慢性肢体威胁性缺血的血运重建干预手段

一般来说，对位于主-骼动脉流入道的局限性病变，多数可通过腔内技术处理，而且腔内治疗的通畅率较高，临床效果较肯定，旁路手术则多应用于流入道的广泛病变以及一般手术风险患者腔内治疗失败后的补救措施。若病变位于股总动脉，且患者的血流动力学变化明显(管腔狭窄>50%),可考虑行股动脉内膜切除+补片成形术(GVG1C级证据)。而手术风险较高或腹股沟解剖结构复杂的严重股总动脉病变患者则应考虑行腔内重建(GVG2C级证据)。此外，还可以考虑对累及股总动脉的主-骼动脉病变(GLASSIb期)进行杂交手术血运重建，以获得更持久的管腔通畅(GVG2C级证据)。虽然多数主-髂动脉病变可经腔内进行血运重建，但腔内治疗术后再狭窄仍然是一个无法忽视的问题，而股动脉内膜剥脱术的手术创伤不大并、发症发生率相对较低、远期通畅率高，如髂动脉支架+股动脉内膜切除+股深动脉成形，创伤小，临床效果较好，是治疗骼动脉并累及股总动脉病变的最佳治流出道病变对位于腹股沟以下的流出道病变，一般手术风险患者可以自体静脉的可用性来决定采用腔内治疗或动脉旁路手术(GVG1C级证据)。旁路手术重建则更多地应用于重度肢体威胁(WIfl3-4期)、严重灌注不足(WIfl缺血2-3级)、晚期复杂病变(GLASSⅢ期)或既往腔内治疗失败且症状未缓解的患者(GVG2C级证据、AHAⅡaB-NR级证据)。若患者自身大隐静脉不可用或质量较差，鉴于人工血管的功能性较差且远期效果较差，在制定治疗策略时可以根据患者具体情况选择腔内治疗、同种异体静脉或手臂静脉拼接搭桥。而高手术风险患者，如果存在中-重度肢体威胁(WIfl2-4期)和明显灌注不足(WIfl缺血2-3级),可考虑行腔内血运重建；若组织缺血程度较轻(WIfl缺血1级),且经适当的感染控制与创口护理4-6周后仍无好转或有恶化迹象，也可考虑进行腔内血运重建，尽管其证据尚不充分(GVG2C级证据)。但目前对于临床症状严重程度与解剖结构复杂性的中间范围，如GLASSⅢ期-WIfl缺血2级和GLASSⅡ期-WIfl缺血3-4级，尚无明确共识与有效的高质量研究，在制定治疗策略时仍需根据临床实际情况选择重建手段。对于腔内治疗与旁路手术的选择，目前众说纷纭，尤其是最新报道的BASIL-2试验与BEST-CLI、BASIL试验的结果略有不同。据BASIL-2试验的结果显示，首次血运重建选择腔内治疗的患者免于截肢生存率更高。而BASIL、BEST-CLI试验均提示对于自身大隐静脉可用的患者，自体大隐静脉旁路手术的临床获益更佳。BASIL试验与BASIL-2试验的差异可能与主要观察终点不同，纳入标准不够一致及临床医师操作等因素所致，BASIL和BEST-CLI试验比较了腹股沟下血运重建策略的差异而BASIL-2试验还包括膝下动脉的处理，且BASIL试验期间因腔内治疗器械发展的限制较少采用支架置入策略。并非所有CLTI患者都存在可用的自体静脉，下肢动脉旁路术后的吻合口再狭窄同样是困扰临床的实际问题。下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化的肢体表现，是进展性疾病，应以积极控制动脉硬化危险因素作为最基础治疗，血管重建不是预防性方法，而应视为救肢、缓解CLI症状及促进缺血溃疡愈合的重要策略，在选择血管重建时，应当考虑到血管重建后也可能面临靶血管再堵塞的可能。尽管自体静脉旁路术有相对较高的远期通畅率，临床医师也应综合考虑患者的身体条件、并发症发生率与死亡率等做出合理选择。总之，动脉硬化闭塞症是一种进展性疾病，对于CLTI患者首次血运重建无论选择腔内治疗还是动脉旁路手术，都可能面临再干预的问题，因此首次外科干预方法和指征意义重大，应根据肢体威胁程度(WIfl)、病变解剖特征(GLASS)和自体静脉的可用性等因素来整体考虑。CLTI作为下肢缺血的晚期阶段，病情复杂、伴随疾病多、治疗难度较大、整体预后较差，严重影响患者日常生活质量与预期寿命。随着器材和技术的进步、