗持续肾脏替代治疗间歇透析杂合方案腹膜透析单位推荐剂量至少2.1/周至少2.1/周周表1:传统剂量单位征)与晚期开始KRT在生存率和肾脏恢复方面均无差异，而且，在晚期方案组中，有将近50%的患者并不需要KRT治疗(Gaudry等2016,发现，晚期方案(少尿72小时或BUN112mg/dl)与极晚期方案(BUN等，2021)。时至今日，我们已经知道，无论是何种类型的KRT,都不能给生存和肾脏恢复带来额外的益处。因此我们应该围绕溶质和容量的调节(传统指征)这一中心来确定KRT的指征、剂量、时机。根据技术力量和溶质和容量的调节主要通过小分子物质的转运来实现。理解效率、强度、频率和功效等概念是掌握各类型KRT特性和功效的基础(Pisitkun等，2004)。·效率(Efficiency):用清除率(K)表示(指单位时间内能够把多少体积血液中的某种溶质完全清除),单位是ml/min。清除率由分子自身特性(大小、电荷、分子构型)、机体(分布容积、蛋白结合率、半衰期)和设备(血液和透析液流速、膜的类型和转运方式)所清除率乘以总治疗时间(K×总治疗时间)的(K×总治疗时间×一周内治疗次数)。患者最佳的疗效指标是容量和溶质的控制情况。了实现溶质和容量的控制，持续肾脏替代治疗和腹膜透析效率较低，需要高强度才能达到治疗目标，而间歇血液透析低强度低，需要高效率才能达到同样的目标。杂合方案同时具备这两种特性以适应特定的临床需要(表2)。治疗模式效率(ml)强度(ml)频率(ml)表2不同治疗模式的效率、强度与频率间歇肾脏替代治疗由维持性血液透析演变而来，自透析发展初期就开始用于治疗AKI。包括常规血液透析，在线血液透析滤过和延长血确定方面优先考虑效率。往往需要多次治疗才能到目标。优点：可快速调整溶质，机器空闲时间长。的治疗方法，快速去除溶质将大大降低溶质从其他腔室的清除速度(一级动力学),并且大多数患者需要进行多次治疗。持续肾脏替代治疗重患者已走过了相当长的一段时间(Samonietal2021)。现代化的机器提供了包括连续静脉-静脉血液滤过、血液透析、血液透析滤过和缓慢连续超滤(SCUF)在动力学特点：低效率、高强度。率非常低的治疗方法，保证回路通畅是这些治疗操作(抗凝、滤过分缺点：费用昂贵，对于KRT的紧急适应症(酸中毒、高钾血症)效疗(PIKRT)和加速持续肾脏替代治疗。最常见的PIKRT方案是持续低效率透析(SLED),延长每日透析(EDD)和连续持续超滤的间歇血液等，2015;Gashti等，2008;Duran和Concepcion,2020)。24小时，经过培训的的人员。·优点：继承了两种模式的优点，充分利用床造成影响，机器空闲时间长。于另一个中心，因此治疗过程中的药物剂量调整存在很大的挑战性。腹透自1946年开始用于治疗AKI,体外治疗技术的引入曾一度限制了其应用。尽管如此，在低收入国家，作为一种选择，急性腹膜透析技术从未停止(Ponce等，2017)。直到最近的COVID-19大流行，发达国家才将腹透技术作为一种可行的选择。现在，我们已经有足够的证据表明，与其他方案相比，它是安全可行的，或者说，至少不次于其它方案(Ye等，2021;Gabriel等，2008;Ponce等，2013;George等，2011;Liu等，