(15)骨科护理质量评价标准

,预防足下垂的护理质量评价标准,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

护理措施80分,1、评估发生足下垂高风险患者：截瘫、腓总神经损伤、下肢牵引、下肢外固定制动患者。,16,一项不符扣16分，扣完为止,,,

,2、教会病人及家属正确使用抗足下垂的辅助用具。,16,,,,

,3、瘫痪、腓总神经损伤、足部不能背伸的病人卧床休息时保持足背伸90度中立位，在足部置放一个软垫，避免足跟悬空。,16,,,,

,4、指导、督促牵引、下肢石膏固定患者主动踝泵运动，每日4次，每次5-10分钟。,16,,,,

,5、指导、督促截瘫、腓总神经损伤、足部不能背伸的患者被动做从足踝关节到趾间关节做屈曲和伸展活动，每日4次，每次15-20分钟。,16,,,,

评价20分,1、熟悉病人姓名、年龄、诊断、饮食。,5,一项不符扣5分，扣完为止,,,

,2、有预防足下垂的用具、护理指引。,5,,,,

,3、及时准确的记录护理过程。,5,,,,

,4、能有效预防或减轻足下垂的出现。,5,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,预防深静脉血栓形成的护理质量评价标准,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

护理措施70分,1、评估发生DVT的高危人群，对DVT易感因素的患者入院时或手术后评估一次，以后每周评估一次。对DVT高危组患者每天评估一次。,5,一项不符扣5分，扣完为止,,,

,2、卧床休息。,5,,,,

,3、抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20～30cm。,5,,,,

,4、膝关节微屈15°，腘窝处避免受压，活动踝关节。,5,,,,

,5、严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。,5,,,,

,6、指导踝泵锻炼，每日四次，每次5～10分钟。,5,,,,

,7、穿弹力袜。,5,,,,

,8、肢体周期充气循环泵使用。,5,,,,

,9、监测D二聚体等实验室指标。,5,,,,

,10、遵医嘱使用抗凝药。,5,,,,

,11、术后患者抬高患肢时，不建议在腘窝或小腿下单独垫枕。,5,,,,

,12、病情许可时鼓励饮水2000ml，有预防便秘的措施。,5,,,,

,13、监测深静脉血栓的发生例次。,5,,,,

,14、监测外周循环的情况。,5,,,,

评价30分,1、掌握主要病情。,6,一项不符扣6分，扣完为止,,,

,2、早期辨别病情的异常变化，能及时发现异常并做出正确的处理。,6,,,,

,3、有预防深静脉血栓的护理指引。,6,,,,

,4、运用深静脉血栓形成风险评估护理单准确观察、记录。,6,,,,

,5、准确采用AUTARDVT风险评分表评估有深静脉血栓发生风险的患者。,6,,,,

,,100,,,,

,正确识别断肢再植/皮瓣移植组织循环不良的护理质量评价标准,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

护理措施84分,1、评估断肢再植/皮瓣移植组织手术的患者的血运情况，及时发现各种血管危象出现的征兆。,6,一项不符扣6分，扣完为止,,,

,2、评估时机：断肢再植/皮瓣移植组织手术后评估，以后每天评估一次，发现异常随时评估。,6,,,,

,3、绝对卧床休息。,6,,,,

,4、禁烟，避免喝咖啡、茶和可乐。,6,,,,

,5、患肢制动，正确抬高患肢，高于心脏15-30cm。,6,,,,

,6、严禁按摩与热敷患肢。,6,,,,

,7、正确使用床托架。,6,,,,

,8、避免再植肢体或组织受压、扭曲或牵拉。,6,,,,

,9、保持室温20～28℃。,6,,,,

,10、小切口放血。,6,,,,

,11、肝素盐水湿敷。,6,,,,

,12、饮食指导。,6,,,,

,13、术后7天内，每小时测皮温一次，并与健侧对照。,6,,,,

,14、发现动静脉危象时，及时报告医生。,6,,,,

评价16分,1、熟悉病人姓名、年龄、诊断、饮食。,4,一项不符扣4分，扣完为止,,,

,2、掌握主要病情及手术情况。,4,,,,

,3、有观察断肢再植/皮瓣移植组织血运的护理指引。,4,,,,

,4、按照《断肢再植/皮瓣移植组织血运观察护理单》，准确评估患者。,4,,,,

,,,,,,,

,正确摆放骨科病人肢体体位的护理质量评价标准,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

护理措施91分,1、外固定病人肢体功能位摆放：肩关节保持外展45度，前屈30度，内旋15度；肘关节保持屈曲90度；腕关节保持背屈20-30度，尺倾5-10度；髋关节保持前屈15-20度，外展10-20度，外旋5-10度；膝关节保持屈曲5-15度；踝关节保持背屈90度。,7,一项不符扣7分，扣完为止,,,

,2、四肢骨折内固定后或骨折未行外固定的病人摆放的体位建议取休息位：上肢-曲肩90度，屈肘90度，前臂旋前30度；下肢-曲髋屈膝15-20度，髋外展15度。目的是使韧带及肌肉处于放松状态。,7,,,,

,3、颈椎骨折：屈曲型颈部后仰过伸位，伸直型保持颈部中立位避免肩关节外展大于90度。,7,,,,

,4、胸腰椎骨折：保持躯干成一直线，避免屈髋大于90度。,7,,,,

,5、锁骨骨折：患者取卧位时，注意使用薄枕或不使用枕头，保持肩部的后伸外展，避免骨折移位。患者取坐位或站立时，使用颈腕固定患肢，避免患侧负重。,7,,,,

,6、肱骨外科颈骨折：取平卧位时，可适当抬高床头30-45度，利于肢体肿胀的消退；在患肢侧垫—软枕，避免肢体前屈或后伸。,7,,,,

,7、肱骨干骨折：注意保持患肢的曲肘90度，前臂中立位，掌心贴腹放置。,7,,,,

,8、肱骨髁上骨折：伸直型骨折病人，患肢屈肘90度，颈腕吊带固定于胸前；针对屈曲型骨折病人，患肢屈肘40-60度，吊带悬吊于胸前。患者取卧位时，患肢下垫软枕，注意保持患肢的屈曲位置。,7,,,,

,9、肘部骨折：平卧位时，患肢垫软枕，使患肢略抬高，帮助静脉回流，利于肿胀消退。离床时，用吊带或三角巾悬吊上肢于胸前。肱骨外髁骨折应保持屈肘90度，前臂旋后位（掌心向上）；肱骨内上髁和髁间骨折等体位应保持屈肘90度，前臂中立位和旋前位（掌心向下）。尺骨鹰嘴和尺骨近端骨折可以固定在屈肘60-70度，前臂中立位；复杂的挠骨小头骨折和挠骨小头移植可固定在屈肘120度，以稳定挠骨头。,7,,,,

,10、挠尺骨干骨折：在排除骨筋膜室综合征的前提下，卧位时应抬高患肢。可在患肢下垫软枕，或使用床边悬吊带，促进静脉回流，利于水肿消退。站立或坐位时，肘关节屈曲90度，前臂旋转中立位，悬吊带或三角巾固定于胸前。,7,,,,

,11、桡骨远端骨折：患者卧位时抬高患肢，使用软枕垫高或吊带抬高上肢，利于静脉回流，促进肿胀的消退。坐位或站立位时，使用吊带将上臂悬吊于胸前。,7,,,,

,12、在病情允许下有计划指导个体化关节功能锻炼，避免或减少关节僵硬及肌肉萎缩的发生。,7,,,,

,13、监测并控制患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生例次。,7,,,,

评价9分,1、病人肢体体位摆放符合病情需要，病人感觉舒适,3,一项不符扣3分，扣完为止,,,

,2、病人无因为体位摆放不当引起的压疮。,3,,,,

,3、能预防或减轻关节畸形、肌肉挛缩、关节僵硬等并发症。,3,,,,

,髋关节置换术后的护理质量评价标准,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

护理措施90分,1、搬运时:保持髋关节伸直、外展中立位。,6,一项不符扣6分，扣完为止,,,

,2、卧位时:两腿间夹梯形枕/软枕，保持患肢15°外展位。,6,,,,

,"3、翻身时：严格保持患肢外展中立位,侧卧两腿中间摆放枕头，两腿不交叉放置。",6,,,,

,4、烦躁者或烦躁者予约束带/安全背心/皮牵引制动,6,,,,

,5、疼痛评分>6分时及时、有效镇痛。,6,,,,

,"6、使用尿壶小便；使用康护垫大便/使用便盆时,患肢与便盆在同一水平线上。",6,,,,

,7、离床时:患肢一侧先伸直离床,6,,,,

,8、离床坐，保持患肢与身体的角度>90°。,6,,,,

,"9、从坐到站时,伸出患肢,用椅扶手撑起。",6,,,,

,10、避免做的动作:不可蹲/不可交叉腿/不可弯腰拾物/不可坐矮凳或软沙发。,6,,,,

,11、指导正确使用辅助器材:助行架/长杆辅助器/坐厕加高器,6,,,,

,12、防跌倒护理（使用防跌倒评估及措施单）。,6,,,,

,13、出现异常情况时及时报告医生。,6,,,,

,14、发放健康教育小册子。,6,,,,

,15、监测髋关节置换术后假体脱位发生率（﹪）。,6,,,,

评价10分,1、有髋关节置换术后护理指引、健康教育小册子。,5,一项不符扣5分，扣完为止,,,

,2、按照《髋关节置换术后预防假体脱位护理单》，准确评估危险因素。,5,,,,

,正确使用骨科助行器、手杖的护理质量评价标准,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

使用前评估35分,1、评估患者双上肢肌力（需达四级），双下肢肌力（需达三级）。,7,一项不符扣7分，扣完为止,,,

,2、评估患者的认知学习能力、行动能力。,7,,,,

,3、评估环境安全，评估病人跌倒风险，注意防跌倒护理。,7,,,,

,4、估病人病情，警惕体位性低血压导致的晕厥。,7,,,,

,5、异常情况（突然间出现弹响声、活动受限、剧烈疼痛、双下肢不等长）。,7,,,,

护理措施45分,1、正确调整助行器高度：患者仰卧，双手放身旁，测量自尺骨茎突到脚后跟的距离再加2.5cm，持助行器站立时肘轻屈30度。,15,一项不符扣15分，扣完为止,,,

,2、协助并指导患者正确离床：关节置换患者从术侧离床；下肢骨折术后、截肢、不完全截瘫、下肢单侧无力患者从健侧离床。,15,,,,

,3、教会患者正确使用助行器：步行前站立在助行器中间，双足尖与靠近肢体侧脚架在同一水平线上；行走时先向前移动助行器20cm，患肢先迈步健肢跟上。,15,,,,

评价20分,1、掌握主要病情及手术情况。,5,一项不符扣5分，扣完为止,,,

,2、根据《肘杖护理单》准确评估使用前肌力。,5,,,,

,3、病人能正确使用骨科助行器、手杖，并掌握相关注意事项。,5,,,,

,4、制定助行器使用的护理指引。,5,,,,

,颈椎损伤、颈椎术后呼吸功能评估的护理质量评价标准,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

评估20分,1、评估病人的意识状态：如睁眼、言语和运动反应。,5,一项不符扣5分，扣完为止,,,

,2、估病人呼吸的深浅度、节律、呼吸音及肺部的湿罗音、血氧饱和度。,5,,,,

,3、评估病人伤口敷料有否渗血、引流管是否通畅，一般颈椎术后24小时内每30分钟巡视病人一次，严密观察引流液的量及颜色，如有以下异常情况，马上报告医生。,5,,,,

,4、评估病人咳嗽反射及痰液的粘稠度,5,,,,

护理措施70分,1、收治颈椎骨折/颈椎脱位病人前及颈椎手术前常规准备吸氧、吸痰装置。,5,一项不符扣5分，扣完为止,,,

,2、颈部制动，轴线翻身，保持脊柱成一直线,5,,,,

,3、保持患者的呼吸道通畅。,5,,,,

,4、每15-30分钟记录血氧饱和度。,5,,,,

,5、予吸氧。,5,,,,

,6、教会病人深呼吸及正确咳痰方法。,5,,,,

,7、每2-4小时予以翻身叩背一次。,5,,,,

,8、警惕呼吸睡眠暂停综合征，呼吸＜10次/分立即唤醒患者。,5,,,,

,9、予生理盐水湿化气道。,5,,,,

,10、雾化吸入。,5,,,,

,11、吸痰。,5,,,,

,"12、评估患者疼痛,及时处理疼痛。",5,,,,

,13、备气管切开包。,5,,,,

,14、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（﹪）。,5,,,,

评价10分,1、掌握主要病情及手术情况。,5,一项不符扣5分，扣完为止,,,

,2、按照《颈椎损伤/手术患者呼吸功能观察护理单》，准确评估病人呼吸功能。,5,,,,

,缓解或减轻脊髓损伤病人大便失禁的护理质量评价标准,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

护理措施88分,1、评估病人的生命体征、饮食方面（规律性排便训练应於患者可开始正常饮食後进行）。,8,一项不符扣8分，扣完为止,,,

,2、观察病人大便的次数、量、性质，腹泻严重时报告医生及时做大便培养，排除肠道感染导致的腹泻，如果是这方面的问题则不进行训练。,8,,,,

,3、向病人及家属解释大便失禁的危害及进行大便失禁护理的重要性（即护理目标），取得患者及家属支持、配合,8,,,,

,4、避免饮牛奶及食用引起大便松散的食品，忌食刺激性食物：辛辣、咖啡因、酒精。,8,,,,

,5、增加膳食中食物纤维的含量和多饮水，每天2000~2500ml。,8,,,,

,6、训练前清空肠道粪便。,8,,,,

,7、训练前一晚口服促进肠糯动药，次日协助患者左侧卧位，用开塞露润滑肠道，清除肠内大便，清除大便后用温水清洗肛周，保持肛周皮肤清洁干燥。,8,,,,

,8、次日上午病人早餐后行顺时针方向按摩下腹部20分钟，再用20ml注射器抽开塞露10-20ml接普通吸痰管沿直肠壁插入约16-18cm注入；可同时进行直肠刺激，即用手指导伸入直肠内顺时钟360度刺激肛门括约肌数圈；观察半小时仍未排便，则嘱患者用力作排便动作，配合操作者按压左下腹并手指挖出大便，直至大便挖清。（仍然是稀便遗出者训练完后用温水清洗肛周，保持肛周皮肤清洁干燥再用肛袋贴紧肛门接大便）。,8,,,,

,9、三天后进行隔日肠道训练（根据患者饮食量和习惯来定，也可进行每日或隔日训练）。,8,,,,

,10、观察大便成形松软后尝试停用开塞露，只用按摩下腹部，直肠刺激及嘱患者用力作排便动作，配合按压左下腹解出大便。,8,,,,

,11、病情许可时患者坐起，应教导患者自行施行上述计划，鼓励患者坐起或厕所内自行腹部顺时钟按摩20分钟后带手套手指伸入肛门刺激括约肌再用和排便。,8,,,,

评价12分,1、熟悉病人姓名、年龄、诊断、饮食,4,一项不符扣4分，扣完为止,,,

,2、减少因失禁引发的并发症。,4,,,,

,3、病人大便失禁缓解或减轻，逐渐形成规律性排便。,4,,,,

,缓解或减轻脊髓损伤病人便秘的护理质量评价标准,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

护理措施88分,1、评估患者依从性及手部功能。,8,一项不符扣8分，扣完为止,,,

,2、协助患者左侧卧位进行直肠检查，操作者戴手套，用石蜡油润滑食指轻柔伸入肛门2-3cm，检查有无大便堵塞。,8,,,,

,3、评估患者生命体征平稳、饮食方面（规律性排便训练应在患者可开始正常饮食後进行）。,8,,,,

,4、向病人和家属解释便秘的危害及护理上干预的重要性，取得患者及家属支持、配合。,8,,,,

,5、普通饮食，多吃菜汁、水果汁或蜂蜜汁，进食富含纤维的食物如麦胶、水果、蔬菜、玉米等，多饮水，每天2000-2500ml。,8,,,,

,6、训练前一晚口服促进肠蠕动药，次日协助患者左侧卧位，用开塞露润滑肠道，清除肠内大便。,8,,,,

,7、便清除后连续三晚给予患者口服促进肠蠕动药（遵医必是藩泻叶或酚酞片）。,8,,,,

,8、服药后次日上午病人早餐后行顺时针方向按摩下腹部20分钟，再用20ml注射器抽开塞露10~20ml按普通吸痰管沿直肠壁插入约16-18cm注入；可同时进行直肠刺激，即用手指伸入直肠内顺时针360度转3~5圈，刺激肛门括约肌；观察半小时未排便，则配合下腹按压并用手指挖出大便，直至大便挖清。,8,,,,

,9、便三天后，隔日进行排便训练，促进肠蠕动药改为隔晚一次，再重复（3）步骤，（可根据患者饮食量和习惯来定，也可进行每日训练）。,8,,,,

,10、评估患者排便情况：如患者大便松软，可尝试停用药物，只需排便前按摩腹部20分钟，直肠刺激及嘱患者作用力排便动作，用力同时按压左下腹解出大便（必要时可用开塞露）。,8,,,,

,11、病情许可时患者坐起，应教导患者自行施行上述计划，鼓励患者坐起或在厕所内自行顺时钟按摩腹部20分钟后带手套手指伸入肛门刺激括约肌再用力排便。,8,,,,

评价12分,1、熟悉病人姓名、年龄、诊断、饮食,4,一项不符扣4分，扣完为止,,,

,2、减少因便秘引发的并发症。,4,,,,

,3、病人肛门无大便堵塞，逐渐形成规律性排便。,4,,,,

,脊髓损伤患者肠道功能康复的护理质量评价标准,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

护理措施90分,1、对于脊髓伤的病人首先应评估是否正常饮食。,9,一项不符扣9分，扣完为止,,,

,2、肠鸣音每天评估一次，在脐部听诊。,9,,,,

,3、受伤前排便习惯只行首次评估。,9,,,,

,4、评估项目正常，没有一个阳性评估项目，不必采取肠道护理措施。,9,,,,

,5、食用富含纤维素的食物如麦胶、大蕉、火龙果、蔬菜、玉米、水果汁等。,9,,,,

,6、饮水计划：每天早晨空腹喝加蜂蜜的温开水一杯，每天饮水2000-2500ml。,9,,,,

,7、腹部按摩，顺时针方向按下腹部20分钟，即按结肠走行的方向，由升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠做环行按摩，手法先由轻到重，再由重到轻，同时病人再配合做收，提肛肌，以增强肛部神经敏感度，刺激括约肌肉的收缩，增强肠蠕动，产生便意。,9,,,,

,8、使用开塞露；用20ml注射器抽开塞露10-20ml接普通吸痰管沿直肠壁插入的7~10cm注入。,9,,,,

,9、肛门牵张技术；患者取左侧卧痊，护士戴上手套，食指或中指涂润滑油，缓缓插入肛门，用指腹进行顺时钟肛门括约肌按摩3-5圈，每圈5-10秒，然后把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉。,9,,,,

,10、人工取便：在进行1-5项护理措施后嘱患者先勿用力排便，大约10分钟后，顺时针按摩下腹部，用力排便，如不能自行排便，采用人工挖便。,9,,,,

评价10分,1、防止肠道功能障碍引起起的并发症。,5,一项不符扣5分，扣完为止,,,

,2、患者通过训练是否形成规律性排便习惯。,5,,,,

,骨筋膜切开减压术后的护理质量评价标准,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

护理措施90分,1、严密观察切开后局部症状和体征的变化，患肢血液循环恢复情况。,9,一项不符扣9分，扣完为止,,,

,2、观察伤口渗血渗液的情况。,9,,,,

,"3、评估患肢动脉供血及静脉回流情况,做好体位护理。",9,,,,

,4、生命体征监测。,9,,,,

,5、出入液量监测。,9,,,,

,6、实验室指标监测。,9,,,,

,"7、饮食指导：高热量,高蛋白,丰富维生素均衡饮食。",9,,,,

,"8、按医嘱合理使用抗生素,保持空气流通,严格无菌操作,预防感染。",9,,,,

,9、功能锻炼:保持肢体正确的功能位，最大限度地避免发生畸形，注意早期床上功能锻炼，促进患肢功能恢复。,9,,,,

,"10、评估病人心理情况,给予适当心理疏导或转介心理医生。",9,,,,

评价10分,1、病人情绪稳定，伤口无感染迹象。,5,一项不符扣5分，扣完为止,,,

,"2、出入平衡,生化指标正常或接近正常。",5,,,,

截肢术后残端护理质量评价标准,,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

护理措施85分,1、向病人解释截肢术后体位护理及残端塑形的目的和康复进程。,3,一项不符按相应项目分值扣分，累计扣完85分为止,,,

,2、利用骨科疼痛评估表对病人疼痛进行评估。,3,,,,

,3、充分止痛：心理，药物，理疗。,3,,,,

,4、观察记录疼痛的诱发因素及缓解方法。,3,,,,

,5、观察残端伤口局部疼痛、肿胀情况。,3,,,,

,6、观察切口敷料渗血及引流情况。,3,,,,

,7、早期加强残端护理，促进局部血液循环，并注意残端皮肤的按摩，拍打，提高皮肤的耐摩、耐压。,5,,,,

,8、愈合后的残端可用中性肥皂清洁，避免涂油剂，冷霜，酒精等以免软化残端皮肤或造成干裂。,3,,,,

,9、残端伤口如出现红，肿，热，痛或皮肤溃疡按伤口感染护理指引护理。,5,,,,

,10、截肢后残端应处于尽量保持向內收及自然伸直姿势。站立時骨盆应保持水平位置。,3,,,,

,11、同一坐姿或坐轮椅每次勿连续超过一小時。,3,,,,

,"12、下肢截肢残端避免垫枕头抬高，牵拉曲髋,不利于往后安装假肢。如需减轻残端水肿可整体抬高床尾。",3,,,,

,"13、膝下截肢坐位时,膝下残端避免长时间下垂。建议使用辅助器具（相等高度凳子，轮椅托腿调节，夹板等）抬高残肢保持膝关节和残端自然伸直。",3,,,,

,14、卧床休息时保持患肢内收，避免两大腿间夹枕头。推荐使用沙袋或长枕放于残肢外侧防止残肢外展或外旋。,3,,,,

,15、维持残肢残端于伸展位，必要时用支具、石膏托，避免挛缩畸形。并做好石膏夹板护理。,3,,,,

,16、半坐卧时不要在臀部垫枕头，以免残肢翘起。,3,,,,

,17、向病人解释残端早期包扎塑形的目的。,3,,,,

,18、包扎前评估病人残端皮肤情况，选择合适的衬垫。,3,,,,

,19、包扎绷带不宜过紧，包扎力度由远端向近端逐渐减低，残端塑成圆锥形。,3,,,,

,20、指导病人术后即可进行残肢及健肢肌肉舒缩功能锻炼，如股四头肌，腘绳肌，肱二头肌，肱三头肌等四肢残存肌肉。,5,,,,

,21、在医务人员指导协助下早期床边坐或扶拐下床站立及行走锻炼。,5,,,,

,22、进行平衡训练如双手扶平行干行走锻炼，配戴模拟充气义肢行走锻炼。,5,,,,

,23、指导病人均衡营养支持，糖尿病者注意血糖控制，必要时请营养师会诊。,4,,,,

,24、指导病人装配义肢的注意事项，控制体重，避免残肢增粗不合适配戴义肢。,5,,,,

评价15分,1、病人理解配合残肢护理。,5,一项不符扣5分，扣完为止,,,

,2、残肢保持良好位置，残端朔形为圆锥形。,5,,,,

,3、病人掌握残肢及义肢家居护理。,5,,,,

骨牵引病人翻身的护理质量评价标准,,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

护理措施88分,1、翻身前评估病人的状况。,8,一项不符扣8分，扣完为止,,,

,2、解释并使病人放心、消除疑虑和提醒病人保持骨折线在解剖位置的重要性。,8,,,,

,3、翻身前确保位置固定及保持骨折线在解剖位置。,8,,,,

,4、骨牵引翻身要确保有足够的人员。,8,,,,

,5、病人保持身体在自然的位置。,8,,,,

,6、当翻身至对侧时，对侧必须有良好的支撑。,8,,,,

,7、翻身时不可完全取消牵引重量。,8,,,,

,8、提供枕头支撑背部，保持上下肢肢体在功能位置。,8,,,,

,9、期间，观察皮肤（尤其是骨突部位）有无压疮和任何神经方面的变化。,8,,,,

,10、如出现并发症的症状时，应并做出正确处理。,8,,,,

,11、记录和报告病人的主诉和给予的护理。,8,,,,

评价12分,"1、给予的护理及解释,病人及家属能够理解。",3,一项不符扣3分，扣完为止,,,

,2、骨牵引翻身后，没有出现骨折部位加重损害的症状或其他并发症。,3,,,,

,3、早期辨别病情的异常变化，并及时做出正确的处理。,3,,,,

,4、保持准确的记录。,3,,,,

脊髓损伤病人预防压疮的护理质量评价标准,,,,,,

,科室:检查者:年月日,,,,,

项目,考核标准,分值,扣分标准,扣分原因,扣分,得分

,,,,,,,

护理措施90分,1、落实每项护理活动前请多告知病人，让其知道目的。,6,一项不符按相应项目分值扣分，累计扣完90分为止,,,

,2、去除一切导致压疮的原因，避免身体任何部位长时间受压。,7,,,,

,3、每1～2小时轴线翻身一次，并做好记录。,7,,,,

,4、