急性失代偿性心力衰竭的治疗选择南方医科大学南方医院心血管内科课件

急性失代偿性心力衰竭的治疗选择南方医科大学南方医院心血管内科许顶立急性心衰流行病学急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因〔急性心衰综合征〕，其中15%~20%为新发心衰，大局部为慢性心衰急性失代偿。急性心衰预后差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。急性心衰病因〔1〕慢性心衰急性加重〔2〕急性心肌坏死和〔或〕损伤〔广泛AMI、重症心肌炎〕〔3〕急性血液动力学障碍急性心衰中华心血管病杂志2021,42(2):98-1221．根底心血管疾病的病史和表现。2．早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次／min。3．急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速开展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率可达30～50次／min；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰；常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。4．心原性休克：主要表现为：(1)持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg等。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷；尿量显著减少(<30ml／h)，甚至无尿；代谢性酸中毒。急性心衰临床表现中华心血管病杂志2021,42(2):98-122主要有Killip法、Forrester法和临床程度床边分级3种急性左心衰竭严重程度分级中华心血管病杂志2021,42(2):98-122ESHF2021迅速缓解急性心力衰竭患者病症尤为重要急性心衰的治疗中华心血管病杂志2021,42(2):98-122襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。常用呋塞米，宜先静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5—40mg／h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。急性心衰利尿剂使用要点中华心血管病杂志2021,42(2):98-122急性心力衰竭的非药物治疗—未获预想结果严格限制急性心衰患者的水和盐摄入不能带来临床益处ESHF2021NEnglJMed2021;367:2296-304.AHA2021(CARRESS-HF)Themediandurationofthesteppedpharmacologic-therapyinterventionwas92hours(interquartilerange,56to138).Ultrafiltrationwasstartedamedianof8hoursafterrandomassignment,andthemediandurationofthetreatmentwas40hours(interquartilerange,28to67).urineoutputof3to5litersperday启示：应在药物治疗效果不佳时方可采用AterrificandimportantstudyOptimaldiureticdosingkeySlowermaybebetter?(CARRESS-HF)心室机械辅助装置(Ⅱa类，B级)可能有益中华心血管病杂志2021,42(2):98-122急性心力衰竭的药物治疗——在漫长探索中前行新活素

(重组人脑利钠肽rhBNP)DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS迅速缓解急性心力衰竭患者病症尤为重要〔一〕脑利钠肽的指南收载美国2004年美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南2004年美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会急性心衰一线治疗2004年美国联邦健康效劳基金会(UHS)急性心衰一线治疗药2005年美国ACC/AHA收入慢性心衰指南2021年美国ACC/AHA收入成人心力衰竭诊断与治疗指南2021年美国ACC/AHA收入成人心力衰竭诊断与治疗指南欧洲2005年欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南2005年欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南2021年欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南2021年欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南中国2021年首部?急性心力衰竭诊断与治疗指南?2021年?中国心力衰竭诊断和治疗指南?

〔一〕NEnglJMed2021;365:32-43.〔一〕NEnglJMed2021;365:32-43.及早应用脑利钠肽，患者病症缓解更迅速〔一〕〔一〕NEnglJMed2021;365:32-43.〔一〕奈西立肽(rhBNP)(〔Ⅱa类，B级〕：主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。应用方法：先给予负荷剂量1.5～2μg/mg静脉缓慢推注，继以0.01μg·kg-1·min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。急性心衰的治疗中华心血管病杂志2021,42(2):98-122〔一〕心衰住院患者低钠血症发生率

〔二〕GheorghiadeM.ArchInternMed2007;167(18):1998-2005.ESCAPE=EvaluationStudyofCongestiveHeartFailureandPulmonaryArteryCatheterizationEffectivenessESCAPE-6个月死亡率Mortality(%) 121-134 135-136 137-139140-147基线血钠值(mEq/L)05152025303510血钠浓度和死亡率的相关性〔二〕〔二〕EVEREST：托伐普坦改善心衰病症n=1835n=1600n=1595P<0.001P<0.05JAMA.2007;297:1332-1343〔二〕Udelsonetal.JournalofCardiacFailure2021；17：973-981。VICTOR：单用托伐普坦尿量超过呋塞米〔二〕急性心衰的治疗中华心血管病杂志2021,42(2):98-122〔二〕JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕ROSE-AHF研究结论JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕Publishedonline06.November,2012

/10.1016/S0140-6736(12)61855-8AHA2021增加新的治疗靶点燃起新希望〔四〕Pregnancy&theHeartBaylis,C.AmJKidDis1999;Schrier,RW,etal.AmJKidDis1987;Jeyebalan,A,etal.AdvExpMedBiol2007;

TeichmanSLetal.CurrHeartFailRep2021;7:75–82.HelalI,etal.NatureReviews2021;293-300.ParameterPregnancyCardiacOutput(L/min)20%IncreaseSystemicVascularResistance(dyn.s.cm2)30%DecreaseGlobalArterialCompliance(mL/mmHg)30%IncreaseRenalBloodFlow

(mL/min/1.73m2)50-85%IncreaseCreatinineClearance

(mL/min/1.73m2)40-65%IncreaseRelaxinhasbeenshowntomediatethesechanges,aswellastohaveanti-ischemic,anti-inflammatory,anti-fibroticeffects.Relaxiniselevatedthrough9monthsofpregnancyandmediatesphysiologichemodynamicadjustmentstogrowingbabyPharmacologicuseofserelaxinmayproducethesebeneficialeffectsinacuteheartfailure〔四〕InclusionandExclusionCriteriaKeyInclusionCriteriaHospitalizedforAHFDyspneaatrestorwithminimalexertionPulmonarycongestiononchestradiographBNP≥350pg/mLorNT-pro-BNP≥1400pg/mLReceived≥40mgIVfurosemide(orequivalent)atanytimebetweenadmissiontoemergencyservices(eitherambulanceorhospital,includingtheED)andthestartofscreeningforthestudySystolicbloodpressure>125mmHgImpairedrenalfunctiononadmission(sMDRDeGFR30-75mL/min/1·73m2)Randomisedwithin16hoursfrompresentationAge≥18yearsofageBodyweight<160kgKeyExclusionCriteriaCurrentorplannedtreatmentwithanyIVtherapies[i.e.othervasodilators,(nesiritide),positiveinotropicagentsandvasopressors]ormechanicalcirculatory,renal,orventilatorysupport,withtheexceptionofIVfurosemide(orequivalent),orofIVnitratesifpatienthasscreeningSBP>150mmHgAHFand/ordyspneafromarrhythmiasornon-cardiaccauses,suchaslungdisease,anemia,orsevereobesityInfectionorsepsisrequiringIVantibioticsPregnantorbreast-feedingStrokewithin60d;ACSwithin45d;majorsurgerywithin30dPresenceofacutemyocarditis,significantvalvularheartdisease,hypertrophic/restrictive/constrictivecardiomyopathyLancet2021,6736(12)61855-61858〔四〕ParameterPlacebo(N=580)Serelaxin(N=581)ConcomitantHeartFailureMedsatBaseline ACEinhibitors%55.253.9 ARB%16.715.1 Beta-blocker%70.266.6 Aldosteroneantagonist%29.833.2 Digoxin%18.620.7Timefrompresent.torandom.(hr)Mean7.97.8Durationofstudydrugadministration(hr)Mean43.841.2IVnitratesatrandomisation%7.26.7NT-proBNP(mg/L)**GeometricMean50035125TroponinT(µg/L)**GeometricMean0.0360.034eGFR(MDRD;mL/min/1.73m2)Mean53.353.7**CorelabvaluesPatientpopulation(2)Lancet2021,6736(12)61855-61858〔四〕AUCwithplacebo,2308±3082AUCwithserelaxin,2756±2588p=0.0075Changefrombaseline(mm)19.4%increaseinAUCwithserelaxinfrombaselinethroughday5

(Meandifferenceof448mm-hr)Days6SerelaxinPlacebo12hrs1°Endpoint:DyspneaRelief

(VASAUC)Lancet2021,6736(12)61855-61858〔四〕CVDeaththroughDay18000141210864214306090120150180HR0.63(0.41,0.96);p=0.02855(9.5%)35(6.0%)Placebo(N=580)Serelaxin(N=581)Numberof

Events,n(%)*NNT=29Days580 567 559 547 535 523 514 444 Placebo581 573 56