小儿期前收缩

小儿期前收缩概述

期前收缩（prematureconstraction）也成为过早搏动（prematurebeat）,是儿科临床上一种较常见的异位心律失常。在儿科临床上以室性早搏多见，房性早搏次之，交界性早搏少见。有时房性早搏不易区分统称为室上性早搏。病因早搏可发生于各种器质性心脏病的患儿，也常见于无器质性心脏病的健康儿童。器质性心脏病先天性心脏病、病毒或细菌感染引起的心肌炎、各种中毒、所致的心肌损害、各型心肌病等。某些病理因素各种原因所致的缺氧：电解质紊乱包括低钾、高钾血症、低钙血症以及酸中毒和碱中毒等可引发早搏。某些药物洋地黄，异丙肾上腺素、肾上腺素及其他β受体激动剂，奎尼丁、普鲁卡因酰胺等一些抗心律失常药以及某些麻醉药等也可引发早搏。但在儿科临床上，有相当一部分早搏的小儿虽经各种化验和辅助检查而未发现有器质性心脏病的证据，也无其他疾病的征象，表明早搏也可见于健康儿童，究其原因迄今尚未阐明，有人认为可能与机体的植物（自主）神经系统功能失衡有关。发病机制近年来随着心脏电生理研究的进一步深入，对早搏的发生机制也有了一些新的认识，但到目前为止还没有一种理论给予完满解释。根据晚近的文献报道主要有几下几种学说：①折返激动②异位节律点自律性增高③触发活动。相关的几个概念联律间期：又称之为配对间期，它是指早搏QRS波群的起始点与其前面窦性心搏QRS波群起始点之间的距离。代偿间歇：代偿间歇是早搏QRS波群与其后窦性心搏QRS波群之间的距离，它比正常窦性心搏之间的R-R间期为长。代偿间歇有完全性和不完全性之分。完全性代偿间歇：如果联律间期加上代偿间歇正好等于两倍正常窦性心搏R-R间期的距离，则称为完全性代偿间歇，多见于室性早搏和大部分交界性早搏。不完全代偿间歇：若联律间歇加上代偿间歇小于两倍正常窦性心搏R-R间期的距离，则称之为不完全代偿间歇，多见于房性早搏和少数交界性早搏。代偿间歇是否完全主要取决于激动能否逆转到窦房结内。房性早搏和少数交界性时，因激动能逆转到窦房结内并打乱了窦房结发出激动的固有周期使之提前发出窦性激动，故产生不完全性代偿间歇。室性早搏和大部分交界性早搏时，因逆转的激动常与窦房结发出的激动在交界部或心房内或窦房连接处发生干扰而不能传到窦房结内，窦房结发出激动的固有周期不变，故出现完全性代偿间歇。联律：早搏偶尔出现，频率≤5次/分者称为偶发早搏；若早搏发生较多，≥6次/分则称为频发早搏。如果每间隔1次正常窦性心搏之后就出现1次早搏称为二联律；若每次间隔1次正常的窦性心律之后连续发生2次早搏，即3个心搏为一组反复出现，称之为真三联律，如果每隔2次正常的窦性心搏之后只出现1次早搏则称为伪三联律;以此类推可出现四联律、五联律等。若早搏连续发生3次或3次以上则称为短阵性心动过速。典型的心电图表现房性早搏提前出现的房性以为P＇波，形态与P波不同。P＇－Ｒ间期在正常范围，成人≥0.12秒，小儿≥0.10秒。QRS波群的形态与窦性QRS波群相同。代偿间歇多为不完全性，偶尔为完全性。

提前出现的P’波，其后的QRS波形态同窦性交界性早搏P＇波为逆行性（PⅡⅢavF倒置，PⅠavR直立），逆行P＇波可出现在QRS波群之前，其P＇－Ｒ间期小于正常范围（即成人＜0.12秒，小儿＜0.10秒);逆行P＇波也可以出现在QRS波群之后，R-P＇间期＜0.20秒；或在QRS波群前后均不见逆行P＇波。提前出现的QRS波群的形态与窦性相同。代偿间歇多为完全性。室性早搏QRS波群提前出现，其前无异位P＇波。QRS波群呈宽大畸形，时限延长，成人＞0.12秒，儿童＞0.10秒，婴儿＞0.08秒。T波多与QRS波群主波的方向相反。代偿间歇多为完全性。

少见的、非典型的心电图表现室上性早搏未下传室上性早搏伴室内差异性传导室性早搏的QRS波群不呈宽大畸形有时提前出现的QRS波群形态可接近于窦性QRS波群，不易与室上性早搏区分。一般认为此种室性早搏的起搏点位置较高，多在希氏束以上、房室结附近。有人称之为高位室性早搏。室性融合波在室性早搏QRS波群之前可见直立的窦性P波，但P-R间期比正常窦性缩短，QRS波群形态介于窦性和典型室性早搏之间。偶尔见到在室性早搏QRS波群之后有倒置的P＇波，为室性激动逆转至心房使之除极所致。RonT型早搏早搏发生较早，其QRS波群正好落在前一心动周期的T波之上。T波顶峰为易损期（易颤期），故RonT早搏可引起连发早搏甚至短阵性室性心动过速或心室纤维颤动。间位（插）性早搏早搏位于两次正常窦性心搏之间，早搏后无代偿间歇。临床上以室性间位性早搏较常见，而房性间位性早搏很少见。呈并行心律的早搏在儿科临床上以室性并行心律为多见。其心电图特点是：①联律间期不等②可见室性融合波③长间歇是短间歇的倍数或之间有最大的公约数。诊断

心电图是诊断早搏最重要的依据早搏心电图诊断应包括的内容首先应根据心电图改变的特点对早搏做出定位诊断，确定是室性早搏？还是房性或交界性早搏？其次，还应明确是单源还是多源早搏？是偶发还是频发早搏？对确定早搏的临床意义及是否需要治疗都具有重要的意义。单源早搏时指由一个异位起搏点发出激动而引起早搏，此时联律间期相等，提前出现的P＇波和/或QRS波群的形态相同。多源早搏则指由2个或2个以上异位起搏点引发的早搏，其联律间期多不固定，提前出现的P＇波和/或QRS波群形态也明显不一致。多源必多行。一般认为每分钟早搏在6-10次以上者属频发早搏，不足6-10次/分者为偶发早搏。早搏的定性诊断在儿科临床上，确定早搏的性质（良性或病理性）是一个非常重要的问题，它涉及到患儿是否需要治疗，甚至要不要住院或休学。正因为如此，在日常诊疗工作中早搏患儿的家长十分关心并经常询问这一问题。尽管目前在鉴别良性早搏和病理性早搏方面有一些参考指标，但儿科医生对某一具体病例很难做出明确的回答。对良性早搏与病理性早搏鉴别要点的评价:近年来国内外有些文献分别提到鉴别良性早搏与病理性早搏的一些指标或依据，归纳起来有以下要点：病理性早搏（器质性早搏）：1）多有先天性或后天性心脏病等基础疾病或有代谢紊乱及药物中毒等病理状态;2)联律性或连发性早搏；3）多源性或多形性早搏；4）呈并行心律的早搏；5）室性早搏QRS波群显著增宽，＞0.14-0.16秒；6）各型早搏并存7）早搏后的窦性心搏T波发生改变；8）RonT型早搏；9）频发早搏；10）运动后早搏次数增多或运动负荷试验阳性；11）心电图有心肌损害征象如ST段、T波改变；12）伴有其他心律失常如心动过速、心动过缓、传导阻滞或Q-T间期延长的早搏；13）起源于左室的早搏。良性早搏（功能性早搏，也有人称之为单纯性早搏）：①无器质性心脏病史，多偶然发现；②临床多无明显症状，活动不受限，心界不大，无器质性心脏杂音；③早搏在夜里或休息时增多，活动后心率增快时早搏次数减少或消失；④早搏呈单源性，联律间期固定，无RonT现象，无短阵室性心动过速，无Q-T间期延长及ST段、T波改变，无传导阻滞等其他心电图异常对早搏的定性诊断应坚持综合分析的方法，不能片面强调某一单项的诊断价值在确定早搏性质时，既要注意上述的心电图改变又需结合其他临床资料进行综合分析。确定有无器质性心脏病的存在，除详细询问病史、全面系统查体外，还应做二维及多普勒超声心动图观察心脏大小、心内结构及血液流向等有无异常改变。当疑似心肌炎时还应做肌钙蛋白和血清酶学检测，但心肌酶谱的改变是非特异性的，其总活性增高可见于多种疾病和情况，不能单纯依据心肌酶谱的升高就诊断心肌炎和病理性早搏，而检测心肌酶同工酶及肌钙蛋白对评估有无心肌损害有较高的特异性，其诊断价值也较大。24小时动态心电图，它可以反映10万-14万个心动周期的心电变化，显著提高了心律失常的阳性诊断率，可了解早搏的严重程度及分布。运动试验帮助我们判断是否需要积极抗心律失常药物治疗。当前在儿科临床上，常把心电图出现的早搏作为诊断心肌炎等器质性心脏病的依据。实际上早搏对心肌炎的诊断并无决定性意义。早搏的性质及其预后有时需要将较长时间的随访观察才能确定。治疗病因治疗和抗心律失常药物的应用。病因治疗对早搏患儿进行上述的全面检查之后应尽可能明确病因，然后给予相应的处理。实际上有相当一部分小儿在临床上查不到明确的病因，它可以发生在健康的儿童。据报道用Holter心电图监测健康小儿，室性早搏发生率为10%-30%。对有良性早搏的小儿及家长需做好解释工作，减轻思想负担、保持心情愉快。既要避免过劳又要不必过多地限制活动。应预防感冒。如精神过于紧张、焦虑是可给予适量的安定等镇静剂。抗心律失常药物的应用早搏患儿是否全部病例都需要应用抗心律失常药物、哪些病例或在哪些情况下应用以及如何给予抗心律失常等，这些都是在临床工作中经常遇到的实际问题，但目前大家尚缺乏一致的认识。各地医生掌握的标准和具体方法也不尽相同，需要进一步加以规范。用药原则对良性早搏尤其无明显症状者一般不需要给予抗心律失常药。健康新生儿和早产儿多见各型早搏，常见生后数日内自行消失，可暂不给药，定期随访观察。虽属病理性早搏，如为单源性且﹤6-10次/分（﹤1-2万/24h〉、早搏分布夜间〉白天（运动后早搏减少）、心脏彩超左室大小正常，可暂不给药，先行观察。对联律性早搏、成对早搏、呈并行心律的早搏或早搏发生在严重的器质性心脏病基础上，一般均应给药。遇到多源性早搏、RonT型早搏、连发呈短阵性心动过速的早搏、并发于完全性房室传导阻滞和Q-T间期延长综合征的早搏，均应立即给药，以免发生阵发性室性心动过速或心室纤维颤动。房早、室上性早搏因血流动力学改变较轻，通常无需治疗。抗心律失常药物的选择普罗帕酮（心律平）：治疗小儿早搏尤其是室性早搏目前国内多首选，本药发挥药效快、疗效可靠、毒副作用少、长期服用安全，疗程不定（6月-1年）。具有一定负性心肌作用，在有器质性心脏病基础或心功能不全者慎用。亦有服用普罗帕酮后早搏明显增多，为抗心律失常的致心律失常作用。慢心律（美西律）：年长儿室性早搏可试用，剂量为每次3-5mg/kg，一日3-4次。β受体阻滞剂：可用于室上性早搏和室性早搏的治疗，尤其适用于早搏以白天为多或运动后增加患儿。维拉帕米（异搏定）：用于治疗室上性早搏。异搏定对起源于左室中后间隔的室性早搏也有效。﹤1岁患儿禁用。索他洛尔：用于室上性或室性早搏，相对安全，毒副作用低，可安全低用于心功能正常的小儿心律失常患者。胺碘酮：对室上性和室性早搏都有较好的疗效。由于长期较大剂量应用本药后可产生较多的毒副作用，甚至有的病变一旦出现则不可逆，故过去一般不做为第一线药物，仅用于对其他抗心律失常药物治疗无效的恶性早搏。用药的注意事项抗心律失常药物对于早搏治