经导管主动脉瓣置换术课件

淮南市第一人民医院心内科TAVITAVR经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的开展TAVR在全世界开展的总体情况

〔截止至2021年〕国外：>500个中心>6万例的植入；>4000例/单中心修改外科换瓣指南国内已经开展〔>10家医院？〕2021年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山医院2021年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR国产已经上临床(14个)TAVR根本知识EdwardsSapien

经股动脉和心尖路径TransfemoralTransapicalMedtronicCoreValve：股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径人工瓣膜外形图片指南和共识〔2021〕欧洲心脏病学会〔ESC〕、欧洲心胸外科协会〔EACTS〕、美国心脏协会和美国心脏病学会〔AHA/ACC〕、美国美国胸外科协会〔AATS〕、美国超声心动图学会〔ASE〕、美国心血管造影和介入协会〔SCAI〕、美国心血管麻醉师协会〔SCA〕和美国胸外科医师协会〔STS〕低危（必须符合列内所有标准）中危（符合列内任何一项）高危（符合列内任何一项）禁忌风险（符合列内任何一项）STS–PROM风险模式<4%和4%-8%或>8%或预测死亡或手术严重并发症的风险（全因）术后一年＞50%虚弱无

和一项指标（轻）或≥2项指标（中-重）或主要器官系统功能障碍术后不能改善无

和1个器官系统或>2个器官系统或≥3个器官系统或妨碍手术的特异性疾病无可能妨碍手术的特异疾病可能妨碍手术的特异疾病严重妨碍手术的特异疾病病人相关因素心脏相关因素：手术相关因素年龄≥60岁（1分／5年）

女性（1分）慢性肺疾患（1分）

心外动脉系统疾病（2分）

神经系统功能障碍（2分）

既往心脏手术史（3分）血肌酐浓度>200mmol/l（2分）

活动性心内膜炎（3分）

术前危急状态（3分）；需要药物干预的不稳定心绞痛（3分），左室功能不全LVEF30-50％1分LVEF＜30％3分90天内的既往心梗史（2分）肺动脉收缩压>60mmHg（2分）急诊手术（2分），

CABG合并其他心脏手术（2分）胸主动脉手术（3分），

心梗后室间隔穿孔（4分）评估：低风险0-3分；中风险4-6分；高风险≥7分；总分40分绝对适应证由两位或两位以上心胸外科医师评估认定STS评分≥8分作为参考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality

美国胸科医师协会预测死亡风险评分相对适应证禁忌证左心室内血栓左心室流出道梗阻30天内心肌梗死左心室射血分数＜20%严重右心室功能不全主动脉根部解剖形态不适合TAVR经胸(超声TTE)、经食管超声心动图(TEE)

多排螺旋计算机断层显像(MSCT)动脉造影影像学评价〔心脏超声、CT和CMR〕瓣环尺寸和形状评估主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积瓣环到冠脉口的距离为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备主动脉测量和动脉硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价主动脉瓣反流程度评价脑血管栓塞评价MSCT已经作为实施TAVR患者常规的评价方法主动脉根部评价动脉粥样硬化负荷评价胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价主动脉、主动脉瓣相关数据瓣环尺寸测量瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症其他与TAVI相关的参数冠状窦最大内径及其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关系密切冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离预防冠脉口堵塞解剖适应症内径（mm）CoreValve（自膨胀式）Edwards-SAPIEN（双层管状）CRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主动脉≤40≤45NANA瓦氏窦宽度≥27≥31NANA瓦氏窦高度＞12＞1210-1210-12瓣环内径20-2324-2718-2122-25血管入口＞6＞9自膨胀式主动脉瓣膜〔国内多用〕一般解剖要求为:1、入路血管最窄内径≥6mm、无严重扭曲，输送鞘管能通过2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣膜要求3、瓣环平面与躯体横断面的角度(即瓣环夹角，目前尚未统一，主要根据医师经验进行选择)适宜4、冠状动脉开口高度＞10mm；主动脉瓣钙化程度适中;5、无严重的冠状动脉狭窄主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据硬件设施、人员及资质要求操作要点

〔经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例〕血管入路的建立导丝进入左心室装载瓣膜球囊扩张释放瓣膜退出输送系统及缝合血管血管入路的建立在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管入路血管需放置18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，将鞘管推进至腹主动脉以上导丝进入左心室常用指引导管为6FAmplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。直头超滑导丝及Amplatzer-L导管进入左心室后，将Amplatzer-L导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内。超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。装载瓣膜球囊扩张球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统(CDS)能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径16～20mm的球囊。球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压＜60mmHg为宜。当起搏后血压到达目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于15s，以免长时间低灌注造成严重的并发症。释放瓣膜释放瓣膜将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最正确高度后，开始缓慢释放瓣膜当瓣膜翻开约一半面积时，复查主动脉根部造影调整并确认瓣膜处于适宜高度后，快速释放瓣膜在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影退出CDS及缝合血管并发症的预防及处理传导阻滞瓣周漏脑卒中局部血管并发症冠状动脉阻塞及心肌梗死传导阻滞［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovascElectrophysiol，2021，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy．JACCCardiovascInterv，2021，8:837-846．传导阻滞(减少该并发症的发生［29-31］)［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovascElectrophysiol，2021，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy．JACCCardiovascInterv，2021，8:837-846．［31］NuisＲJ，VanMieghemNM，SchultzCJ，etal．TimingandpotentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringtheimplantationoftheMedtronicCoreValveSysteminpatientswithaorticstenosis．EurHeartJ，2021，32:2067-2074．瓣周漏DétaintD，LepageL，HimbertD，etal．Determinantsofsignificantparavalvularregurgitationaftertranscatheteraorticvalve:implantationimpactofdeviceandannulusdiscongruence．JACCCardiovascInterv，2021，2:821-827．主动脉瓣周返流Litzleretal.JThoracCardiovascSurg2021脑卒中33、EggebrechtH，SchmermundA，VoigtlnderT，etal．Ｒiskofstrokeaftertranscatheteraorticvalveimplantation(TAVI):ameta-analysisof10，037publishedpatients．EuroIntervention，2021，8:129-13834、SamimM，AgostoniP，HendrikseJ，etal．Embrellaembolicdeflectiondeviceforcerebralprotectionduringtranscatheteraorticvalvereplacement．JThoracCardiovascSurg2021149:799-805e1-2．局部血管并发症VanMieghemNM，TchetcheD，ChieffoA，etal．Incidence，predictors，andimplicationsofaccesssitecomplicationswithtransfemoraltranscatheteraorticvalveimplantation．AmJCardiol，2021，110:1361-1367．冠状动脉阻塞及心肌梗死ＲibeiroHB，WebbJG，MakkarＲＲ，etal．Predictivefactorsmanagement，andclinicaloutcomesofcoronaryobstructionfollowingtranscatheter