儿童间变性淋巴瘤激酶阳性（ALK+）间变性大细胞淋巴瘤临床路径全套

儿童间变性淋巴瘤激酶阳性（ALK+）间变性大细胞淋巴瘤临床路径全套一、儿童间变性淋巴瘤激酶阳性（ALK+）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为无中枢神经系统（CNS）侵犯的间变性淋巴瘤（ICD-10：C85.705M97141/3）激酶阳性（ALK+）儿童间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）（ICD-10：C85.709M97142/3）患者。（二）诊断依据根据WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues2008版，《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社，2015）。1.体检：可有发热、皮肤软组织结节、淋巴结及肝脾大等。2.病理诊断:病理活检根据WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues2008版分型诊断标准。3.NPM-ALK（血，骨髓）:非NPM-ALK基因易位除外。4.颈部及腹部超声，头、颈、胸腹（瘤灶部位最好为增强）CT/MR，如果为颅脑和脊髓部位瘤灶则需做相应部位MR。（三）危险度分组标准1.A组：完全切除的I期。2.B组：预后好的一组。（1）无皮肤浸润。（2）无纵隔受累。（3）病理无淋巴组织细胞变异的证据，非小细胞变异亚型。（4）骨髓无噬血现象，不合并噬血细胞综合征。（5）非ALCL白血病阶段。（6）骨髓和外周血NPM-ALK（-）。3.C组：预后差的一组，包括以下特点的患者（1）皮肤活检证实有皮肤损害（不是I期）。（2）有纵隔和（或）肺脏受累。（3）病理有淋巴组织细胞变异，或为小细胞变异亚型。（4）骨髓可见噬血现象，或合并噬血细胞综合征。（5）ALCL白血病阶段。（6）骨髓或外周血NPM-ALK（+）。4.D组：有CNS受累的患者。（四）选择治疗方案的依据根据《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社）。1.减积治疗：CourseP方案地塞米松5mg/m2iv或者po，qd，d1～2；5mg/m2iv或者po，bid，d3～5。环磷酰胺200mg/（m2·d），iv15min入，d1～2。IT（三联）d1。注：①化疗同时水化、碱化，并可服用别嘌呤醇300mg/（m2·d），bid或tid。②第五天做评估2.强化疗：CourseAV方案和CourseBV方案交替化疗，共6个疗程。（1）CourseAV1/AV2/AV3方案如下：第一疗程开始于化疗的第6天，若ANC>0.5×109/L,PLT>50×109/L，随后的疗程开始于前1个疗程的第21天。地塞米5mg/m2po/iv，bid，d1～5；甲氨蝶呤3g/m2iv3h，d1；亚叶酸钙15mg/m2iv(用MTX后24h开始，48小时测MTX血浓度，每6小时解救一次，直至MTX浓度<0.15µmol/L，则不再解救。)IT（三联）d2(用MTX后24h)；异环磷酰胺800mg/m2iv1h入，d1～5(第一天于MTX前静脉滴注)；美司钠330mg/m2静注，用IFO的0、4、8h；阿糖胞苷150mg/m2iv1h入，Q12h，d4～5；依托泊苷100mg/m2iv2h，d4～5(在Ara-c后给予)；长春花碱6mg/m2iv，d1（最大量不超过10mg），亦可使用长春地辛3mg/m2iv，d1（最大量不超过4mg）。注：①AV1方案激素需5天减停。②甲氨蝶呤和环磷酰胺应用时要水化、碱化。（2）CourseBV1/BV2/BV3方案如下：若ANC>0.5×109/L,PLT>50×109/L，随后疗程开始于前1疗程的第21天。地塞米5mg/m2po/iv，bid，d1～5；甲氨蝶呤3g/m2iv3h，d1；亚叶酸钙15mg/m2iv(用MTX后24小时开始，48小时测MTX血浓度，每6小时解救1次，直至MTX浓度<0.15µmol/L，则不再解救)。IT（三联）d2(用MTX后24h)；环磷酰胺200mg/m2iv60min，d1～5（d1于MTX前）；柔红霉素25mg/m2iv6h，d4～5；长春花碱6mg/m2iv，d1（最大量不超过10mg），亦可使用长春地辛3mg/m2iv，d1（最大量不超过4mg）。注：甲氨蝶呤和环磷酰胺应用时要水化、碱化。3.长春花碱（VBL）维持治疗方案：（1）长春花碱6mg/m2iv，qw（最大量不超过10mg）。第1次维持用药与courseBV3间隔21天，亦可使用长春地辛3mg/m2iv，qw（最大量不超过4mg）。（2）维持时间：低危组维持12个月；高危组维持24个月。AV和BV交替共6个疗程。3个疗程结束后进行中期评估，如中期评估或维持前评估仍有残留病灶和（或）中期评估及以后NPM-ALK为（+），VBL维持至2年。（3）应用VBL注意事项：注意神经系统症状及血常规，应保证ANC>0.5×109/L、PLT>50×109/L。用药过程中如出现骨髓抑制（中性粒细胞＜500/mm3），可适当减低VBL剂量1/3～1/2，合并感染可暂时停用VBL。感染控制、血象恢复后尽早恢复用药。（4）维持期间CNS转移的预防：虽然本病CNS发病率较低，但仍有在VBL维持期间发生脑转移的报道，因此对于外周血或骨髓NPM-ALK持续阳性的患者应在VBL维持期间每3个月给予鞘注1次。（5）如治疗中进展，需出组考虑靶向治疗。4.中枢神经系统鞘注治疗具体药物剂量如下：药物年龄