医院营养科课件：《肠内营养支持治疗的进展》

肠内营养支持治疗的进展肠内营养支持治疗的进展内容对肠内营养支持治疗的理念与选择12345我国肠内营养支持治疗的现状比较为什么要应用肠内营养肠内营养的定义应用肠内营养治疗的适应证及禁忌症一、肠内营养的定义什么是肠内营养（EN）？经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢所需要的各种营养素。

例如：常见的肠内营养制剂有：安素、瑞能、瑞代等

据文献报道，住院的病人中，可能有25-60%的病人有营养不良体征，即包括营养不足及营养过剩的人群。在临床工作中，长期的营养不良可导致：1）术后并发症增多，住院时间较长；

2）合并多脏器功能损伤；3）化疗及放疗常难以继续。肠内营养在我国已近20年的历史。现已被临床医师认为是各科营养支持的一种有效治疗手段之一。随着社会经济和医学科学的发展，对于早期营养不良的病人进行调理纠正，特别对轻度营养不良手术前后的病人，通过加强营养支持治疗降低了并发症和死亡率。

二、我国肠内营养支持治疗的

现状比较临床上存在的问题临床医师对营养风险、应激时营养需求缺乏认识只注重原专科诊断疾病的治疗，忽视营养治疗。——最终影响整体疗效，增加住院时间和医疗费用！目前我国不规范、不合理营养治疗普遍存在目前，肠内营养支持治疗在国际上已普遍使用，特别是在经济发达的国家，使用更加广泛。目前中国肠内营养:肠外营养

EN:PN=1:12美国2000年内营养:肠外营养EN:PN=9:1目前全国肠内营养处于领先地位的北京协和医院肠内营养:肠外营养

EN:PN=1:3.7美国EN与PN的应用比例

从70年代的1:4发展致2000年的9:1三、为什么要应用肠内营养？1.肠道的功能

消化吸收免疫防卫神经体液调节2.即何时启动肠内和肠外营养免疫防卫肠道的免疫功能占全身免疫功能的70%（70%以上的免疫细胞位于肠粘膜内）肠道是机体防御的最前线，是最大的免疫器官人体每天产生的免疫球蛋白的80%被分泌到肠黏膜所以肠道好了，患者的抵抗力就增强了神经体液调节在胃肠道粘膜下存在着数十种内分泌细胞，合成和释放多种生物活性物质，统称为胃肠激素（脑肠肽），其主要生理作用见表l—2—5—1。神经体液调节肠道交感神经副交感神经肠神经系统肌间神经丛粘膜下神经丛调节消化道腺体和内分泌细胞的分泌，肠内物质的吸收及局部血流的控制主要支配平滑肌细胞参与对消化道运动的控制｝共同调节消化道平滑肌的运动腺体分泌和血管运动

（一）何时启动肠内营养1、对于需要营养治疗的重症患者，肠内营养方式优于肠外营养。（推荐级别：B级）2、肠内营养应在患者入院的第一个24~48小时内早期开始。（推荐级别：C级）3、在ICU患者中，无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便的证据，均要求开始肠内营养。（推荐级别：B级）4、在ICU环境下，胃或小肠都是可以接受肠内营养的途径。5、重症患者如果存在误吸的高危因素或表现出胃营养的不耐受，都应经小肠置管进行肠内营养。（推荐级别：C级）6、在血流动力学不稳定的状态下，患者需要显著的血流动力学支持，包括大剂量的儿茶酚胺类物质，单独或联合给予大量液体或血制品复苏以保持细胞灌注，此时肠内营养应停用直到患者血流学完全复苏和/或稳定。（推荐级别：E级）

肠内营养的优点为机体提供各种营养素；增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；长期应用胃肠道外营养会使肠系膜细胞和营养酶系统活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道黏膜结构与功能完整性，保护胃肠道的正常菌群和免疫系统，减少细菌和毒素移位；经门静脉系统吸收输送到肝脏，符合消化生理，有利于内脏蛋白质的合成和代谢调节，对循环干扰较少；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。（二）何时采用肠外营养1、如果患者入住ICU最初7天内肠内营养不可行或是未能进行，应给予肠外营养支持治疗（推荐级别：C级）对于既往体健、并无蛋白质-热量营养不良的重症患者，如果未进行肠内营养，肠外营养可以在患者入院7天后采用并维持。（推荐级别：E级）2、若有证据证明患者入院时存在蛋白质-热能缺乏型营养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后尽早开始肠外营养。（推荐级别：C级）3、当患者准备行上消化道大手术，无法实施肠内营养时，若出现以下情况应采用肠外营养：如果患者存在营养不良，应在术前5~7天开始肠外营养，并持续至术后。（推荐级别：B级）如无营养不良，肠外营养应推迟到术后5~7天进行。（推荐级别：B级）疗程＜5~7天的肠外营养不仅不能改善预后，反而可增加并发症的发生。因此，仅对估计疗程≥7天的患者采用肠外营养。（推荐级别：B级）四、应用肠内营养治疗的适应证及禁忌症（一）肠内营养的适应症1.胃肠功能正常，但营养素摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。2.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如肝、肾衰竭者。3.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征（大量小肠切除术后）等。需进行营养支持时，凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，应当首选肠内营养或与肠外营养配合，部分应用肠内营养。（二）肠内营养的禁忌症3个月以内婴幼儿急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐或严重腹泻急性期严重吸收不良综合症急性重症胰腺炎急性期腹腔内感染

五、对肠内营养支持治疗的理念与选择-应用适应症及时机

-途径与方法选择

-营养制剂选择

-临床疗效评价

-社会效益评价1.对所有的患者均进行营养风险筛查尤其危重症患者必须进行营养评估

根据欧洲肠外肠内营养学会推荐：住院病人使用的营养风险筛查工具（NRS2002）营养风险筛查总分=疾病状态评分+营养状态受损评分+年龄评分总分≥3分：患者存在营养风险，需进行营养治疗营养风险筛查表（NRS2002）2.营养支持治疗－途径选择肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)治疗膳食经外周或中心静脉途径提供氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质等营养素针对各种疾病诊断膳食、治疗膳食经口营养补充(ONS)鼻胃管、十二指肠、空肠管管饲经皮内镜下胃、空肠造口有/无内镜辅助长期内镜辅助外科手术胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口/空肠喂养空肠造口喂养

短期经导管输入口服鼻饲管经皮导管需要肠内营养肠内营养使用途径3.不同患者所需能量补充背景与证据：急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐在缺少间接测热法情况下，危重症患者可以25Kcal/(kg/d)作为能量供给目标。我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者能量需求，并根据病情轻重调整基本底物供给。4.正常人每日基础能量消耗BEESchofied公式（修正）×95%（中国营养学会推荐）注：W（体重）单位kg计算结果的单位是KJ，1Kcal=4.18KJ《临床诊疗指南--肠外肠内营养学分册》中华医学会2008版《临床肠外与肠内营养》，蒋朱明、蔡威主编，2010年4月第一版年龄男性女性18-30岁63W+289662W+203630-60岁48W+365334W+3538病人每日能量需求计算能量供给目的：维持体重，非增加体重。总能量需求＝BEE×活动系数×应激系数体温系数：正常时为1.0，每升高1℃增加消耗10%

活动系数：卧床1.2，床边活动1.25，正常轻度活动1.3总能量需求：还可按(105～146kJ)

即[25～35kcal]/kg根据活动量估算注：能量消耗＜2000kcal/d，早期静脉高营养，带来一系列严重的代谢性、感染性并发症；围手术期允许性低摄入[15～20kcal]/kg有利于减少感染并发症和费用支出，缩短住院时间。《临床肠外与肠内营养》，蒋朱明、蔡威主编，2010年4月第一版疾病应激系数疾病应激系数中等程度饥饿0.85-1.00严重感染或多发性创伤1.30-1.55术后（无并发症）1.00-1.05烧伤（10%～30%体表面积）1.50癌症1.10～1.45烧伤（30%～50%体表面积）1.75腹